根據(jù)“拯救Sepsis運(yùn)動(dòng)”指南，膿毒性休克患者應(yīng)按如下方式進(jìn)行系統(tǒng)管理：

在確診的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，應(yīng)對(duì)所有疑似患者啟動(dòng)廣譜抗生素等經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，以幫助控制感染源。如果需要，去除受感染的組織可以減少傳播并控制膿毒癥的來源。

盡早開始管理對(duì)于生存至關(guān)重要。平均動(dòng)脈壓恢復(fù)到65mmHg以上，上腔靜脈飽和度恢復(fù)到 70% 是初始干預(yù)的目標(biāo)。可以通過使用晶體和膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇來實(shí)現(xiàn)。患者可能需要機(jī)械通氣并在液體難治性病例中使用腎上腺素等血管活性藥物 。多巴胺不推薦作為一線藥物，因?yàn)樗鼤?huì)通過對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA) 的抑制作用降低催乳素和生長激素，從而導(dǎo)致免疫功能障礙。

皮質(zhì)類固醇的給藥和加壓素適用于血管活性難治性病例或基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平未受刺激的患者。雖然并非所有病例都需要使用中心靜脈導(dǎo)管，但它可以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)混合靜脈氧 (MVO2) 和中心靜脈壓 (CVP) 。多巴胺、去甲腎上腺素和去氧腎上腺 素都可以安全地大劑量給藥。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 (EGDT) 是嚴(yán)重膿毒癥管理的標(biāo)準(zhǔn)做法;然 而，這種方法已被證明可以提高生存率 。血壓的穩(wěn)定也會(huì)影響生存。

應(yīng)在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素。然而，時(shí)間是有爭議的，因?yàn)樗形从勺C據(jù)基礎(chǔ)協(xié)議確定。用多種藥物方案覆蓋大多數(shù)病原體對(duì)于確保足夠的覆蓋范圍很重要。初始選擇應(yīng)基于影響抗生 素有效性的個(gè)體因素，如患者年齡、感染源、既往史、抗生素使用、合并癥、多重耐藥菌、感染性休克的嚴(yán)重程度和患者免疫力 。足夠的劑量也 很重要，因?yàn)樗幬锆熜Q于峰值血藥濃度和病原體的最低抑制濃度。因此，建議初始劑量較高 以維持藥物的治療血藥濃度 。

膿毒癥通常伴有肺功能障礙，也稱為急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 或急性肺損傷 (ALI) 。根 據(jù)先前的研究，膿毒癥相關(guān) ARDS 的預(yù)后比非膿毒癥相關(guān) ARDS 更差。膿毒癥誘發(fā)的 ARDS 患者的病死率高于具有其他 ARDS 危險(xiǎn)因素的患者 。ARDS 的基本病理生理學(xué)是由細(xì)胞間通 訊失調(diào)或組織死亡引起的微血管通透性增加。

大量研究表明，中性粒細(xì)胞是先天免疫中重要的終末效應(yīng)細(xì)胞，可顯著促進(jìn) ARDS 的組織損傷。已經(jīng)證明，中性粒細(xì)胞也會(huì)導(dǎo)致其他器官的功能障礙。中性粒細(xì)胞釋放的顆粒酶、活性氧代謝物、生物活性脂質(zhì)和細(xì)胞因子均可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞胞外陷阱的形成，其中大部分可直接或間接傷 害組織，增加微血管通透性并引起肺水腫 。除了腫瘤壞死因子 (TNF) 和 IL-1 外，一種 被稱為白細(xì)胞介素 8 的強(qiáng)大中性粒細(xì)胞趨化趨化因子也在 ARDS 的病因?qū)W中發(fā)揮重要作用，它們是感染性休克的重要促成因素。一些損傷相關(guān)分子模式 (DAMP) 現(xiàn)在被理解為作為介質(zhì)或細(xì)胞因子起作用。高遷移率族蛋白 1(HMGB-1)， 一種最初被歸類為核結(jié)合蛋白的分子，與膿毒癥和 膿毒癥相關(guān)的 ARDS 有關(guān)。線粒體 DAMP 可引起膿毒癥樣疾病和 ALI，這也可觸發(fā)多形核白 細(xì)胞 (PMN)。細(xì)胞凋亡和自噬也參與膿毒癥引起的與 ARDS 相關(guān)的組織損傷和中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的組織損傷。

在使用血管加壓藥或容量復(fù)蘇后，靜脈回流增加，患者出現(xiàn)心輸出量高和全身血管阻力低的高動(dòng)力狀態(tài)。然而，心肌功能降低通常與該反應(yīng)同時(shí)發(fā)生。IL-1和IL-6是促炎細(xì)胞因子，可降低心肌細(xì)胞的收縮力并導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮產(chǎn)生血管細(xì)胞粘附分子1(VCAM-1)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞遷移到心肌中。重要的是，一氧化氮 (NO) 促進(jìn)促炎細(xì)胞因子的釋放，減少心肌耗氧量，并下調(diào) β-腎上腺素能受體。因此，近三分之一的膿毒癥患者因運(yùn)動(dòng)功能減退和射血分?jǐn)?shù)降低而出現(xiàn)可逆 性左心室收縮功能障礙，對(duì)生存的影響未知。另一方面，二分之一的患者存在舒張功能障 礙，這與高 80% 的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。右心室功能不全的膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 60% 。

在這種漸進(jìn)的器官功能障礙中，另一個(gè)經(jīng)常靶向的器官是腎臟系統(tǒng)。超過一半的膿毒癥或膿毒性 休克患者會(huì)發(fā)生急性腎損傷 (AKI)。AKI定義為 48 小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高小于 0.3 mg/dl，尿量增加超過 0.5 ml/kg/h 超過 6 小時(shí)，或 7 小時(shí)內(nèi)較基線增加 50%天。與非膿 毒癥相關(guān)AKI相比，膿毒癥相關(guān) AKI 患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高出 62% 和 36% 。

然而，盡管膿毒癥相關(guān) AKI 的患病率很高，但其基本過程尚不完全清楚。范例是腎灌注不足導(dǎo)致 急性腎小管壞死。腎小管細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激 。此外，膿毒癥的管理也可能通過使用腎毒 性藥物和過度或非生理性液體復(fù)蘇來導(dǎo)致 AKI 。中心靜脈壓升高導(dǎo)致腎血管壓力升高，進(jìn)而 導(dǎo)致器官水腫、囊內(nèi)壓升高和腎小球?yàn)V過率降低。有證據(jù)表明，與使用乳酸林格鹽相比，使用生理鹽水與腎損傷和較差的生存率有關(guān)。

膿毒癥/感染性休克并發(fā)肝衰竭患者的死亡率非常高。膿毒癥相關(guān)的肝損傷是一種非常復(fù)雜且 知之甚少的病因。膿毒癥生存運(yùn)動(dòng)指南指出，膽紅素濃度升高 > 2 mg/dL 和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) > 1.5 的凝血問題的發(fā)作是膿毒癥期間肝功能障礙的指標(biāo)。膽紅素沒有資格作為反映 復(fù)雜肝功能的單一指標(biāo)，因?yàn)樗狈μ禺愋圆⑶覠o法區(qū)分急性肝衰竭和早期肝功能障礙。缺氧性肝炎、膿毒癥引起的膽汁淤積和蛋白質(zhì)合成中斷(如凝血病)是膿毒癥相關(guān)肝功能障礙的臨床癥狀。重癥監(jiān)護(hù)中使用的鎮(zhèn)痛劑

單位可能掩蓋解毒肝功能障礙的癥狀，這與血氨含量增加有關(guān)，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、意識(shí)喪失和肝性腦病。盡管膿毒癥休克是膿毒癥的并發(fā)癥，但它可導(dǎo)致嚴(yán)重且危及生命的并發(fā)癥，例如由 各種因素引起的全身血管內(nèi)凝血激活引起的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。這種凝血異常是感染 性休克患者的一種重要且常見的并發(fā)癥。此外，止血系統(tǒng)失調(diào)可導(dǎo)致 DIC、微血管血栓形成、低 灌注、主要器官功能障礙和死亡。此外，盡管使用了指南推薦的通用血栓預(yù)防措施，但感染性休 克患者的靜脈血栓栓塞 (VTE) 發(fā)生率很高。與沒有 VTE 的患者相比，伴有臨床顯著 VTE 的膿毒 癥患者在 ICU 的住院時(shí)間明顯更長。

由于其較高的病死率，感染性休克是膿毒癥最可怕的進(jìn)展。死亡率還取決于年齡、機(jī)體、治療和器官衰竭。較高的死亡率與 SIRS 相關(guān)。另一方面，膿毒癥影響出院后存活者的生活質(zhì)量。膿毒癥病例通常見于急診科，入住病房或 ICU、開始治療和通氣會(huì)極大地影響疾病的結(jié)局和 住院時(shí)間。因膿毒癥而在 ICU 長期護(hù)理中存活下來的患者通常面臨著漫長而艱難的康復(fù)之 路。一般來說，膿毒癥的再入院率高、住院時(shí)間長、出院后臨終關(guān)懷和生活質(zhì)量受損。據(jù)估計(jì)，40%的膿毒癥幸存者會(huì)在三個(gè)月內(nèi)再次入院，這會(huì)導(dǎo)致更高的費(fèi)用。

幸存者容易發(fā)生 AKI、心血管事件和復(fù)發(fā)。高齡需要在出院第一周內(nèi)進(jìn)行隨訪，這可以在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

感染性休克仍然是重癥患者死亡的重要原因。ARDS 也是嚴(yán)重膿毒癥最致命的并發(fā)癥，死亡率很高。多種模式的可用性有助于準(zhǔn)確診斷和管理膿毒癥和膿毒性休克患者。良好的結(jié)果依賴于早期 診斷和及時(shí)干預(yù)。另一方面，延遲將導(dǎo)致嚴(yán)重和長期的并發(fā)癥，包括死亡。為預(yù)防急性和長期并發(fā)癥，治療感染性休克患者通常采用多學(xué)科方法，由具有不同專業(yè)知識(shí)的臨床醫(yī)生、物理治療師、心理學(xué)家、外科醫(yī)生等組成，從而使大多數(shù)感染性休克幸存者在三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)功能。由于培 訓(xùn)的進(jìn)步、監(jiān)測(cè)和監(jiān)測(cè)的改進(jìn)以及及時(shí)啟動(dòng)治療以治療潛在的感染和支持衰竭的器官，死亡率和 發(fā)病率可以降低。應(yīng)根據(jù)最新數(shù)據(jù)不斷制定和更新更標(biāo)準(zhǔn)化的指南，以使用循證最佳實(shí)踐方法指 導(dǎo)膿毒癥和膿毒性休克管理。這將有助于降低死亡率和發(fā)病率，并減輕這一公共衛(wèi)生問題帶來的負(fù)擔(dān)。