芍藥甘草湯加減治療視疲勞干眼

文香閣 2023-01-15 發(fā)布于河北

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【明醫(yī)小傳】

繆晚虹（1958—），女，主任醫(yī)師，副教授，博士研究生導(dǎo)師。從事眼科中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余年，搭建了中西并舉的上海中醫(yī)藥大學(xué)系統(tǒng)的眼科?？破脚_。精中通西，擁有精湛的白內(nèi)障、玻璃體手術(shù)技術(shù)，同時致力于中醫(yī)眼科的傳承與發(fā)展。擅長中醫(yī)外治法的應(yīng)用及中醫(yī)藥在眼科功能性疾病領(lǐng)域的應(yīng)用（視疲勞、干眼）。主持相關(guān)國家級、省部級課題4項，主編“十二五”創(chuàng)新教材《實用中醫(yī)眼科學(xué)》，副主編“十三五”全國高等院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》，主編、參編學(xué)術(shù)著作2部，發(fā)表論文60余篇。

【絕技揭秘】

一、　技術(shù)淵源

視疲勞相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“肝勞”。這個詞第一次出現(xiàn)在唐代孫思邈所著《備急千金要方·卷六·上七竅病上》“其讀書博弈等過度患目者，名曰肝勞”。明代醫(yī)家李梴的《醫(yī)學(xué)入門·雜病分類·眼》也曾指出“讀書針刺過度而（目）痛者，名曰肝勞”。目竅于肝，生于腎，用于心，其病機主要與肝、腎、心有關(guān)?！秾徱暚幒?nèi)外二障論》曰：“（眼）如屋之有天窗也，皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅，上通于目，而為光明?！薄胺沧x書作字，與夫婦女描刺，匠做雕鑒，凡此皆以目不轉(zhuǎn)睛而視，又必留心內(nèi)營。心主火，內(nèi)營不熄則心火動，心火一動，則眼珠隱隱作痛，諸疾之所由起也?！庇纱丝偨Y(jié)此病的基本病機為：一是久視勞心傷神，耗氣傷血，目中經(jīng)絡(luò)澀滯，無以濡養(yǎng)發(fā)為本病。二是勞瞻竭視，筋脈張而不弛，肝腎精血虧耗，筋脈失養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司發(fā)為本病。

因此，肝勞發(fā)病主要為筋脈失濡，眼肌拘攣緊張，調(diào)節(jié)使司，這與西醫(yī)學(xué)的眼睫狀肌痙攣而致調(diào)節(jié)痙攣不謀而合。

針對治療，《備急千金要方·卷六·上七竅病上》曰：“若欲治之，非三年閉目不視，不可得瘥?！薄夺t(yī)學(xué)入門·雜病分類·眼》謂：“但需閉目調(diào)養(yǎng)?！闭f明古代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)家一樣除建議患者休息以外，尚無其他理想的治療藥物和方法。芍藥甘草湯治療視疲勞或合并干眼者，是經(jīng)典方在眼科的拓展應(yīng)用，是在多年臨床實踐中而得，并經(jīng)過了反復(fù)的實驗研究驗證。

二、　適應(yīng)病證

久視而雙眼疼痛、干澀的白澀癥、眉棱骨痛者。尤其適用于長期注視視頻終端工作，精神壓力大，而出現(xiàn)雙眼干澀，酸脹，頭暈健忘，肋間時有脹痛不舒，或伴有胃脘不適等癥狀者。

三、　操作方法

每日口服芍藥20g，甘草9g。每日1劑。如睡眠不佳，則加入五味子6g；如脅肋脹痛明顯，加入柴胡6g。

四、　理論闡述

芍藥甘草湯是張仲景《傷寒雜病論》解痙止痛、舒攣緩急的代表方。方中之芍藥味道酸苦，性味微寒，歸屬于肝、脾二經(jīng)，有養(yǎng)血、柔筋、和營、緩急、止痛、斂陰、平肝、柔肝的功效；甘草的性味比較平和，味道偏于甘甜，歸屬于脾、胃、心、肺四經(jīng)，有補脾、益氣、疏攣、緩急、止痛的功效。兩藥配伍可緩解眼調(diào)節(jié)肌的痙攣。針對傳統(tǒng)中醫(yī)病證“肝勞”之病機——肝血虧耗，筋脈失濡，拘攣收緊，調(diào)節(jié)紊亂，應(yīng)用芍藥甘草湯可使肝血充盈，上濡養(yǎng)目，目澀不再，可極大地緩解干眼的癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯具有明顯的解痙作用，可以使內(nèi)臟平滑肌松弛，芍藥苷和甘草酸合在一起，可以起到協(xié)同增效的效果。研究表明，運用芍藥甘草湯治療眼調(diào)節(jié)痙攣患者的部分作用機制，可能是通過抑制睫狀肌組織中IP3受體的表達(dá)，影響CICR內(nèi)鈣釋放通路的活化從而下調(diào)睫狀肌組織內(nèi)Ca2+的表達(dá)來實現(xiàn)的。

五、　注意事項

少量患者口服后出現(xiàn)大便溏薄，次數(shù)增多，則需要將芍藥用量減為10g。

六、　典型醫(yī)案

患者：李某，女，39歲。

主訴：右眼視力下降3周。

病史摘要：于2017年12月5日首診我院眼科門診。患者自訴近期視物模糊，無明顯眼痛。眼科查體：視力右眼0.2，矯正0.8（復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳前-1.50DS/-1.25DC×40°，散瞳后-0.25DS/-1.25DC×40°），左眼1.0，矯正1.0（+0.50DS），眼壓正常范圍。雙眼前節(jié)無明顯異常，玻璃體透明，視網(wǎng)膜平伏。OCT檢查示黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常。既往無近視病史。

初步診斷：①視疲勞；②屈光不正。

治療：無特殊用藥，建議其注意用眼。

二診：2017年12月13日，患者二診于“上海市第一人民醫(yī)院”。主訴“右眼視物模糊近1個月”。眼科查體：視力右眼0.5，左眼1.0，眼壓正常范圍。診斷：①右眼視疲勞；②雙眼屈光不正。

治療：信流丁眼藥水，每日2次。

三診：2018年8月22日，患者三診于我院眼科門診。主訴“右眼視力下降8個月余”。眼科查體：視力右眼0.6，矯正1.0（+1.25DS/-1.25DC×30°），左眼1.0，矯正1.0（+0.75DS），眼壓正常范圍。診斷同前。

治療：信流丁眼藥水，每日2次。

四診：2018年10月9日，患者四診于我院眼科，主訴同前。眼科查體：視力右眼0.6，矯正1.0（+1.25DS/-1.25DC×30°），左眼1.0，矯正1.0（+0.75DS），眼壓正常范圍。診斷同前。

治療：①復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳驗光：右眼：散瞳前+1.50DS/-0.75DC×125°，散瞳后+1.00DS/-0.75DC×125°；②視近附加+1.00DS。

五診：2018年10月31日，患者五診于上海其他醫(yī)院，具體不詳，診斷：右眼調(diào)節(jié)痙攣。

治療：信流丁眼藥水，每日2次。

六診：2018年12月14日，患者自覺癥狀改善不明顯，六診于我院?；颊呗阊垡暳Γ已?/span>0.5，左眼1.0。眼球生物學(xué)參數(shù)——眼軸：右眼21.94mm，左眼21.95mm；角膜曲率：右眼K1為42.40×171°，K2為43.95×81°，左眼K1為42.24×178°，K2為43.60×88°。視功能檢查（右眼+1.00DS/-0.75DC×125°→1.0，左眼+0.75DS→1.0）?；颊咭暪δ軝z查數(shù)據(jù)均在正常范圍值內(nèi)，右眼為主視眼，右眼調(diào)節(jié)幅度大于左眼，考慮右眼視力下降的原因為調(diào)節(jié)痙攣引起的功能性視力下降。

治療：①信流丁眼藥水，每日2次；②視近附加+1.00DS；③加味芍藥甘草湯，藥用芍藥20g，炙甘草20g，柴胡10g。14劑。每劑煎400mL，每次服200mL，每日2次。

七診：2018年12月18日，患者七診于我院眼科門診，眼科查體：視力右眼0.4，矯正0.6（+1.50DS/-1.00DC×150°），左眼1.0，矯正1.0（+0.75DS），眼壓正常范圍。

處理：同六診。

八診：2019年6月25日，患者八診于我院眼科門診，目前治療雙眼視近附加+1.00DS。眼科查體：裸眼視力：右眼1.0，左眼1.0，眼壓正常范圍。

處理：堅持視近雙眼佩戴+1.00DS附加鏡。

效果：隨訪病情穩(wěn)定。

按：本病例為典型的功能性視力下降，與睫狀肌調(diào)節(jié)痙攣關(guān)系密切。調(diào)節(jié)痙攣（accommodation　spasm，AS）、調(diào)節(jié)過度、假性近視或睫狀肌痙攣通常是一種自我限制的狀態(tài)，指在沒有屈光刺激的情況下，無意識地傾向于維持調(diào)節(jié)。由長時間的近距離工作和壓力引發(fā)，可進(jìn)入慢性狀態(tài)，最常見的癥狀包括遠(yuǎn)視力模糊，視力波動以及眼眶區(qū)域和頭部疼痛。

功能性視力下降，古代醫(yī)書未見著述，唐代孫思邈之《備急千金要方》載：“讀書、博弈過度而傷目者，謂肝勞。”這與本病有共同的病因即過度用眼?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科認(rèn)為本病的病因病機為“勞瞻竭視，筋經(jīng)張而不弛，肝腎精血虧耗，精血不足，筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司，發(fā)為本病”。本病例勞瞻竭視導(dǎo)致筋脈攣滯，筋經(jīng)張而不弛，舌脈無異常，辨證為肝郁血虛，經(jīng)絡(luò)攣滯證，治宜疏肝解郁，柔肝解痙。

方用加味芍藥甘草湯（柴胡10g，芍藥20g，甘草20g）。方中芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒雜病論》，其中芍藥、甘草柔肝解痙為君，配伍柴胡疏肝解郁，合方滋養(yǎng)肝體而助肝用，體用并調(diào)。病機中的關(guān)鍵發(fā)病環(huán)節(jié)為“筋經(jīng)張而不弛”，繆氏認(rèn)為可能和久視導(dǎo)致的睫狀肌痙攣相對應(yīng)，同時現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明芍藥甘草湯對全身不同部位的平滑肌、橫紋肌的痙攣、松弛抑或蠕動節(jié)律紊亂都有調(diào)節(jié)作用，因此將此方應(yīng)用于調(diào)節(jié)痙攣引起的功能性眼病，收效滿意。

【臨床體悟】

領(lǐng)悟經(jīng)典，活學(xué)活用。

隨著生活方式的改變，人們越來越離不開電腦終端等電子設(shè)備，隨之而來的是視疲勞及眼干燥癥的高發(fā)態(tài)勢。西醫(yī)學(xué)治療手段有限，患者常尋求中醫(yī)的幫助。繆氏研習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯治療腸道痙攣的效果很好。繼而思考我們眼內(nèi)調(diào)焦的睫狀肌與腸道肌肉同屬平滑肌，是否也可應(yīng)用這一方藥來緩解眼內(nèi)肌肉因為長期超負(fù)荷工作而造成的痙攣呢？于是，繆氏大膽使用，小心求證。果不其然，得到了很好的臨床反饋。于是，繆氏帶領(lǐng)學(xué)生們從分子水平實驗、腦部功能核磁等各個方面去探尋其治療機制，也取得了較為理想的結(jié)果。本藥方組方精簡，具有簡、驗、廉的優(yōu)點，臨床適用范圍廣，受眾多，值得大力推廣。

【參考文獻(xiàn)】

［1］李海燕.芍藥甘草湯證的研究及應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（9）：　10.

［2］李菲菲.芍藥甘草湯治療眼調(diào)節(jié)痙攣的臨床研究及其作用機制研究[D].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

［3］呂小利，繆晚虹.加味芍藥甘草湯加減治療單眼功能性視力下降1例［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2021，（2）：137138.