1.1 踝關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性的含義

隨著對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，Lauge?Hansen分型與Weber分型雖部分重疊，但并不涉及所有骨折類(lèi)型。Michelson最初將穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折定義為踝關(guān)節(jié)受到損傷后，距骨在負(fù)重狀態(tài)下可以在正常范圍活動(dòng)；將不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折定義為由損傷引起踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶等約束結(jié)構(gòu)的破壞，從而導(dǎo)致距骨活動(dòng)范圍異常。隨后Michelson等提出一套基于生物力學(xué)的踝關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性判斷標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)骨性和韌帶結(jié)構(gòu)破壞作為判斷踝關(guān)節(jié)骨折不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)。具體包括：（1）任何骨折脫位；（2）雙踝、三踝骨折；（3）有距骨移位，伴有內(nèi)側(cè)間隙增大。排除以上標(biāo)準(zhǔn)視為穩(wěn)定性骨折。多項(xiàng)研究表明，即使很小的距骨移位也會(huì)顯著減少關(guān)節(jié)接觸面積，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變，故相對(duì)于脛骨的距骨外側(cè)移位是不穩(wěn)定骨折的最可靠判據(jù)。Alluri和Tan指出，不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折是雙踝骨折、三踝骨折、踝關(guān)節(jié)骨折脫位、伴三角韌帶損傷的WeberB型骨折及WeberC型骨折，而穩(wěn)定性骨折指單純WeberA型外踝骨折、踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示移位<2mm的非粉碎性單純外踝骨折（不伴有三角韌帶損傷的WeberB型）。研究表明，按照踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行骨折分類(lèi)來(lái)判斷是否需要手術(shù)干預(yù)能更有效指導(dǎo)后續(xù)治療。Viberg等認(rèn)為，雖然踝關(guān)節(jié)骨折的穩(wěn)定性分型與Lauge?Hansen分型及Weber分型具有很大程度一致性，但基于穩(wěn)定性評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨折的可重復(fù)性高于后兩種分型。無(wú)論選用何種分型，關(guān)鍵是識(shí)別骨折與韌帶、骨間膜等軟組織損傷，明確骨折的穩(wěn)定性。

1.2 踝關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性的解剖結(jié)構(gòu)

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)在冠狀位上猶如一圓環(huán)，構(gòu)成環(huán)的骨和韌帶結(jié)構(gòu)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。踝環(huán)超過(guò)兩處斷裂者，不穩(wěn)定可能性最大。實(shí)際上，踝關(guān)節(jié)在橫斷面上也可視作環(huán)形結(jié)構(gòu)。1932年Henderson提出“三踝骨折”這一概念，主要涉及橫斷面上的內(nèi)踝、外踝、后踝，以及三角韌帶、外側(cè)副韌帶、下脛腓后韌帶，但脛骨前結(jié)節(jié)和下脛腓前韌帶在骨性結(jié)構(gòu)中的重要性未被提及。最近Rammelt等提出“四踝骨折”概念，即三踝骨折伴脛骨前緣骨折，同時(shí)將脛骨前結(jié)節(jié)描述為第四踝/前踝。下脛腓聯(lián)合、內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不可或缺。脛骨、腓骨間的穩(wěn)定由下脛腓前、后韌帶及骨間膜維持，下脛腓前韌帶可限制踝關(guān)節(jié)24%外旋，下脛腓后韌帶可限制內(nèi)旋。脛骨遠(yuǎn)端腓切跡后側(cè)面對(duì)維持腓骨的正常運(yùn)動(dòng)十分重要，并且通過(guò)手術(shù)固定該部位可以穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合。外側(cè)副韌帶復(fù)合體主要限制距骨前移、內(nèi)旋、內(nèi)翻，穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，其中距腓前韌帶在抗內(nèi)旋方面至關(guān)重要。內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體又稱(chēng)三角韌帶，能夠限制距骨外翻，是最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，因此是維持穩(wěn)定的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。即使踝關(guān)節(jié)一致性完好，三角韌帶淺層損傷所致的過(guò)度活動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)縱弓扁平。全面評(píng)估骨折與周?chē)g帶損傷情況有助于進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。

1.3 踝關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性的影像學(xué)評(píng)估

影像學(xué)是評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性的重要依據(jù)。負(fù)重位X線片作為腓骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性的最佳評(píng)估方法，可動(dòng)態(tài)評(píng)估骨折穩(wěn)定性，但患者因無(wú)法耐受負(fù)重易導(dǎo)致攝片不標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者建議，踝關(guān)節(jié)骨折患者在可耐受前提下于1周內(nèi)完善踝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片，以明確穩(wěn)定性并指導(dǎo)后續(xù)治療方案的制訂。在孤立性旋后外旋型（SER）或WeberB型骨折中需進(jìn)一步測(cè)量?jī)?nèi)踝間隙（MCS），其中MCS>4mm被認(rèn)為是異常表現(xiàn)，考慮三角韌帶損傷引起距骨外側(cè)移位。但有學(xué)者認(rèn)為這項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確與否存在爭(zhēng)議。CT平掃+三維重建是評(píng)估復(fù)雜性踝關(guān)節(jié)骨折，尤其涉及后踝骨折的必需檢查。研究表明，術(shù)前橫斷面CT診斷累及后踝骨折的準(zhǔn)確率高于標(biāo)準(zhǔn)X線片檢查。此外，術(shù)后CT檢查可評(píng)估腓骨遠(yuǎn)端復(fù)位至脛骨腓切跡的準(zhǔn)確性。負(fù)重CT能夠區(qū)分潛在的穩(wěn)定或不穩(wěn)定SER骨折，以提供手術(shù)指導(dǎo)，但同樣存在患者無(wú)法耐受情況。超聲可用于評(píng)估孤立性外踝骨折的不穩(wěn)定性，尤其對(duì)深三角韌帶撕裂的敏感性為94.74%。MRI是診斷韌帶損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)三角韌帶深部完整性的評(píng)估可以有效區(qū)分骨折類(lèi)型是否穩(wěn)定。

穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折主要包括單純WeberA型外踝骨折、踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示移位<2mm的非粉碎性單純外踝骨折（不伴有三角韌帶損傷的WeberB型）。穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折的治療原則為非手術(shù)治療、功能位固定及早期康復(fù)鍛煉。根據(jù)患者病情可采用石膏固定或功能性支具固定3周?；贾苿?dòng)、抬高、冷敷，鼓勵(lì)足趾、小腿肌肉等活動(dòng)有助于減輕腫脹，更符合早期康復(fù)的理念。3周后在可耐受前提下佩戴行走靴早期負(fù)重。強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)、康復(fù)鍛煉，必要時(shí)接受康復(fù)科理療，避免關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等并發(fā)癥發(fā)生。注意可經(jīng)非手術(shù)治療滿意復(fù)位的骨折，盡量避免不必要的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。Karkkola等的研究表明，基于穩(wěn)定性分型的穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折實(shí)施非手術(shù)治療的效果更好，在長(zhǎng)期隨訪中96%患者反映踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后良好，且不需要手術(shù)干預(yù)。因此，穩(wěn)定性骨折可以安全地進(jìn)行非手術(shù)治療。

不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折是由損傷引起踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶等約束結(jié)構(gòu)的破壞，從而導(dǎo)致距骨活動(dòng)范圍異常。主要指雙踝骨折、三踝骨折、踝關(guān)節(jié)骨折脫位、伴三角韌帶損傷的WeberB型骨折及WeberC型骨折。距骨移位>1~2mm的不穩(wěn)定骨折及非手術(shù)治療失敗的穩(wěn)定性骨折均需要行手術(shù)復(fù)位。手術(shù)治療的目的是糾正距骨移位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系。急診處理應(yīng)盡快閉合復(fù)位、石膏固定，無(wú)法復(fù)位或移位的骨塊對(duì)軟組織產(chǎn)生壓迫者可行急診手術(shù)復(fù)位、外固定架臨時(shí)固定，盡快消腫以便Ⅱ期手術(shù)。

3.1 不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是踝關(guān)節(jié)骨折的主流治療方法。由于解剖和損傷機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，建議勿將踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療誤認(rèn)為是住院醫(yī)師水平的手術(shù)。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)伴隨加速康復(fù)外科（ERAS）治療模式在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，踝關(guān)節(jié)骨折的診治逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡亩喹h(huán)節(jié)多模式優(yōu)化策略，可以在圍術(shù)期實(shí)現(xiàn)患者多環(huán)節(jié)診治過(guò)程的優(yōu)化。另外，外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展離不開(kāi)手術(shù)器械和內(nèi)置物材料的改進(jìn)。目前，內(nèi)固定材料需要兼顧微型化、解剖化、微創(chuàng)化，順應(yīng)微創(chuàng)要求。例如，伴骨質(zhì)疏松患者使用鎖定鋼板可改善生物力學(xué)穩(wěn)定性。新一代的生物可吸收螺釘，例如鎂螺釘、鎂合金螺釘及聚丙交酯螺釘、聚L?丙交酯螺釘?shù)染蓽p少二次手術(shù)，同時(shí)具備一定的生物強(qiáng)度，可能是將來(lái)內(nèi)固定的選擇。因此，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，選擇標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提供可靠?jī)?nèi)固定。

關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用：關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位與微創(chuàng)手術(shù)治療（ARMIS）或許是另一可供選擇的手術(shù)方式。關(guān)節(jié)鏡能夠有效識(shí)別和治療踝關(guān)節(jié)骨折相關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)病變，是一項(xiàng)有價(jià)值、有前途的發(fā)展中技術(shù)，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)。具體來(lái)說(shuō)，該技術(shù)能較好地評(píng)估距骨骨軟骨損傷、韌帶損傷、下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理、韌帶修復(fù)等操作。具備該技術(shù)條件者可行全鏡下復(fù)位經(jīng)皮螺釘/鋼板內(nèi)固定。ARMIS還能減少術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥和再手術(shù)發(fā)生率。然而，ARMIS技術(shù)由于操作空間狹窄、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、輻射劑量高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等原因未充分普及。另外，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位很少被描述為內(nèi)踝骨折的常規(guī)復(fù)位方式。目前，需要更多隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)鏡在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折中的有效性。綜上所述，ARMIS技術(shù)不僅能推動(dòng)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化，還能獲得更滿意的療效，但適合兼具踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療和踝關(guān)節(jié)鏡治療經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師。

經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)：腓骨微創(chuàng)手術(shù)治療主要是指骨折經(jīng)皮復(fù)位，采用加壓螺釘或解剖型鋼板內(nèi)固定。目前，已開(kāi)發(fā)出多種腓骨經(jīng)皮螺釘裝置，包括可變遠(yuǎn)端鎖定螺釘及下脛腓聯(lián)合固定螺釘。但腓骨經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定的局限性在于周?chē)浗M織刺激、二次手術(shù)去除、腓骨短縮及難以控制骨折旋轉(zhuǎn)。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPO）也是治療腓骨遠(yuǎn)端骨折移位的替代方法。MIPO不僅提供相對(duì)穩(wěn)定性，還具有高愈合率和低并發(fā)癥發(fā)生率。Saxena和Yun的研究顯示，骨膜外鋼板愈合率和內(nèi)固定去除率與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定無(wú)明顯差異。另外，腓骨髓內(nèi)釘技術(shù)（IMN）不僅用于外踝解剖復(fù)位，還可在下脛腓增寬時(shí)通過(guò)髓內(nèi)釘釘孔置入2枚以上下脛腓螺釘維持穩(wěn)定。近年來(lái)，IMN已被證實(shí)發(fā)生并發(fā)癥的概率比傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定更低。IMN的適應(yīng)證主要包括所有移位且累及外踝的骨折、不穩(wěn)定的內(nèi)踝骨折及骨折脫位，以及周?chē)浗M織嚴(yán)重受損。目前尚未得出經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定、MIPO和IMN何種是最佳技術(shù)的結(jié)論。

目前內(nèi)踝經(jīng)皮無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定已廣泛用于臨床，顯著降低了隱神經(jīng)、大隱靜脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。后外側(cè)入路經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定對(duì)一些無(wú)須切開(kāi)復(fù)位或有禁忌證的后踝骨折患者來(lái)說(shuō)更為適合。Wordie等采用經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合IMN治療不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者，平均隨訪3.7年后并無(wú)螺釘相關(guān)軟組織并發(fā)癥發(fā)生。Saini等設(shè)計(jì)了關(guān)節(jié)小切口輔助下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方法。Hancock等近期報(bào)告雙脛骨經(jīng)皮空心螺釘固定治療老年不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折的成功案例，提供了更為新穎的微創(chuàng)固定方式。另外，前外側(cè)入路MIPO是治療脛腓骨遠(yuǎn)端同水平骨折的有效方法，且并發(fā)癥發(fā)生率低?？偟膩?lái)說(shuō)，與時(shí)俱進(jìn)的經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)可以在圍術(shù)期實(shí)現(xiàn)患者診治過(guò)程的優(yōu)化。

3.2 不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶損傷的治療

合并外側(cè)副韌帶損傷：踝關(guān)節(jié)骨折合并外側(cè)韌帶損傷分度中，Ⅰ度、Ⅱ度韌帶損傷采取非手術(shù)治療效果良好。外踝撕脫骨折與合并Ⅲ度韌帶損傷者因穩(wěn)定性差，需行外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)。僅固定骨折而不修復(fù)外側(cè)韌帶患者的術(shù)后穩(wěn)定性及預(yù)后如何，目前缺乏此方面的臨床研究。距腓前韌帶（ATFL）足印顯露與關(guān)節(jié)鏡入路具備一定程度的相關(guān)性。Brostr?m?Gould技術(shù)是外側(cè)副韌帶修復(fù)的傳統(tǒng)方式，尤其合并下脛腓聯(lián)合或三角韌帶損傷、嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。鏡下改良Brostr?m技術(shù)在避免額外開(kāi)放切口的同時(shí)可獲得較為可靠的臨床結(jié)果。另外，全關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶線錨釘進(jìn)行外側(cè)韌帶修復(fù)因直觀觀察ATFL損傷情況，兼顧切口小、軟組織損傷輕微、美觀等優(yōu)勢(shì)，以及與Brostr?m?Gould技術(shù)相當(dāng)?shù)纳锪W(xué)強(qiáng)度，最終可獲得滿意結(jié)果。但手術(shù)醫(yī)師需熟悉踝關(guān)節(jié)鏡下解剖，具備踝關(guān)節(jié)鏡相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。綜上所述，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合ATFL修復(fù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的可行方法。

合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：近二十年來(lái)，內(nèi)側(cè)柱在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的關(guān)鍵作用愈發(fā)受到關(guān)注，尤其是三角韌帶。骨折合并三角韌帶損傷常發(fā)生于SER、旋前外旋型（PER）、旋前外展型（PA）損傷或距骨移位的WeberB、C型骨折中，并直接影響穩(wěn)定性。三角韌帶是否需要修補(bǔ)意見(jiàn)尚未達(dá)成統(tǒng)一。Lee等提出假如內(nèi)踝固定、腓骨解剖復(fù)位，附著的三角韌帶則會(huì)恢復(fù)一定程度的穩(wěn)定性，似乎沒(méi)有必要進(jìn)行韌帶修補(bǔ)。但有國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)三角韌帶斷裂而內(nèi)踝完好無(wú)損時(shí)會(huì)發(fā)生“雙踝等效骨折”，并指出在堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上修復(fù)三角韌帶有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖，獲得較好的短期療效。不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折中三角韌帶的修復(fù)，對(duì)后續(xù)預(yù)防踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、慢性不穩(wěn)定和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎十分重要。三角韌帶急性損傷嵌頓時(shí)，建議Ⅰ期行內(nèi)側(cè)間隙探查清理三角韌帶修補(bǔ)術(shù)。目前，鉆孔修補(bǔ)和縫合錨釘修補(bǔ)均可取得良好效果，尤其是高度不穩(wěn)定骨折。合并有下脛腓聯(lián)合損傷者行三角韌帶修補(bǔ)可維持內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，獲得更好的內(nèi)側(cè)間隙，減少踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率。維持三角韌帶完整性，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的穩(wěn)定性可起到?jīng)Q定性作用。

合并下脛腓聯(lián)合損傷：踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者發(fā)生距骨穹窿損傷的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。對(duì)于腓骨高位骨折、下脛腓聯(lián)合完全損傷的評(píng)估，及后踝骨折和（或）下脛腓后韌帶損傷時(shí)的復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)大于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。螺釘固定一直以來(lái)是治療聯(lián)合損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，越來(lái)越多的外科醫(yī)師選擇將螺釘留在患者體內(nèi)。鎖扣帶袢鋼板彈性固定是另一安全可行的修復(fù)方法，優(yōu)勢(shì)在于可以早期負(fù)重，張力和穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)，后期無(wú)須二次手術(shù)取出，同時(shí)允許下脛腓聯(lián)合一定程度活動(dòng)。雙袢鋼板可經(jīng)不同角度固定，穩(wěn)定性更好，但價(jià)格也更昂貴。Lehtola等在長(zhǎng)達(dá)6~8年的隨訪中證實(shí)，螺釘固定與彈性固定兩種方式均能很好維持下脛腓聯(lián)合復(fù)位。螺釘固定結(jié)合彈性固定的混合固定技術(shù)也是提供長(zhǎng)期穩(wěn)定性的一種方法。Xian等對(duì)合并下脛腓聯(lián)合損傷的不穩(wěn)定外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者采用新型彈性聯(lián)合鉤板（ESHP）固定下脛腓，也獲得良好的臨床結(jié)果。另外，后踝骨折碎片可能影響下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，手術(shù)復(fù)位固定后踝遠(yuǎn)比下脛腓聯(lián)合固定更為重要。根據(jù)具體損傷選擇個(gè)性化的下脛腓固定方式，可通過(guò)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定進(jìn)而增加踝關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性。

3.3 特殊類(lèi)型不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折的治療

特殊類(lèi)型的不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折主要包括Maisonneuve骨折、Bosworth骨折、Logsplitter骨折和Tillaux?Chaput骨折等。（1）Maisonneuve骨折由于常合并下脛腓聯(lián)合及內(nèi)踝損傷，是一種不穩(wěn)定骨折。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)先行修復(fù)，距骨、腓骨也隨之復(fù)位，最后可選擇螺釘固定或彈性固定下脛腓聯(lián)合。（2）osworth骨折特征是腓骨骨折近端絞鎖于脛骨后外側(cè)，常合并后踝、內(nèi)踝骨折及下脛腓聯(lián)合、三角韌帶損傷，屬于不穩(wěn)定骨折，經(jīng)早期積極手術(shù)復(fù)位后的結(jié)果仍令人滿意。（3）Logsplitter骨折特征是距骨向上嵌入導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合損傷，也屬于不穩(wěn)定范疇，可Ⅰ期行清創(chuàng)、支架外固定，單純腓骨骨折者先處理外踝骨折，伴有“天花板骨折”者先修復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。（4）Tillaux?Chaput骨折下脛腓前韌帶脛骨附麗部撕脫骨折在最新概念中被描述為“四踝骨折”中的前踝骨折。Tillaux?Chaput骨折往往在踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片中不易發(fā)現(xiàn)，通過(guò)三維CT可明確骨折全況。正確診斷、及時(shí)治療是早期復(fù)位、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

根據(jù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行的骨折分類(lèi)在預(yù)測(cè)手術(shù)、指導(dǎo)后續(xù)治療方面更為有效，影像學(xué)檢查是評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性的重要依據(jù)。不穩(wěn)定骨折大部分需要直視下或關(guān)節(jié)鏡下行復(fù)位內(nèi)固定，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)由于結(jié)果滿意、順應(yīng)ERAS潮流也在臨床受到青睞。無(wú)論穩(wěn)定與否，一旦骨折與周?chē)g帶損傷處理不當(dāng)，后期會(huì)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合增寬、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。因此，根據(jù)患者的損傷特點(diǎn)及影像學(xué)資料早期確定踝關(guān)節(jié)骨折的穩(wěn)定性，全面充分評(píng)估損傷的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折采取早期手術(shù)進(jìn)行復(fù)位，個(gè)體化選擇開(kāi)放手術(shù)方式或關(guān)節(jié)鏡、經(jīng)皮內(nèi)固定等微創(chuàng)手術(shù)方式，最后結(jié)合新型材料與技術(shù)實(shí)現(xiàn)周?chē)鷵p傷韌帶的精準(zhǔn)修復(fù)，以提供微創(chuàng)、精準(zhǔn)、個(gè)性化治療，仍將是骨科專(zhuān)業(yè)未來(lái)的臨床思維與診療模式，以及相關(guān)研究中的重點(diǎn)方向。

參考文獻(xiàn)：略