職工醫(yī)療保險政策問答

什么是職工基本醫(yī)療保險、基金如何籌集？

職工基本醫(yī)療保險是適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

職工基本醫(yī)療保險基金籌集由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費以本單位上年度全部職工工資總額為基數(shù)，按7%的比例繳納；職工個人繳費以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2%的比例繳納。其中個人工資低于全省上年度在崗職工平均工資60%的，以全省上年度在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)；超過300%的部分不計入繳費工資基數(shù)。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由個人按照9%的比例繳納，繳費基數(shù)最低不得低于全省上年度在崗職工平均工資的60%，最高不得超過300%。

什么是基本醫(yī)療保險個人賬戶?

基本醫(yī)療保險個人賬戶是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為每一個參保人員建立的醫(yī)療保險賬戶，用于記錄、儲存?zhèn)€人繳納的基本醫(yī)療保險費和從單位繳費中劃入的基本醫(yī)療保險費。個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶是如何建立的？

凡按9％繳納基本醫(yī)療保險費的參保職工，建立個人賬戶。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。2023年1月起，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分進行調(diào)減，40歲以下（含）按本人參保繳費基數(shù)的0.25%計入；40歲以上按本人參保繳費基數(shù)的0.7%計入；退休人員個人賬戶計入政策保持不變，按本人上年度養(yǎng)老金總額的4.5％劃入。2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)以統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平為基數(shù)，70周歲以下退休人員按2%、70周歲及以上按2.5%定額劃入。

參保的靈活就業(yè)人員，2023年1月起，40歲以下（含）按本人參保繳費基數(shù)的2.25%計入；40歲以上按本人參保繳費基數(shù)的2.7%計入；退休人員個人賬戶計入政策保持不變，按本人上年度養(yǎng)老金總額的4.5％劃入。2024年1月起，靈活就業(yè)人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，符合享受退休人員基本醫(yī)保待遇的靈活就業(yè)人員計入標(biāo)準(zhǔn)與單位退休人員一致。

職工基本醫(yī)療保險的住院報銷起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報銷比例是怎樣規(guī)定的？

自2021年7月1日起，我市一、二、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元和650元。年度內(nèi)第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次住院的基礎(chǔ)上降低50％，第三次及以上住院的，不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。職工基本醫(yī)療保險的最高支付限額為15萬元。在一、二、三級醫(yī)院的報銷比例分別如下：

什么是職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌？待遇是怎樣規(guī)定的？

職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，是指參保人因治療常見病、多發(fā)病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍的門診(含急診）醫(yī)藥費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的制度。

2023年，一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、300元、400元，參保人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實行累計補差計算?；鹬Ц侗壤謩e為70%、60%、60%，退休人員普通門診基金支付比例較在職人員提高5個百分點，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額3500元。參保職工與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約開展個性化健康管理服務(wù)的，按照60歲以下參保人員10元/年、60歲及以上老年人50元/年標(biāo)準(zhǔn)由普通門診統(tǒng)籌基金支付，支付金額計入個人年度最高支付限額。參保職工普通門診待遇執(zhí)行基本醫(yī)療保險待遇免責(zé)期和待遇享受期。

普通門診統(tǒng)籌待遇僅限參保職工本人使用，家庭成員之間不得通用。一個醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額僅限當(dāng)年使用，當(dāng)年度未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

什么是大額醫(yī)療補助？職工大額醫(yī)療補助金如何籌集？大額醫(yī)療補助的最高支付限額是多少？

大額醫(yī)療補助是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為解決大病患者的高額醫(yī)療費用而建立的大額醫(yī)療補助制度?；鸹I集由參保單位和個人共同承擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)視基金結(jié)余情況適時調(diào)整。自2021年7月1日起，大額醫(yī)療補助年度內(nèi)最高支付限額為85萬元。一個醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、大額醫(yī)療補助最高支付限額以下符合政策的醫(yī)療費用,由大額醫(yī)療補助金按92%比例支付。

門診慢特病是什么？

門診慢特病醫(yī)療，是指臨床診斷和診療方案明確，長期依靠門診治療維持病情穩(wěn)定，經(jīng)認(rèn)定納入包含的病種范圍后，在簽約定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的相關(guān)門診檢驗檢查、用藥及治療。

門診慢特病病種有70種：甲類病種（13種）：1、惡性腫瘤；2、器官或組織移植抗排異治療（腎、骨髓、心、肝、肺、肝腎）；3、慢性腎功能衰竭透析治療；4、白血??；5、血友??；6、再生障礙性貧血；7、骨髓增生異常綜合癥；8、骨髓纖維化；9、嚴(yán)重精神障礙（含精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；10、重度抑郁障礙（抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙）；11、腦器質(zhì)性精神障礙（老年癡呆、腦血管病所致精神障礙）；12、其他精神障礙（焦慮障礙、強迫障礙、恐怖障礙）；13、鐵過載。

乙類病種（57種）：（一）血液系統(tǒng)疾?。?4、真性紅細(xì)胞增多癥；15、原發(fā)性血小板增多癥；16、免疫性血小板減少；17、溶血性貧血。（二）免疫系統(tǒng)疾?。?8、血管炎；19、白塞氏病；20、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；21、多發(fā)性肌炎；22、成人still（斯蒂爾）??；23、自免性肝炎；24、混合結(jié)締組織?。?5、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；26、干燥綜合征；27、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病）；28、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；29、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；30、強直性脊柱炎。經(jīng)二級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)確診的其他自身免疫性疾病，納入病種保障范圍。（三）心腦血管系統(tǒng)疾病：31、高血壓并發(fā)癥（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；32、心肌梗塞；33、冠心?。ü诿}狹窄75%以上）；34、血管支架、過濾器植入術(shù)后；35、冠狀動脈搭橋術(shù)后；36、慢性心力衰竭；37、風(fēng)濕性心臟病；38、永久性房顫；39、腦血管病（腦血栓、腦出血）；40、心臟瓣膜置換。（四）呼吸系統(tǒng)疾?。?1、肺纖維化；42、慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ級以上)；43、肺動脈高壓；44、肺源性心臟病；45、結(jié)核病(肺結(jié)核、肺外結(jié)核、耐藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核)。（五）消化系統(tǒng)疾?。?6、慢性病毒性乙型肝炎；47、慢性病毒性丙型肝炎；48、肝硬化；49、A型胃炎；50、潰瘍性結(jié)腸炎；51、克羅恩病。（六）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?2、帕金森及帕金森綜合征；53、運動神經(jīng)元??；54、重癥肌無力；55、格林巴利綜合征；56、癲癇。（七）泌尿系統(tǒng)疾病：57、慢性腎小球腎炎；58、慢性腎功能不全；59、腎病綜合征。（八）骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病：60、股骨頭壞死。（九）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?1、兒童生長激素缺乏癥；62、1型糖尿?。?3、糖尿病伴有并發(fā)癥；64、橋本氏??；65、腦垂體瘤術(shù)后。（十）代謝障礙系統(tǒng)疾病：66、肝豆?fàn)詈俗冃浴＃ㄊ唬┫忍煨约膊。?7、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；68、先天性甲狀腺功能低下；69、苯丙酮尿癥。（十二）皮膚疾病：70、銀屑病。

什么是職工大病保險？

將經(jīng)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補助金支付后，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)住院（含門診慢特?。┽t(yī)藥費用，納入職工大病保險支付范圍，起付線8000元，支付比例85%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付限額為40萬元。對列入省大病保險談判藥品目錄內(nèi)的藥品，起付線2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分補償比例80%，一個醫(yī)療年度內(nèi)，每人最高支付限額40萬元。將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病的必需特殊療效藥品納入大病保險報銷范圍，單獨列支費用，起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元，實行分段報銷：2萬元以上、40萬元以下的部分支付80%；40萬元（含）以上部分支付85%，年度每人支付限額90萬元。罕見病特殊療效藥品執(zhí)行省醫(yī)保局談判公布品種，實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店雙渠道供藥和管理。