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⊙作者 / 傅巧敏 ⊙單位 / 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 病例回顧 患者洪 XX ，男， 41 歲，以「 足底麻木 1 年余 」為主訴就診于骨科，來(lái)我科行踝關(guān)節(jié)超聲檢查。 查體 患者足底疼痛，刺激無(wú)感覺(jué)；皮膚未見(jiàn)明顯破潰、紅腫。 超聲檢查 左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)旁可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，大小約 1.5cm×0.5cm ，界尚清，內(nèi)透聲好，此無(wú)回聲區(qū)致脛后神經(jīng)局部受壓變細(xì)，前后徑約 0.24cm ，橫截面積約 0.08cm2 ，遠(yuǎn)端部分神經(jīng)束增粗、回聲減低，前后徑約 0.40cm ，橫截面積 0.13cm2 ，可見(jiàn)少許血流信號(hào)（圖 1-4 ）。 超聲提示 左踝關(guān)節(jié)腱鞘囊腫，脛后神經(jīng)局部受壓，遠(yuǎn)端部分神經(jīng)束水腫增粗--踝管綜合征可能。 肌電圖提示 左側(cè)脛后神經(jīng)受損。 
圖 1 脛后神經(jīng)長(zhǎng)軸圖 圖示關(guān)節(jié)旁囊腫，箭頭示水腫增粗的神經(jīng)束 
圖 2 脛后神經(jīng)長(zhǎng)軸的彩色多普勒?qǐng)D 增粗的神經(jīng)內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào) 
圖 3 脛后神經(jīng)短軸圖 顯示受壓最細(xì)處脛后神經(jīng)的橫截面積 
圖 4 脛后神經(jīng)短軸圖 顯示受壓最粗處脛后神經(jīng)的橫截面積 病例討論 踝管綜合征是指脛后神經(jīng)通過(guò)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨纖維性通道時(shí)，神經(jīng)受到擠壓，產(chǎn)生局部或足底放射性疼痛、麻木等一系列臨床癥狀。 1960 年 Kopell 等最先對(duì)脛神經(jīng)在踝管內(nèi)受壓的臨床表現(xiàn)進(jìn)行描述；1962 年 Keck 首先提出「 踝管綜合征 」這個(gè)概念，用以描述脛神經(jīng)在踝管內(nèi)受壓引起的臨床癥狀和體征。 1. 解剖基礎(chǔ) 踝管由屈肌支持帶、跟骨內(nèi)側(cè)壁、距骨后內(nèi)側(cè)面、脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)、三角韌帶及跟腱圍成。踝管位于內(nèi)踝的后下方，橫斷面呈梭形，其頂為屈肌支持帶，底由距骨、跟骨、關(guān)節(jié)囊、三角韌帶及距下關(guān)節(jié)的相應(yīng)部分組成。屈肌支持帶向深部發(fā)出 3 片纖維隔形成 4 個(gè)骨纖維性管，通過(guò)管內(nèi)自前向后依次為脛骨后肌腱及其腱鞘、趾長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘、脛后后靜脈及脛神經(jīng)、踇長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘。脛神經(jīng)發(fā)出兩個(gè)感覺(jué)支： （1） 跟內(nèi)側(cè)支，分布于足跟內(nèi)側(cè)及跖側(cè)皮膚； （2） 關(guān)節(jié)支，分布于踝關(guān)節(jié)。任何引起踝管絕對(duì)或相對(duì)變小的因素都可以直接或間接的壓迫脛神經(jīng)及其分支，引起相應(yīng)的臨床癥狀。反復(fù)扭傷導(dǎo)致肌腱摩擦、炎癥，肌腱水腫增粗，周圍組織粘連纖維化。腱鞘囊腫、神經(jīng)源性腫瘤以及骨贅等導(dǎo)致踝管管腔體積變小，壓迫神經(jīng)。副肌、骨骼之間的異常纖維、扁平足或支持帶的增厚都會(huì)導(dǎo)致踝管變形、體積變小，使脛神經(jīng)受壓。小腿部注藥、風(fēng)濕性疾病引起的滑膜炎、術(shù)后疤痕組織等都有可能導(dǎo)致脛神經(jīng)的受壓。早期可能僅表現(xiàn)為足踝活動(dòng)后足底不適感，足底出現(xiàn)針刺感、燒灼感以及麻木，行走、長(zhǎng)久站立或勞累后加重。夜間疼痛、麻木加重，有時(shí)候會(huì)影響睡眠。隨著病程的進(jìn)展，到晚期部分患者足內(nèi)肌可能出現(xiàn)萎縮。踝管綜合征的診斷可依據(jù)病史、查體、 X 線、 MRI 、超聲以及肌電圖檢查。肌電圖可客觀的診斷脛神經(jīng)受損、踝管綜合征。其他影像學(xué)可提供踝管綜合征的診斷依據(jù)。踝管內(nèi)腫物的形態(tài)、大小、位置，并判斷腫物的物理性質(zhì)及血流信號(hào)情況；神經(jīng)局部受壓變細(xì)，兩端可水腫增粗，回聲減低，神經(jīng)纖維束顯示不清。疼痛多位于足底近端及足中心，無(wú)皮膚感覺(jué)障礙的表現(xiàn)，超聲上表現(xiàn)為趾筋膜增厚，回聲減低，內(nèi)部有時(shí)可見(jiàn)強(qiáng)回聲斑，可見(jiàn)少許或無(wú)血流信號(hào)。常見(jiàn)腰背部向下肢放射至小腿或足底部的麻木、疼痛感。腰椎的 CT 或 MRI 檢查可明確診斷。早期或癥狀較輕的患者可減少劇烈的活動(dòng)，制動(dòng)休息，穿寬松的褲襪；理療、推拿、按摩可緩解肌肉之間的粘連，緩解痙攣。一般保守治療 3 個(gè)月后，癥狀加重或無(wú)明顯改善者應(yīng)該考慮進(jìn)行手術(shù)治療。局部注射皮質(zhì)類固醇有一定療效，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)于有占位性病變或者骨折引起的踝管容積減小導(dǎo)致的神經(jīng)受壓，一旦明確病因后，應(yīng)盡早手術(shù)治療。超聲可對(duì)踝管內(nèi)神經(jīng)卡壓的部位、受壓的程度以及與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行明確的判斷，可確定手術(shù)松解的范圍，可避免手術(shù)的松解不完全，因此踝管綜合征患者術(shù)前進(jìn)行超聲檢查是有必要的。[1] 苗立帥,傅小寬,劉英男,譚周勇.踝管綜合征的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2016,56(01):105-107.[2] 曾勇,楊貴嵐,劉川,王杰.肌電圖聯(lián)合高頻超聲在踝管綜合征的診斷價(jià)值[J].雙足與保健,2017,26(12):138-139.
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