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據(jù)悉，為進一步做好新型冠狀病毒感染醫(yī)療救治工作，切實提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局，根據(jù)新冠病毒感染乙類乙管及疫情防控措施優(yōu)化調(diào)整相關(guān)要求，結(jié)合奧密克戎變異毒株特點和感染者疾病特征，組織對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》進行了修訂，出臺了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》。1月7日醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)特約記者采訪了著名傳染病學(xué)專家、復(fù)旦大學(xué)教授、深圳市第三人民醫(yī)院院長盧洪洲，邀其對第十版國家指南內(nèi)容進行最新解讀。 
盧洪洲教授近影。孫國根攝 記者：《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》對疾病名稱進行了調(diào)整？盧洪洲：根據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。主要考慮，疫情早期新冠病毒致病力較強，臨床上大部分有肺炎表現(xiàn)。隨著新冠病毒不斷變異，奧密克戎毒株成為主要流行株后，病毒致病力減弱，感染人體主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咽痛等，僅有少部分感染者會進展為肺炎。因此，“新冠病毒感染”能夠更加準(zhǔn)確的反映疾病特征。記者：對新冠病毒的病原學(xué)，根據(jù)目前流行情況，添加奧密克戎關(guān)于5個亞型變異株及相關(guān)最新臨床特點是什么？盧洪洲：奧密克戎5個亞型(BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5)已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支709個，其中重組分支72個。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧密克戎亞分支將會持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個月以來流行的奧密克戎變異株主要為BA.5.2,但是2022年10月份以來免疫逃逸能力和傳播力更強的BF.7、BQ.1和BQ.1.1等亞分支及重組變異株(XBB)的傳播優(yōu)勢迅速增加，在部分國家和地區(qū)已經(jīng)取代BA.5.2成為優(yōu)勢流行株。國內(nèi)外證據(jù)顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹?。我國境?nèi)常規(guī)使用的PCR檢測方法的診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但一些已研發(fā)上市的單克隆抗體藥物對其中和作用已明顯降低。其次根據(jù)最近研究進展，關(guān)于新冠病毒傳染性，由原來第九版的5天最強改為第十版的3天最強；添加了老年人及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者感染后重癥率、病死率高于一般人群，接種疫苗后可降低重癥及死亡風(fēng)險。盧洪洲：是的。一是隨著診斷手段的日益豐富和診斷效率的不斷提高，目前新冠病毒感染已可通過核酸和抗原檢測等實現(xiàn)及時、快速、準(zhǔn)確診斷。因此，為進一步提高臨床診療效率，更好實現(xiàn)快速收治，十版方案不再判定“疑似病例”。二是在診斷依據(jù)方面增加新冠病毒抗原檢測陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時根據(jù)臨床實際出發(fā)，將恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高作為診斷依據(jù)。抗原檢測對于病毒載量較高的感染者具有較好的檢測靈敏性。隨著抗原檢測技術(shù)的不斷成熟和檢測準(zhǔn)確性的不斷提高，新冠病毒感染者特別是傳染性較強的感染者，考慮到多數(shù)感染者居家治療，抗原檢測操作簡便，方便感染者進行快速自我檢測。因此，十版診療方案在診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了“新冠病毒抗原檢測陽性”。根據(jù)目前研究進展，新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體產(chǎn)生大部分在新冠病毒感染7天左右產(chǎn)生，而且存在第二次或多次感染新冠病毒可能，故將恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高作為診斷依據(jù)，更符合臨床實際情況。盧洪洲：從疾病臨床表現(xiàn)來看，普通型一般代表了疾病最常見的典型表現(xiàn)。新冠病毒早期致病力較強，相當(dāng)數(shù)量感染者出現(xiàn)典型的肺炎表現(xiàn)，因此，在臨床分型上采用了“輕型、普通型、重型、危重型”的分類方式。隨著病毒不斷變異，特別是奧密克戎毒株流行以來，病毒致病力逐漸減弱，疾病特點發(fā)生了明顯變化，大多數(shù)感染者癥狀較輕，發(fā)生肺炎的比例大幅降低。為更好體現(xiàn)疾病特點，十版方案對臨床分型進行了調(diào)整，主要根據(jù)感染者病情嚴(yán)重程度，分為“輕型、中型、重型、危重型”，更加符合臨床實際。記者：如何進一步完善了重型、危重型病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)警指標(biāo)？盧洪洲：將未全程接種疫苗的老年人加入重癥高危人群，將生命體征監(jiān)測特別是靜息和活動后的指氧飽和度監(jiān)測指標(biāo)等加入重癥早期預(yù)警指標(biāo)。記者：由于新冠病毒感染乙類乙管，故根據(jù)國家傳染病管理要求，不再要求病例“集中隔離收治”？盧洪洲：與第九版國家指南比較，十版方案因時因勢調(diào)整收治策略，不再要求病例集中隔離收治，定點醫(yī)院收治，各類醫(yī)療機構(gòu)均可收治新冠病毒感染者。記者：在新型冠狀病毒治療方面，有什么進一步完善的治療方法？盧洪洲：一是一般治療強調(diào)對基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)治療；二是在抗病毒治療方面，根據(jù)目前治療進展，更加詳細介紹抗病毒藥物的使用指征及藥物毒副作用、禁忌癥。同時添加了更多有效抗病毒藥物。如奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝，適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。只有母親的潛在獲益大于對胎兒的潛在風(fēng)險時，才能在妊娠期間使用。不建議在哺乳期使用。中度腎功能損傷者應(yīng)將奈瑪特韋減半服用，重度肝、腎功能損傷者不應(yīng)使用。在第九版未提及的抗病毒藥物，臨床有效藥物，如用于治療中型新冠病毒感染的成年患者的阿茲夫定片，適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者的莫諾拉韋膠囊藥物都納入第十版指南。記者：在兒童感染者方面治療管理，對于可能出現(xiàn)的急性喉炎、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等特殊情況有什么詳細治療指導(dǎo)方案？盧洪洲：一是對于兒童發(fā)生急性喉炎或喉氣管炎：首先應(yīng)評估上氣道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同時應(yīng)保持環(huán)境空氣濕潤，避免煩躁和哭鬧。藥物治療首選糖皮質(zhì)激素，輕癥可單劑口服地塞米松(0.15～0.6mg/kg,最大劑量為16mg)或口服潑尼松龍(1mg/kg),中度、重度病例首選地塞米松(0.6mg/kg,最大劑量為16mg)口服，不能口服者靜脈或肌肉注射；也可給予布地奈德2mg霧化吸入；氣道梗阻嚴(yán)重者應(yīng)予氣管插管或氣管切開、機械通氣，維持氣道通暢。緊急情況下L-腎上腺素霧化吸入可快速緩解上氣道梗阻癥狀，每次0.5ml/kg(最大量5ml),持續(xù)15分鐘，若癥狀不緩解，15~20分鐘后可重復(fù)吸入。二是喘息、肺部哮鳴音：可在綜合治療的基礎(chǔ)上加用支氣管擴張劑和激素霧化吸入，常用沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德；痰液黏稠者可加用N乙酰半胱氨酸霧化吸入。三是腦炎、腦病等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：應(yīng)積極控制體溫，給予甘露醇等降顱壓及鎮(zhèn)靜、止驚治療；病情進展迅速者及時氣管插管機械通氣；嚴(yán)重腦病特別是急性壞死性腦病應(yīng)盡早給予甲潑尼龍20～30mg/kg/日，連用3日，隨后根據(jù)病情逐漸減量；丙種球蛋白(IVIG)靜脈注射，總量2g/kg,分1或2日給予。也可酌情選用血漿置換、托珠單抗或改善線粒體代謝的雞尾酒療法(維生素B1、維生素B6、左卡尼汀等)。腦炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等治療原則與其他病因引起的相關(guān)疾病相同。四是進一步完善了中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。加強了對臨床各類型病例中醫(yī)藥救治指導(dǎo)，增加隨癥用藥方法，更加貼合臨床。還有，（1）根據(jù)臨床輕型，中型，重型，危重型每型均進行中醫(yī)辨證施治，分出更多的中醫(yī)證型及治療中藥方，擴大更多中成藥方，方便臨床醫(yī)師選擇。例如第九版中臨床輕型只有兩型中藥證型，而第十版多了“濕毒束表型”；推薦方由原來2種中成藥，到目前推薦中成藥達到8種，如藿香正氣膠囊(軟膠囊、丸、水、口服液)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)、清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒等。（2）進一步完善兒童病例中醫(yī)藥治療方案，增加針灸治療方法，結(jié)合部分患者恢復(fù)期咳嗽明顯等情況，提供了相應(yīng)的中醫(yī)治療措施。記者：根據(jù)新冠病毒感染乙類乙管措施實行，已調(diào)整了“出院標(biāo)準(zhǔn)”，取消核酸檢測要求，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者新冠病毒感染、基礎(chǔ)疾病或其他疾病診療及健康恢復(fù)狀況等進行綜合研判？盧洪洲：當(dāng)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過24小時，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，沒有需要進一步處理的并發(fā)癥等情況時，可考慮出院。記者：增加調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制？盧洪洲：疫情防控政策調(diào)整后，所有醫(yī)療機構(gòu)都有接診新冠病毒感染病例的可能，防護措施更改更具有針對具體性和可操作性。1、進一步落實門急診預(yù)檢分診制度，做好患者分流。同時，指導(dǎo)就診患者和陪同人員佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩，提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)。2、加強診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域清潔消毒和通風(fēng)。3、根據(jù)暴露風(fēng)險落實醫(yī)務(wù)人員個人防護要求，在工作期間佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。4、規(guī)范處理醫(yī)療廢物，落實患者轉(zhuǎn)出或離院后的終末消毒。
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