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作者簡(jiǎn)介：陳軍帆，男，浙江溫州人，中醫(yī)學(xué)碩士，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，出生于五代中醫(yī)世家，方證學(xué)者，主要研究《傷寒論》、《金匱要略》，講學(xué)與臨床一致，不喜故弄玄虛，只求客觀療效，另對(duì)日本漢方醫(yī)學(xué)及腹診亦微有涉略。 最近疫情放開，筆者所在的醫(yī)院承擔(dān)了全市所有的肺炎患者，連續(xù)很久都在加班加點(diǎn)工作，所以沒有時(shí)間發(fā)表文章，今天才有空閑下來整理過去的醫(yī)案。今天這個(gè)案例是一個(gè)老胃病患者，初診有效，續(xù)服無(wú)效，治療曾多次陷入僵局，經(jīng)過屢次調(diào)方才達(dá)到治愈，每一次換方的思路我都詳細(xì)的記錄了下來，相比于那些所謂一診就痊愈的醫(yī)案，筆者認(rèn)為本例更有研究?jī)r(jià)值，所以將其整理了出來，以便學(xué)習(xí)。 去年的10月末，一個(gè)漢子通過患者介紹找到了我，他上來就向我哭訴自己的胃痛毛病，經(jīng)常感覺到胃隱痛，有時(shí)還胃脹，通常在受涼或者吃了冷的食物后會(huì)加重。他還跟我說，這個(gè)胃部的墜脹痛啊，還會(huì)累及到右脅及后背，導(dǎo)致局部出現(xiàn)酸痛，站立久了會(huì)加重，平躺后可緩解，后背敲打一些疼痛緩解。除此之外還伴有怕冷、四肢發(fā)涼，乏力，頭暈胸悶，晨起口苦，焦慮易怒，二便可，舌象如下： 
自訴服用過小建中湯、四逆散、附子理中湯、溫膽湯加活血化瘀之品，然并無(wú)療效。一診思路：患者的胃脹痛很有特點(diǎn)，其會(huì)延伸到右側(cè)脅肋部和后背部，站立后加重，并且敲擊后背部可以緩解，這是延年半夏湯的特異性方證，日本漢方家把這種情況稱之為“打肩綜合癥”，婁紹昆亦曾用此方治療一個(gè)敲擊肩部胃痛就能緩解的患者，所以我也使用了本方，具體如下：姜半夏12g 檳榔5g 前胡6g 桔梗5g 枳實(shí)3g 鱉甲9g 黨參6g 吳茱萸6g 生姜9g 延胡索9g
二診：患者服5劑后，胃痛胃脹無(wú)變化，頭還有時(shí)會(huì)暈，仍有心悸、頭暈，怕冷、四肢發(fā)涼。很明顯，患者并不是延年半夏湯證。仔細(xì)訊問患者，說胃部喜暖喜按，一般這種根據(jù)教材的講法該用小建中湯，但之前服用過此方，于是我翻開矢數(shù)道明的《臨床應(yīng)用漢方處方解說》，書中記載的第一首處方引起了我的注意，就是安中散，此方是漢方家治療胃痛的常用方，其使用指證為虛寒性的胃痛，并伴心悸，反酸等癥狀，一般來講患者形體偏瘦。同時(shí)在與患者交流過程中，我感覺到他不安的情緒比較明顯，結(jié)合又有口苦、脅肋痛的表現(xiàn)，考慮有柴胡證的存在，柴胡劑中止痛力量最強(qiáng)的就是四逆散。于是二診我使用了安中散+四逆散+理中湯。處方如下：桂枝 15 g 醋延胡索 15 g 牡蠣12 g 小茴香10 g 砂仁 10 g炙甘草 10 g 高良姜 10 g 枳實(shí) 6 g 柴胡 10 g 白芍 10 g干姜 10 g 白朮 10 g 人參 10 g三診：患者服7劑后，患者說效果出來了，胃脹胃痛緩解至6分，墜脹感和右側(cè)肋骨酸痛緩解，依然頭暈，心悸，手腳涼，眼睛干澀，倦怠乏力，情緒容易激動(dòng)。考慮藥已對(duì)癥，上方加附子一味，加強(qiáng)溫陽(yáng)之力。四診：這次患者說吃了7付，胃脹痛并沒有繼續(xù)緩解。治療又一次陷入了僵局，看到患者的舌苔還是白膩的，會(huì)不會(huì)是平胃散證呢？于是問他有沒有打嗝放屁，因?yàn)檫@兩個(gè)癥狀是平胃散的常見癥狀，打嗝多是陳皮證，放屁多是厚樸證，結(jié)果患者說自己打嗝后胃部就舒服多了，而且放屁也多。問中了目標(biāo)，于是果斷換方香砂平胃散，處方如下：蒼術(shù)15g 厚樸15g 陳皮12g 炙甘草6g 木香12g 砂仁10g 附子15g 干姜12g 黨參10g 延胡索15g 大棗15g五診：患者說這個(gè)方吃了7付后，胃脹痛又進(jìn)一步減輕不少，胃一天有兩次左右隱痛癥狀，沒有以前重了，但是最近痛的時(shí)候肚臍周圍有包塊、按摩有咕嚕聲音，按摩一會(huì)能消除。而且服藥這么久，乏力和手腳冰涼沒有變化，眼睛還有干澀?？紤]上一次方起效了，一般是效不更方的，但是患者這個(gè)肚臍周圍包塊，按摩有咕嚕音，是大建中湯的特異性方證，可是單用此方又感覺溫通止痛力量不夠，于是想到大塚敬節(jié)的用法，就是將大建中湯和小建中湯一起使用，稱之為中建中湯，便用了此方，處方如下：桂枝12g 白芍24g 生姜10g 大棗10g 炙甘草10g 飴糖2勺（大約40g） 干姜10g 蜀椒6g 人參6g 六診：患者服藥后反饋說效果很好.胃脹痛現(xiàn)在一兩天只出現(xiàn)一次了，肚臍周圍包塊和咕嚕聲也不明顯了，體力有好轉(zhuǎn)，但是還是手腳冰涼，患者跟我講想針對(duì)這方面用藥，還有腰膝酸軟?？紤]附子劑屢用無(wú)效，那四逆湯不用了，經(jīng)方里還有張“四逆”，就是當(dāng)歸四逆湯，同時(shí)腰膝酸軟，考慮還有腎精不足，這種情況光用附子的話效果不好，就像火箭里沒有燃料了，硬要加把火就會(huì)燒干了一樣。于是這一診用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，另外合一張門純德的三仙湯補(bǔ)腎精溫陽(yáng)。處方如下：桂枝12g 白芍24g 生姜15g 大棗20g 炙甘草10g飴糖2勺當(dāng)歸15g 細(xì)辛6g 通草6g 吳茱萸6g 仙鶴草50g 仙靈脾15g 仙茅10g 七診：患者服用5付后訴手腳冰涼有改善了，但有一個(gè)明顯的癥狀就是站立久了中脘右邊有墜脹感、用手在右下腹向上推一推就減了很多。考慮右邊墜脹，是升麻的藥證，左邊墜脹是柴胡證，于是上方加升麻6g。八診：患者說墜脹感沒有了，手腳冰涼繼續(xù)改善，繼續(xù)服用此方鞏固，并囑咐其一周服用3-4次當(dāng)歸生姜羊肉湯。診療結(jié)束。
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