參保職工普通門診保障待遇

一、職工哪些門診費用可以報銷？

參保職工普通門診醫(yī)療費用的保障范圍為：在本人待遇定點機構(gòu)以及異地就醫(yī)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

參保職工在發(fā)熱門診就診發(fā)生的核酸檢測費用同步納入保障范圍，具體支付政策按現(xiàn)行住院患者核酸檢測費用保障政策執(zhí)行，不計入本人普通門診醫(yī)療費用年度支付限額，報銷比例80%，剩余部分由財政部門給予補助，個人不用實際負擔任何費用。

二、哪些醫(yī)院可以選做職工普通門診定點？

參保職工可以在全市普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家作為本人的普通門診待遇定點管理機構(gòu)。參保職工的待遇定點機構(gòu)可隨時選擇，未選擇的，按首次就醫(yī)的符合規(guī)定的普通門診定點服務單位確定，選擇后年度內(nèi)可變更3次，年度內(nèi)未變更的，自動延續(xù)為下一年度待遇定點機構(gòu)。

參保職工選擇或變更待遇定點機構(gòu)，既可通過到擬選擇或變更的待遇定點機構(gòu)、就近的醫(yī)保服務站（點）現(xiàn)場辦理，也可以通過關注威海醫(yī)保局微信公眾號等掌上辦理。

三、職工普通門診費用的報銷比例是多少？

1個自然年度內(nèi)的起付標準累計計算，達到規(guī)定的相應級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準后不再計算。

參保職工普通門診醫(yī)療費用的年度支付限額統(tǒng)一為1600元。1個自然年度內(nèi)，參保職工普通門診與門診慢特病的年度支付限額合并計算，但彼此間不調(diào)劑使用。

參保職工在各級中醫(yī)院門診共濟保障待遇的起付標準和支付比例按低一個級別醫(yī)院的標準執(zhí)行。

參保職工年度內(nèi)符合條件但未享受普通門診待遇的，下一年度普通門診醫(yī)療費用的基金支付比例相應提高1個百分點；年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用未超過年度支付限額50%(含)的，下一年度的支付比例相應提高0.5個百分點。提高的基金支付比例累計不超過5個百分點。參保職工享受了激勵待遇的，激勵待遇重新計算。參保職工變更參保類型，獲得的激勵待遇不隨之轉(zhuǎn)移。

四、職工異地就醫(yī)門診費用怎么報銷？

參保職工辦理異地長期居住備案的，在居住地發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按在我市同級別醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)治療的政策報銷。自備案的居住地轉(zhuǎn)診到參保地外其他地區(qū)就醫(yī)的，按臨時外出就醫(yī)政策執(zhí)行。臨時外出就醫(yī)發(fā)生的門診費用中個人首先負擔比例10%部分，計入個人年度支付限額。參保職工臨時外出就醫(yī)門診費用中先由個人自負10%部分的計算基數(shù)，按照實際發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用確定，最高不超過規(guī)定的年度支付限額。

參保居民普通門診保障待遇

一、居民哪些門診費用可以納入普通門診報銷？

參保居民普通門診醫(yī)療費用的保障范圍暫為：在本人待遇定點機構(gòu)以及異地就醫(yī)門診發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用、門診以針灸為主（認定標準為患者一個結(jié)算周期內(nèi)，針灸類治療費用應高于其它中醫(yī)特色療法治療費用）治療規(guī)定病種發(fā)生的符合規(guī)定的費用、一般診療費（含掛號費、診查費、注射費以及藥事服務成本）。8周歲及以下參保兒童門診治療規(guī)定的小兒推拿類疾病發(fā)生的符合規(guī)定的中醫(yī)適宜技術費用（不含檢驗檢查費用）同時納入保障范圍。今后，隨工作進展情況適時擴大。

參保職工在發(fā)熱門診就診發(fā)生的核酸檢測費用同步納入保障范圍，具體支付政策按現(xiàn)行住院患者核酸檢測費用保障政策執(zhí)行，不計入本人普通門診醫(yī)療費用年度支付限額，報銷比例60%，剩余部分由財政部門給予補助，個人不用實際負擔任何費用。

二、居民的本地普通門診待遇定點醫(yī)療機構(gòu)怎么選擇？

參保居民可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、非延伸舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務站中選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的普通門診待遇定點管理機構(gòu)。選擇后也可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）延伸舉辦的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）享受普通門診待遇。參保居民選擇或變更待遇定點機構(gòu)，既可通過到擬選擇或變更的待遇定點機構(gòu)、就近的醫(yī)保服務站（點）現(xiàn)場辦理，也可以通過關注威海醫(yī)保局微信公眾號等掌上辦理。

參保居民的待遇定點機構(gòu)可隨時選擇，未選擇的，按首次就醫(yī)的符合規(guī)定的普通門診定點服務單位確定，選擇后年度內(nèi)可變更3次，年度內(nèi)未變更的，自動延續(xù)為下一年度待遇定點機構(gòu)。

三、居民本地普通門診待遇報銷比例、支付限額是多少？

一級（含一級以下及未定級）醫(yī)療機構(gòu)起付標準100元，報銷比例50%。

1個自然年度內(nèi)的起付標準累計計算，達到規(guī)定的相應級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準后不再計算。

參保居民普通門診醫(yī)療費用的年度支付限額，按一檔繳費的為200元，按二檔繳費的為400元。未成年居民按一檔繳費居民的標準享受普通門診待遇。1個自然年度內(nèi)，參保居民普通門診與普通門診慢特病及特定門診慢特病的年度支付限額均合并計算，但彼此間不調(diào)劑使用。

參保居民在各級中醫(yī)院門診共濟保障待遇的起付標準按低一個級別醫(yī)院的標準執(zhí)行，支付比例在同級別醫(yī)院標準的基礎上提高5個百分點。

參保居民年度內(nèi)符合條件但未享受普通門診待遇的，下一年度普通門診醫(yī)療費用的基金支付比例相應提高1個百分點；年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用未超過年度支付限額50%(含)的，下一年度的支付比例相應提高0.5個百分點。提高的基金支付比例累計不超過5個百分點。參保居民享受了激勵待遇的，激勵待遇重新計算。參保居民變更參保類型，獲得的激勵待遇不隨之轉(zhuǎn)移。

四、居民異地就醫(yī)門診怎么報銷？

參保居民辦理異地長期居住備案的，在居住地發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按在我市同級別醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)治療的政策報銷：一級（含一級以下及未定級）醫(yī)療機構(gòu)起付標準100元，報銷比例50%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準150元，報銷比例40%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準200元，報銷比例30%。參保居民在各級中醫(yī)院門診共濟保障待遇的起付標準按低一個級別醫(yī)院的標準執(zhí)行，支付比例在同級別醫(yī)院標準的基礎上提高5個百分點。

自備案的居住地轉(zhuǎn)診到參保地外其他地區(qū)就醫(yī)的，按臨時外出就醫(yī)政策執(zhí)行。

臨時外出就醫(yī)發(fā)生的門診費用中個人需首先負擔比例10%部分，計入個人年度支付限額。參保居民臨時外出就醫(yī)門診費用中先由個人自負10%部分的計算基數(shù)，按照實際發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用確定，最高不超過規(guī)定的年度支付限額。