|
一、外科發(fā)展史的重要性何在 對一個外科醫(yī)生的成長、繼續(xù)教育和培養(yǎng)來講，外科發(fā)展史的學習僅僅是錦上添花之舉。否則，就幾乎沒有必要去仔細探究歷史的啟示價值(人道上的、文學上的和哲學上的)。醫(yī)學的學習是一種終身學習，這一點不言而喻，因此，從學習中獲得愉悅和滿足至關重要。就一名外科醫(yī)生來講，外科史的學習可以使得外科學的學習更輕松，為外科學的學習注入持續(xù)動力。追尋我們?nèi)粘９ぷ鞯难葑儦v程，用歷史的眼光審視外科學的歷史沿革會使人陶醉于其中。其實，我們根本無法把今日外科與昔日外科截然分開，也不能把我們?nèi)缃竦娜粘ＥR床實踐與我們前輩的經(jīng)驗做切割。同時學習昨天和今天的文化、經(jīng)濟、政治和社會體系，對初出茅廬的外科醫(yī)生來講是一樁大開眼界之舉，應該為此機會感到欣慰和自豪。進取性強的從業(yè)者會發(fā)現(xiàn)在對自己所從事的職業(yè)(你會遇到面對形形色色的人，這一點必然無疑)做了深入的了解之后，自己的臨床觀念會提升到一個前所未有的嶄新境界。 在了解我們這個職業(yè)的昨天的過程中，我們肯定對過去100年左右的“現(xiàn)代”外科史比較親近，而對此之前的“原始” 實踐比較冷落，因為時間跨度越短，其外科實踐與我們今天的外科實踐的相似度就越高。然而，寫現(xiàn)代外科史比寫19世紀后期之前外科發(fā)展史困難得多，這體現(xiàn)在許多方面，一個顯著的原因就是科學發(fā)展神速以及不以人的意志為轉(zhuǎn)移的專業(yè)分科細化(即：?？苹蛠唽？苹?。外科手術的技藝也在穩(wěn)步向前發(fā)展，外科技術發(fā)展越快，就越難寫出滿意的歷史回顧。惟有時間長河才能對外科技術做出真正有價值的歷史評判。 二、外科與內(nèi)科的歷史淵源 不管外界的看法如何，事實是，直至十九世紀末的一二十年，外科醫(yī)生才真正以醫(yī)學專家的身份躋身于醫(yī)學大家庭，成為其中的一員。同樣，直到二十世紀最初的一二十年，外科醫(yī)生的職業(yè)地位才真正獲得認可。在這之前，外科學的范疇極其有限，當時所謂的“外科醫(yī)生”，有些人受過大學教育，有些人則是師傅帶徒弟培養(yǎng)出來的，這些外科醫(yī)生頂多能處理一些簡單的骨折、脫位和膿腫，少數(shù)能完成截肢術的外科醫(yī)生已經(jīng)是外科高手了，況且截肢術的死亡率極高。有些外科醫(yī)生能為常見的表淺動脈瘤做大動脈結(jié)扎術，或勇敢地嘗試體表腫瘤切除術。有些外科醫(yī)生則致力于肛瘺、疝以及膀胱結(jié)石的治療。當時的外科醫(yī)生對嵌頓疝和絞窄疝嘗試的復位方式不恰當，直至腸梗阻的終末期才猶豫不決地在鼓起來的腹部腫塊處簡單地切開腹部皮膚，做粗糙的結(jié)腸造口或回腸造口術。四肢復合性骨折伴膿毒癥時，大多無法醫(yī)治，外科治療的致殘率極高。盡管有少數(shù)富有進取精神的外科醫(yī)生想方設法希望剖開腹部來切斷引起腸梗阻的索帶和粘連，但是，腹內(nèi)及其他體內(nèi)外科仍然是一片未開墾的處女地。 盡管如此，包括對麻醉和抗菌術一無所知，病人需要承受外科手術帶來痛苦或不良后果(或兩者兼而有之)，但是，在人們的心目中，外科手術一直都是一種重要而有效的醫(yī)學治療手段。這似乎有些令人匪夷所思，因為，在現(xiàn)代外科形成之前，提到外科手術就會令人毛骨悚然、外科疾病譜也窄、手術效果也使人望而卻步，但是，眾所周知的事實是當時的外科手術一般僅用于能夠獲得解剖診斷的、一目了然的疾病。外科醫(yī)生和外科郎中的著眼點是這種病是否需要修修補補(如：膿腫、骨折、鼓起來的腫塊、白內(nèi)障、疝)，如果該疾病需要修補，就在時間許可的情況下采取盡可能理性的手段修補之。相反，內(nèi)科疾病既看不見，人們對這些疾病的本質(zhì)也不了解，因此，內(nèi)科醫(yī)生的治病過程只能是主觀的。在人們對一些疾病的病理和生理還不了解的情況下，治療一些疾病的癥狀 (如：關節(jié)炎、哮喘、心臟衰竭和糖尿病)談何容易。 隨著18世紀和19世紀初病理解剖學和實驗生理學的突破性進展，內(nèi)科醫(yī)生很快就采納了在外科界使用已久的疾病治療觀點。人們已不再滿足解除疾病的癥狀，開始著手了解疾病的本質(zhì)。有些內(nèi)科疾病所表現(xiàn)出來的外部癥狀和體征很難治療，但是，人們最終通過基于生理學的實驗研究或通過顯微鏡觀察其病理形態(tài)改變掌握了這些基本的本質(zhì)。正是由于內(nèi)科學在相當短的時間內(nèi)調(diào)整了其發(fā)展方向，使得疾病在分類、診斷和治療方面取得了令人矚目的成就，才有了19世紀中葉內(nèi)科學迅速崛起的強勁勢頭，相比之下，盡管外科學的發(fā)展仍然在穩(wěn)步繼續(xù)，但是極為緩慢。在19世紀中葉科學和社會背景下，與內(nèi)科學取得了長足發(fā)展不相稱的是外科學發(fā)展滯后。在1846年麻醉問世之前，以及1870年代和1880年代外科抗菌術和無菌術的必要性被人們認識和接納之前，外科技藝的實施(從整體的實踐范疇來講)受到了很大制約。也就是說，外科醫(yī)生所需要的并不是類似于內(nèi)科醫(yī)生所需要的診斷學上和病理學上的革命。在現(xiàn)代外科到來的前夜，盡管外科醫(yī)生還缺乏完善科學知識，但是，他們確實能憑手頭的一技之長治愈一些疾病。 直到19世紀80年代和 19世紀90年代，在將一些令人驚嘆的新型技術進展迅速引入外科學后，外科學緩慢發(fā)展的步伐才宣告結(jié)束，出現(xiàn)了快速發(fā)展時期。這些令人震驚的新型技術可以簡單地用一句話高度概括之——在把外科手術看成是一項正真具有生命力的治療措施之前，人們必須認識和掌握下列四大必備提前條件：①人體解剖知識;②控制出血的方法以及維持術中止血;③用麻醉來保證實施無痛手術;④在了解感染本質(zhì)的前提下，想法設法營造一個抗菌的或無菌的手術室環(huán)境。前兩項前提在16世紀就已經(jīng)基本解決了，但是，后兩項直到19世紀最后一二十年才得到解決。繼之，20世紀科學外科的崛起使這門職業(yè)融入了醫(yī)學大家庭，也使得這門一直被看成是手藝活的專業(yè)成了一門富含學問的專業(yè)。因此，我們就可以建立標準化畢業(yè)后外科教育及培養(yǎng)計劃，目的是造就一批有學問的從業(yè)者。此外，作為對外科不科學的昨天的最后一項回擊，脫穎而出的基礎外科研究實驗室為新理論的驗證或否決提供了手段，同時也為大手筆的振奮人心的臨床突破提供了一個試驗平臺。 三、人體解剖學知識 很少有人能夠像出生于布魯塞爾的Andreas Vesalius(1514-1564)(圖1-1)那樣在外科手術史中留下濃墨重彩的一筆。Vesalius是一名供職于意大利Padua大學的解剖學和外科學教授，他認為學好人體解剖學的唯一方法就是觀察人體解剖結(jié)構(gòu)。他撰寫的解剖學大作——《人體結(jié)構(gòu)學》(1543年)，對人體解剖做了全新而詳盡的敘述，這是他之前的所有前輩們都望塵莫及的。更為難能可貴的是，Vesalius對這些希臘和羅馬解剖學大師傳播了13個世紀之久的傳統(tǒng)解剖學教學中存在的錯誤進行了駁正，因為這些解剖學大師的見解都基于動物解剖，而非人體解剖。Vesalius甚至明確提出內(nèi)科醫(yī)生/外科醫(yī)生必須親自完成人體解剖操作，摒棄了長期以來人們對解剖實驗的不屑看法，當時人們普遍認為解剖實驗恐怖、惡性，是實驗室技師的事，不屬于地位高貴的內(nèi)外科醫(yī)生，醫(yī)生的學習是閱讀正規(guī)的解剖學教科書。這種動手操作的教學原則正是Vesalius對解剖學教學最重要的、永垂青史的貢獻?？梢韵嘈?，Vesalius的拉丁文大作在當時只有頂級的醫(yī)生和科學家有機會讀到。因為拉丁語是知識階層人士的語言，Vesalius的《人體結(jié)構(gòu)學》在他們之間迅速廣為流傳，成為唯一的經(jīng)典，在此后的兩個世紀這本書經(jīng)歷了無數(shù)次的改編和修訂，但是，它作為解剖學權(quán)威教科書的地位一直未被撼動。 四、控制出血的手段 Ambroise Paré(1510-1590)(圖1-2)在文藝復興時期外科學的復興和崛起中的作用舉足輕重，終結(jié)了古代外科思維和古代外科技術，把外科學推入一個新時代，他是一位劃時代的人物。從1536年直至去世，Paré一直在法國軍隊從事隨軍外科醫(yī)生工作，或者在巴黎從事民間外科工作。盡管同時代的其他外科醫(yī)生也察覺到了用沸油來燙灼處理新鮮槍傷傷口毫無意義，反而會使情況更糟糕，但是，只有Paré采用了刺激性小的潤滑劑(由蛋黃、玫瑰油和松節(jié)油混合而成)，這正是他能夠成名和引以為榮之原因所在。他還將這一發(fā)現(xiàn)寫進了多本教科書(都是用方言寫的)，從而使得他的這些觀點廣為流傳，不僅僅限于受過良好教育的精英人士之中。Paré在截肢手術中還有一項重要發(fā)現(xiàn)，那就是單獨結(jié)扎血管比大塊結(jié)扎組織或沸油(碘化油)止血效果更好。他在《Dix Livres de la Chirurgieavec le Magasin des Instruments Necessaires à Icelle》(1564)寫到：血管的游離端(斷端)應該雙重結(jié)扎，結(jié)扎線保留在原位不拆，最后局部會化膿，結(jié)扎線也就自行脫落了。Paré謙遜地把成功治愈病人的功勞歸功于上帝，他有一句名言：“包扎傷口是我的事，治愈他們是上帝的事(Je le pansay, Dieu le guérit)”。 五、外科疾病的病理生理基礎 盡管又過了三個世紀，人們才盼來了第三項期待(麻醉)的面世，但是，人類對手術所致疼痛的科學控制的理論基礎則大多基于18世紀英格蘭外科先驅(qū)John Hunter(1728-1793)(圖1-3)的工作。 Hunter 一直被認為是最有影響力的外科醫(yī)生之一，他的突出成就在于他留下的大量文字記載以及他的研究質(zhì)量，特別是將實驗動物外科作為研究外科疾病病理生理基礎的一種手段。最為難能可貴的是，Hunter不迷信前輩權(quán)威人士的理論(觀點)，篤信個人的實驗觀察。他撰寫了一部權(quán)威性病理研究巨著《論血液、炎癥和槍擊傷》(1794)，還給后人留下了大量研究和臨床資料，標本數(shù)達13 000件之巨，成為他留給外科界最尊貴的遺產(chǎn)之一，這是一所舉世無雙的標本庫，分門別類地陳立著器官系統(tǒng)，通過對最簡單的動植物與人類系統(tǒng)的比較，展示其結(jié)構(gòu)與功能的聯(lián)系。數(shù)十年來，Hunter的標本陳立館一直位于英格蘭皇家外科醫(yī)師學會內(nèi)，是一所當之無愧的、世界級的比較解剖學和病理學博物館。遺憾的是，在第二次世界大戰(zhàn)納粹轟炸倫敦時，Hunter的館藏品大部分被毀于一旦。 六、麻醉 長期以來，外科醫(yī)生無法實施無痛手術一直是最為困擾醫(yī)學界的難題之一。在前麻醉時代，外科醫(yī)生最關心的問題是如何盡快結(jié)束手術，而不是手術的臨床效果。同樣，病人拒絕手術或盡量推遲手術也是出于對外科手術刀的畏懼。盡管大麻、曼陀羅花和鴉片之類的止痛劑、鎮(zhèn)靜劑(narcotic)和催眠劑已經(jīng)被人類使用了數(shù)千年，但是，人們還無法進行全身性的體腔內(nèi)手術，外科學的發(fā)展步履維艱，直至有一天，人類發(fā)明了一種方法使病人對疼痛喪失感覺。 隨著解剖知識和外科技術的進步，尋找安全的止痛方法迫在眉睫。在19世紀30年代早期，人們已經(jīng)發(fā)明了氯仿、乙醚和氧化亞氮，“笑氣聚會”和“乙醚狂歡會” 風靡一時，尤其在美國。一些化學“教授”們在鄉(xiāng)村、小鎮(zhèn)和都市穿街走巷宣傳、展示這些新型氣體的神奇效果，使得年輕人沉溺于這些化合物帶來的有趣的副作用之中。很快，內(nèi)科醫(yī)生和牙科醫(yī)生們就發(fā)現(xiàn)乙醚和氧化亞氮的“疼痛緩解”作用可以用于外科手術和拔牙。1846年10月16日，波士頓的一位名叫 William T. G. Morton(1819-1868)的牙科醫(yī)生勸說麻省總醫(yī)院的外科教授John Collins Warren(1778-1856)，要求為一位外科病人上乙醚，該病人的頸部患一枚先天性小血管瘤，Warren教授希望在無痛的情況下將腫瘤切除。 Warren教授受到了這一新發(fā)現(xiàn)的強烈震撼，手術后他說了這樣一句聞名世界的話：“諸位，這可不是白日做夢哦”。 很少有醫(yī)學發(fā)現(xiàn)能像吸入麻醉那么快地被人們接受。這條重要新聞很快傳遍美國和歐洲，也宣告了一個外科新時代的開始。自波士頓那個首例手術公共演示后數(shù)月內(nèi)，乙醚迅速在全世界醫(yī)院普及。雖然乙醚麻醉解除了病人的手術操作之痛，也減少了手術者在手術中的局促不安情緒，但是，在當時擇期手術的范圍并未因此立即發(fā)生改觀。這些技術上的成就最終等來了人們對抗菌術和無菌術的闡明和公認。人們曾經(jīng)誤認為麻醉會使得外科治療走的更遠，但是，人們沒有認識到還有最后一個必備提前條件未能解決，即：最重要的衛(wèi)生改革問題。 直至19世紀中葉，外科手術因為其務實性、技巧性以及療效的直觀性，贏得了許多醫(yī)生和病人的廣泛推崇，但是，對某些人來說外科手術看上去畢竟是一門神奇的手藝活。外科手術談虎色變、令人望而生畏，人們心甘情愿地放任外科醫(yī)生用刀劃開病人的肌膚、眼睜睜地看著病人陷于極度的痛苦之中、最后將病魔去除。然而，長期以來，外科手術一直帶有濃郁的宗教色彩，極具神秘性，公眾對外科手術總是懷有強烈的好奇心，而自己的內(nèi)心又極其畏懼手術，但最終還得與外科醫(yī)生的手術刀狹路相逢。外科醫(yī)生最終把他們自己定位于藝術與自然規(guī)律的完美統(tǒng)一，最根本的還是在連續(xù)不斷的破壞和重建的自然過程中為自然規(guī)律起輔助作用。人們對自然規(guī)律的這種看法終于(盡管緩慢得超出人們的想象)因為對Joseph Lister(1827-1912)(圖1-4)的技術的接受和采納而產(chǎn)生了飛躍。 七、抗菌術、無菌術和對感染本質(zhì)的理解 從很多方面來說，對抗菌術和無菌術的認識要比吸入麻醉的問世在外科學發(fā)展史中的地位重要得多。無可非議，解除疼痛可以使手術的實施更為從容、高效，外科醫(yī)生也不再把盡快結(jié)束手術作為最重要的考慮因素。然而，即使沒有麻醉，手術照舊可以進行，只不過難度會加大。Lister的抗菌術就不同了。如果沒有抗菌術和無菌術，外科大手術的結(jié)局就很可能是病人死亡，而不僅僅是疼痛。顯然，外科既不能缺少麻醉，也不能沒有抗菌術。但是，就單項技術在整個外科學中的重要性而言，抗菌術所起的作用更大。 在世界外科漫長的成長過程中，貢獻卓著的大家屈指可數(shù)。英國外科醫(yī)生Lister無疑是其中之一，他致力于把系統(tǒng)的、具有科學基礎的抗菌術引入傷口處理和手術操作過程中。他執(zhí)意將他人在發(fā)酵和微生物學上的研究成果用于外科，發(fā)明了預防外科感染的抗菌術，并且使得對抗菌術持懷疑態(tài)度的人們也接受了這一理念。 顯然，Lister很清楚高溫殺菌法不能用于外科病人。所以，他把注意力轉(zhuǎn)向化學殺菌法，他嘗試了氯化鋅和亞硫酸鹽，最終決定使用苯酚。1865 年，Lister開始將純苯酚滴到傷口和敷料上，這就是純苯酚的用法，也是各種濃度消毒液的選擇方法。盡管在Lister的眾多貢獻中給人們影像最深的仍然是苯酚噴撒法，但是，這種方法最終還是被人們放棄了，由其他殺菌劑取而代之。Lister不僅把苯酚用于傷口和敷料上，還將苯酚噴灑用于手術室的空氣和手術臺的消毒。他沒有要求刷手，但是，他要求將手指放入由苯酚和氯化汞混合而成的溶液中浸泡。 Lister錯誤地認為刷手會在手掌上留下縫隙，有利于細菌生長。 Lister的另一項杰出成就是開發(fā)了無菌可吸收縫線，他認為傷口深部的化膿主要是由于先前被污染的絲線線結(jié)所致。他發(fā)明了碳酸(制)腸線，這種腸線比以往的所有腸線都具優(yōu)越性，他可以將線結(jié)的線頭剪得很短，從而使得傷口緊密靠攏，不必將線結(jié)的兩個線頭從切口引出(這可是自Paré時代以來外科的操作常規(guī)哦)。 人們對Lister苯酚消毒法的接受經(jīng)歷了一個不平凡的、緩慢而曲折的過程，這其中的原因很多。首先，在方法學的發(fā)展過程中，Lister對消毒的程式不時變更使得人們無所適從。其次，Lister的苯酚消毒法用法繁瑣、討厭、費時。其三，早期在外科采納抗菌術的許多嘗試都遭遇了不同程度的慘敗，許多外科權(quán)威人士都無法重復Lister那繁花似錦的結(jié)果。最后，也是最重要的，接受Lister苯酚消毒法的前提是對細菌學理論真實性的全面了解和根本認同，而這一理論正是當時許多現(xiàn)實主義的外科醫(yī)生難以接受的。 德語區(qū)的外科醫(yī)生以專業(yè)精神著稱于世，是他們最早抓住了細菌學和微生物理論的這一要點。他們最早成為Lister苯酚消毒法的發(fā)揚光大者也就順理成章了，后來，他們摒棄了Lister的噴霧法，采用了煮沸法和高壓鍋滅菌法。熱力滅菌法使得手術圍裙、巾單、器械和縫線的無菌成為可能。面罩、手套、帽子和手術衣(大褂)也應運而生。至19世紀 90年代中期，無菌操作雛形已經(jīng)出現(xiàn)在歐洲絕大多數(shù)外科手術室，并且正在被美國外科醫(yī)生全盤接受或近乎全盤接受。在第一次世界大戰(zhàn)中，人們對Lister 這一重要概念的真實性和意義的一切疑慮都得以消除。在戰(zhàn)爭情況下，即使最普通的消毒對外科醫(yī)生來說也是無比珍貴的一課，同時戰(zhàn)亂不僅使得外科和外科醫(yī)生成熟，也為外科和外科醫(yī)生在全世界醫(yī)學界奠定了應有的地位。 八、X-線 我在這里需要特別提及的、在19世紀末對外科學發(fā)展有巨大影響的其他發(fā)現(xiàn)是Wilhelm Roentgen(1845-1923)的研究，導致他在1895年率先對X線進行了闡述。Roentgen一直致力于研究金屬鹽經(jīng)過光照后會產(chǎn)生磷光，一次偶然的機會Roentgen發(fā)現(xiàn)當電流通過真空管時9英尺外架子上的屏幕上會出現(xiàn)一種綠色的閃光，這一奇怪效應在電流停止后依舊存在。他發(fā)現(xiàn)這個屏幕被涂過了發(fā)磷光的物質(zhì)。Roentgen全身心地繼續(xù)進行實驗研究，很快發(fā)現(xiàn)世界上存在能夠穿透固體物(木、金屬等材料)的、肉眼“不可見”的光線。最激動人心的是這些光線同樣能夠穿透人體軟組織，利用這一原理，可以將手部比較致密的骨骼顯現(xiàn)在經(jīng)過特殊處理的照相底板上。這項技術的應用迅速得以拓展，外科醫(yī)生很快就將這項新發(fā)現(xiàn)用于骨折和脫位的診斷以及異物取出時的定位。 九、19世紀與20世紀之交的外科 19 世紀90年代末，政治、科學、社會經(jīng)濟和技術的交互作用為外科學新成就的盛大展示提供了良好的舞臺。外科醫(yī)生終于穿上了看似抗菌的白大衣，病人和手術臺也鋪上了白大單，器械盆中盛滿了二氯化鹽溶液用來清洗手術器械。一切都在悄然間變得干凈整潔了，外科手術也不再是一樁隨意的事。這些改革之所以能成功，不是因為外科醫(yī)生從根本上發(fā)生了變化，而是因為醫(yī)學以及醫(yī)學與科學探索的關系發(fā)生了勢不可擋的變化。醫(yī)學派別和江湖醫(yī)生都是早期醫(yī)學教條主義的產(chǎn)物，在科學事實的面前已經(jīng)開始喪失了其市場。 隨著20世紀的到來四大必備提前條件的完善，以及外科醫(yī)生臨床成果的涌現(xiàn)，其中包括英語區(qū)的外科醫(yī)生[Robert Tait(1845-1899)、William Macewen(1848-1924)和Frederick Treves(1853-1923)]、德語區(qū)外科醫(yī)生[Theodor Billroth(1829-1894)(圖1-5)、Theodor Kocher(1841-1917)(圖1-6)、Friedrich Trendelenburg(1844-1924)和Johann von Mikulicz-Radecki(1850-1905)]、法國外科醫(yī)生[Jules Peán(1830-1898)、Just Lucas-Championière(1843-1913)和Marin-Theodore Tuffiér(1857-1929)]、意大利外科醫(yī)生[主要是Eduardo Bassini(1844-1924)和Antonio Ceci(1852-1920)]和為數(shù)不多的美國外科醫(yī)生[如：William Williams Keen(1837-1932)、Nicholas Senn(1844-1908)和John Benjamin Murphy(1857-1916)]，外科醫(yī)生已經(jīng)可以進入人體所有體腔做手術。盡管如此，外科醫(yī)生頭上仍然籠罩著一絲揮之不去的職業(yè)和社會陰影，外科醫(yī)生依舊被那些“科學”前沿的內(nèi)科醫(yī)生們貶成“頭腦簡單”之人——比低人一等的原始手藝工作者強不到那里去。 越來越多的依據(jù)表明應該向挑剔的民眾解釋清楚外科學的科學基石是研究模式、理論概念和證據(jù)確鑿的臨床應用。新手術方法的開發(fā)要求高度可信賴的實驗外科以及各相關團體對實驗外科的專項激勵機制。最重要的是，一定要發(fā)展科學的基礎研究，為治療性手術的推薦提供依據(jù)，要根據(jù)國家和國際公認的規(guī)則收集和分析經(jīng)驗性數(shù)據(jù)，不受形形色色的權(quán)威性假設干擾。與以往的毫無道理的條條框框相比，科學研究注定會成為勝利者，因為只有科學研究才能對外科治療是否確實有效做出最終評判。 此后，外科醫(yī)生唯一的選擇是必須想方設法解除社會上人們因為對外科的無知而出現(xiàn)的對手術的恐懼心理，向他們說明手術是新興醫(yī)療武器庫中被認可的一部分。這項工作的實施并非易事，因為外科手術最初給人們留下的印象是不快和形形式式的并發(fā)癥，人們對這些情況往往那些正面的道理(手術去除了具有潛在危害的病變)更為關心。20世紀初，外科醫(yī)生陸續(xù)取得了一些重大成果，這才使得社會大眾認可外科是一種正當?shù)目茖W治病手段，在疾病治療中不可或缺。 十、科學外科的崛起 William Stewart Halsted(1852-1922)(圖1-7)對外科學的貢獻是其他外科醫(yī)生望塵莫及的，他在外科學發(fā)展史的最關鍵時刻把這個學科帶上了科學之路。使得外科從19世紀的手術“演示廳(觀摩廳，劇場，theater)”帶有戲劇韻味的場景變成了如今手術“室”的無華、無菌氛圍，既保護了隱私，又具有研究性實驗室的嚴肅性。Halsted當時是新成立不久的約翰霍普金斯醫(yī)院和醫(yī)學院的外科學教授，他的人生頗為復雜，但是這位冷漠、寡言的漢子對外科學的影響深遠。他開創(chuàng)了一門“新的”外科學，讓人們看到基于解剖學、病理學和生理學原理的研究，以及利用動物實驗的研究有助于外科手術向高水平發(fā)展，也為這些高水平手術的臨床應用奠定了基礎。 Halsted向多慮的同行和公眾證明從外科基礎實驗室走入臨床手術室可以構(gòu)建一套明確的操作規(guī)則。最重要的是，出于外科學本身的自尊，他在這世紀之交的變革時期向世人展示在醫(yī)學教育方面外科學完全可以作為一門學科來開設，其重要性和聲望與其他較為學術(研究型)的學科(如：解剖學、細菌學、生物化學、內(nèi)科學、病理學和生理學)沒有兩樣。 Halsted 依靠個人的力量創(chuàng)立和傳播了一種與眾不同的外科學體系，人稱外科學派。更為甚者，Halsted采取的措施給外科界帶來了革命性變化，并且為他的工作帶來了“Halsted原則 (halstedian principles)”的美譽，也受到廣泛的認同和接受。Halsted將外科手術從追求技法瀟灑和手術速度轉(zhuǎn)向強調(diào)手術操作的精細和安全，盡管有時手術會慢一點。Halsted的努力沒有白費，為外科學本身的轉(zhuǎn)型做出了巨大貢獻，使外科手術從一種非主流治療手段轉(zhuǎn)變成臨床上不可或缺的治療手段。 盡管行事極為低調(diào)，但是，Halsted在臨床上和科研上的成就無論在數(shù)量上還是在范圍上都是巨大的。他不僅首先創(chuàng)立了外科住院醫(yī)生培養(yǎng)體系，而且他設定的主要教學目標也是前所未有的。此外，Halsted還有意創(chuàng)立一個外科學派來向外科界傳播他認可的原理和思想。他的目的是訓練干練的外科教師，不僅僅是稱職的開刀匠。Halsted曾經(jīng)說過，他要造就的“不僅是外科醫(yī)生，而是高素質(zhì)的外科醫(yī)生，從而激勵我國一流的年輕人來學習外科學，將他們的精力乃至生命奉獻給外科學事業(yè)，來提升外科學的水準，毫無疑問，他做到了這一點?？傊磺卸际腔谒呢暙I，如果沒有他的貢獻，外科學可能至今還處于“山寨”狀態(tài)，根據(jù)不會有碩果累累的今天。 在科學不太發(fā)達的過去，外科特性以果敢和心狠手辣而著稱。然而，在今天，外科醫(yī)生除了在技術上需要大膽這一點依舊不變外，還應有人格特性追求。越來越多的證據(jù)表明住院手術的需求量有逐漸增加趨勢，其中一部分原因是對新手術技術的需求，另一部分原因是對現(xiàn)代醫(yī)院架構(gòu)認同，因為在這種構(gòu)架下外科醫(yī)生的工作效率更高。無菌手術操作復雜性和有效性的完善，影像檢查和臨床實驗室檢查等輔助診斷條件的具備，24小時護理機制的設立，以及醫(yī)院為干練外科住院醫(yī)生提供的居住條件，順理成章地使得醫(yī)院的手術室成為完成外科手術最理想的場所。 無論是醫(yī)院管理層還是整個醫(yī)學界都清楚地意識到急診醫(yī)療體系對外科醫(yī)生的要求比內(nèi)科醫(yī)生更高。因此，越來越多的醫(yī)院不遺余力地對外科團隊給予裝備投入，以便完成手術。在日光或燭光下實施外科手術經(jīng)歷了幾個世紀，如今，手術室的電燈為外科手術提供了更可靠和不晃動的光源，從而使得外科手術技藝更加精準、爐火純青，既可以在暴風驟雨的盛夏凌晨進行，也可以在寒風凜冽的隆冬午后完成。 十一、國際化、外科學會與外科刊物 隨著外科學的發(fā)展，外科醫(yī)生需要遠涉重洋互訪、切磋，國際化自然成為外科界需要面對的問題之一。1914年，Halsted與德國Breslau外科醫(yī)院 (現(xiàn)在稱為Wroclaw市，位于波蘭西南部)院長Hermann Küttner(1870-1932)制訂了第一份聞名于世的關于官方外科住院醫(yī)生互派交流制度。這項外科教育的實施標志著國際精神已經(jīng)真正融入了外科學。Halsted深信通過在自己國家同時又到其他國家觀察不同的外科行醫(yī)方式，更有利于年輕外科醫(yī)生快速成長。 在外科學的學科中出現(xiàn)全國性外科學會和國際性外科學會的成立，以及定期刊發(fā)的外科學雜志是順理成章的事，這些都是外科學專業(yè)化過程中的重要裝飾。最重要的是，通過個人與會外科同道的交流以及論文發(fā)表，專業(yè)學會開始為相互提高提供了一種手段。這與過去幾個世紀的外科醫(yī)生形成了鮮明對照，那時的外科醫(yī)生以嚴守 “商業(yè)秘密”、閉關自守而著稱，這些新興專業(yè)組織的成員非常看重在專業(yè)會議上做報告。通過這種形式的交流，不僅他們的外科同行可以了解他們的臨床成就，而且所撰寫的會議紀要也會傳遍世界醫(yī)學界。 巴黎的皇家外科學會是世界上最早成立的外科學術團體，該學會在1743～1838期間不定期地出版論文集。在19世紀的外科學會中，最著名的學報當數(shù)巴黎外科學會論文集和會刊(1847)、德國外科學會論壇(1872)和美國外科學會會刊 (1883)。19世紀的英國還沒有一家外科學會出版專業(yè)會刊，英格蘭、愛爾蘭和蘇格蘭的皇家外科學會都不愿意從事這項工作。盡管外科教科書、專著和論文集早已成為醫(yī)學寫作的主流，但是，月刊[包括August Richter(1742-1812)《外科圖書館》(1771)、Joseph Malgaigne(1806-1865)《外科雜志》(1843)、Bernard Langenbeck(1810-1887)《臨床外科文獻》(1860)和Lewis Pilcher(1844-1917)《外科年鑒》(1885)]的問世對外科醫(yī)生的知識更新和繼續(xù)教育的影響還是巨大的。 十二、第一次世界大戰(zhàn) 第一次世界大戰(zhàn)前，奧-匈帝國和德國一直是全世界外科的中堅(中流砥柱)力量。但是，第一次世界大戰(zhàn)給德國及其同盟國(奧-匈、保加利亞、德國以及奧斯曼帝國)以重創(chuàng)，尤其是德語區(qū)的外科醫(yī)生。歐洲的社會和政治從此進入了一個新時代，德國從世界外科領頭羊的位子上退了下來——一樁令人心酸的、必然結(jié)局。像大多數(shù)戰(zhàn)爭一樣，通過戰(zhàn)爭的沐浴外科學在多個領域都取得了長足的進步，因為戰(zhàn)爭會有巨大的人員傷亡。毫無疑問，戰(zhàn)爭中外科學最大成就是傷口感染的處理。人們對土地年復一年的耕種和施肥(動物糞便)，使得每一位在戰(zhàn)壕交火中受傷的士兵都可能帶有不同數(shù)量的致病菌。因此，在當時的戰(zhàn)爭前線，膿毒癥是必然的。許多無菌措施的嘗試都宣告失敗，但是對感染傷口進行消毒治療卻被證明是行之有效。 外科醫(yī)生嘗試過無數(shù)種消毒溶液以及外科敷料。最終，修剪壞死組織和反復沖洗成為傷口處理的原則脫穎而出。Henry Dakin(1880-1952)是一位英國化學家，Alexis Carrel(1873-1944)(圖1-8)是一位法裔美籍外科醫(yī)生、Nobel獎獲得者，這兩位是這種傷口處理方法的主要倡導者。除了傷口的無菌處理外，外科學的成就還體現(xiàn)在將X線用于戰(zhàn)傷的診斷以及對外科手術操作精細設計方面，后者在戰(zhàn)傷面部重建術以及戰(zhàn)傷骨折處理得到了證明。 十三、美國外科醫(yī)生學會 對美國外科醫(yī)生來講，就在第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)前的幾年，他們開始積極聯(lián)合，組成了許多形形色色的社會性或教育性組織。其中影響最大、最重要的學會是美國外科醫(yī)生學會，由一位芝加哥的婦科醫(yī)生Franklin Martin(1857-1935)在1913年創(chuàng)建。美國外科醫(yī)生學會仿效了英格蘭、愛爾蘭和蘇格蘭皇家外科醫(yī)生學會的做法，要求每一個從事外科的醫(yī)學畢業(yè)生明確自身的專業(yè)水準和倫理道德水準，按照外科醫(yī)生學會會員(Fellow of the American College of Surgeons, FACS)章程對會員的要求行事。最初該學會的主要目標是外科行醫(yī)者的繼續(xù)教育，因此，對會員資格的要求都與當時的繼續(xù)教育機會有關。到1914年，每位申請人都必須擁醫(yī)學院畢業(yè)證書、需要有三名以上會員推薦，并且要所在地資格審核委員會簽署的認可意見。 由于學會明文規(guī)定必須有同行會員推薦才能加入，外科醫(yī)生學會被許多外科從業(yè)者看成是一個精英組織(不管它實質(zhì)上是否如此)。由于這種會員資格要求帶有明顯的排他性，許多外科醫(yī)生(外國移民、女性、特殊宗教的成員以及少數(shù)民族成員)就很難獲得該學會的會員資格。這種與生俱來的偏見，加之學會對酬金分潤問題的妄加指責以及對某些外科醫(yī)生行醫(yī)方式的蔑視，使得美國一些杰出外科醫(yī)生始終無法享有該組織會員資格的“特權(quán)”。 從 20世紀20年代起，美國社會進入了一段欣欣向榮的時期，美國外科醫(yī)生也不例外。要談20世紀世界外科史，主要就是談美國外科的成就，這完全不同于18世紀和19世紀的情況。此時，內(nèi)科醫(yī)生的收入迅速增長，隨著醫(yī)學科學成就的日積月累，外科醫(yī)生也在美國文化中的地位也日益穩(wěn)固。然而，當時困擾外科學的領導者們一個最大難題就是外科?？频膭澐秩狈藴屎凸芾硪?guī)范。第一次世界大戰(zhàn)期間，許多內(nèi)科醫(yī)生自喻為外科專家，軍事審查委員會發(fā)現(xiàn)他們中很多都不合格。以眼科為例，50%以上的受審查者根本不能應付眼科疾病。這更凸顯了這種外科?？苿澐謽藴实默F(xiàn)實需要。 事實上，當時還沒有一個明確的標準來區(qū)分一位合格的眼科專家和一位 “一夜成名的”驗光師，也就是說人們很難將那些訓練有素的專職眼科專家與那些未經(jīng)過恰當培訓的、兼職“通科開業(yè)醫(yī)生/眼科醫(yī)生”區(qū)分開來。有鑒于此，幾個自發(fā)組成的、比較權(quán)威的眼科組織開始設想建立一個專業(yè)自我資格審核委員會，對行醫(yī)者的能力進行論證。至1916年，統(tǒng)一的標準和管理規(guī)范出爐，包括最低學歷要求以及筆試和口試。同時，美國有史以來的第一個專業(yè)委員會——美國眼科審查委員會也正式成立。至1940年，又有六個外科專科委員會也相繼成立，包括骨外科(1934)、結(jié)直腸外科(1934)、泌尿外科(1935)、整形外科(1937)、外科(1937)和神經(jīng)外科(1940)。 隨著外科專科培訓的規(guī)范化和證書發(fā)放制度的成熟，這種不斷發(fā)展的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓方案必然會對未來醫(yī)學實踐結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要影響，在醫(yī)學與全社會的社會關系中發(fā)揮重要作用。外科行業(yè)的地位已得到鞏固，自南北戰(zhàn)爭以來逐漸形成的專科化的重要性如今已得到公認，甚至可以說，?？苹乾F(xiàn)代的醫(yī)學不可或缺的部分。成立外科?？茖W會就有資格發(fā)行出版來提供該學會成員的教育水平，有資格來評估該?？漆t(yī)生的臨床工作能力，毋庸置疑，學會資格證書的頒發(fā)也對加入該?？频娜藬?shù)起到了限制作用。 隨著?？苹倪M程，外科學在政治上的影響和文化上的權(quán)威性也與日俱增。外科學的社會經(jīng)濟地位上升主要體現(xiàn)在美國醫(yī)院體系的改革朝著現(xiàn)代化和標準化方面發(fā)展。舊式的“廚房外科”殘跡都已經(jīng)消失殆盡，除了那些數(shù)量眾多的、主要由外科醫(yī)生開設的、作為己用的小型私營診所外，具備大手術和術后處理條件的醫(yī)院就只有那些設備齊全、實力雄厚的現(xiàn)代醫(yī)院了。因此，美國外科醫(yī)師學會及其會員增補名單都有很強的激勵機制確保美國的醫(yī)院體系處于最前沿和效率最高的運轉(zhuǎn)狀態(tài)。 從國際范圍來看，外科醫(yī)生一直都處于沒有正式組織的局面。直至1935年在日內(nèi)瓦成立了國際外科醫(yī)師學會，外科醫(yī)生才有了自己的國際學會。國際外科醫(yī)師學會的初衷是為全世界各國的外科醫(yī)師學會和外科學會之間的聯(lián)系起橋梁或紐帶作用。然而，國際外科醫(yī)師學會所設立的一些目標(提高外科學的科學性和藝術性，促進全世界外科醫(yī)生的相互了解以及承擔國際間的畢業(yè)后教育)始終未能結(jié)出碩果，其中部分原因是因為美國外科醫(yī)師學會始終抵制國際外科醫(yī)師學會美國分會的成立和活動。 十四、女性外科醫(yī)生 在外科史上，被忽視的領域眾多，其中之一就是女性。女性獲得高級外科培訓的訴求一直受到嚴格限制，直到晚近才有所改觀。主要原因是，直至20世紀中葉，能完成了足夠數(shù)量手術的女性外科醫(yī)生屈指可數(shù)，因此，出類拔萃的女外科醫(yī)生鳳毛麟角也就在情理之中了。由于沒有榜樣的力量，加上醫(yī)院的職位有限，本來就為數(shù)不多的女性從業(yè)醫(yī)生要想成為外科醫(yī)生簡直就是天方夜譚了。結(jié)果迫使女性外科醫(yī)生采取與男性不同的職業(yè)選擇策略、另辟蹊徑去創(chuàng)造個人職業(yè)生涯的輝煌。盡管有著諸多的困難，在一些開明的男性外科醫(yī)生[其中最著名的是芝加哥的William Byford(1817-1890)和費城的William Keen]的堅持和幫助下，19世紀末在美國就有一位女性外科醫(yī)生成為小領導。到20世紀，又有Mary Dixon Jones(1828-1908)、Emmeline Horton Cleveland(1829-1878)、Mary Harris Thompson(1829-1895)、Anna Elizabeth Broomall(1847-1931)和Marie Mergler(1851-1901)等女性外科醫(yī)生脫穎而出，出現(xiàn)在外科學的領導崗位上，標志著進一步的性別平等。 十五、非洲裔美國外科醫(yī)生 性別偏見和種族偏見影響著外科學的進程，這一論點幾乎不存在爭議。這種歧視的影響體現(xiàn)在社會的方方面面，非裔美國人(尤其是女性)就是這種不平等的無辜受害者，這種不平等迫使她們永無休止地工作來獲得他們外科學能力的認可。早在1868年，Howard大學就成立了第一個外科部。但是，最早的三位科主任都是英國血統(tǒng)的白種人、新教徒。直至1928年，Austin Curtis出任該科科主任，才迎來了第一位非裔美國人當科主任。像當時的所有黑人醫(yī)生一樣，Curtis只能在“黑人”醫(yī)院接受培訓，Curtis就是在芝加哥州立醫(yī)院、在Daniel Hale Williams(1858-1931)的指導下接受培訓的。在早年的非裔美國外科醫(yī)生中，Daniel Hale Williams是最具影響、最受人尊敬的一位。Williams因為在1897年為一例心臟戳傷病人成功地進行了心包縫合而受到極大關注。 由于非裔美國醫(yī)生很難獲得美國醫(yī)學會會員及其相關學會會員資格，在1895年，他們共同組建了美國醫(yī)學會。由于黑人外科醫(yī)生認識到進一步分科的必要性，他們于1906年成立了美國醫(yī)學會外科分會。美國醫(yī)學會外科臨床會議甚至比北美外科臨床大會(這是美國外科醫(yī)師學會年會的前身)還要早5年，是美國“自我展示”式外科教育的最早代表。 外科學會的準入和獲得專業(yè)認證對早年的非裔美國外科醫(yī)生來說夢寐以求，既是社會上的，又是精神上的。1913 年，當Daniel Williams成為了美國外科醫(yī)師學會會員時，消息迅速在非裔美國外科醫(yī)生中引起轟動。然而，非裔美國外科醫(yī)生的會員資格申請的程序往往相當緩慢，這說明在這個國家的許多地方種族歧視的暗流仍在涌動。直至19世紀40年代中期，Howard大學醫(yī)學院外科主任Charles Drew(1904-1950)(圖1-9)拒絕成為美國外科醫(yī)師學會會員，因為他認為這個所謂權(quán)威性的全國外科學會至今還不允許有才干的、合格的非裔美國外科醫(yī)生自由加入。Claude H. Organ, Jr.(1926-2005)(圖1-10)是一位杰出的主編、教育家和史學家。在他的諸多著作中，有兩卷《黑人外科醫(yī)生的一個世紀：美國的感受》，還有一本頗具權(quán)威的《非裔美國外科醫(yī)生杰出出版物》，都強調(diào)了非裔美國外科醫(yī)生為美國衛(wèi)生事業(yè)作出的諸多貢獻。他還長期擔任《Archives of Surgery雜志》主編，曾任美國外科醫(yī)師學會(the American College of Surgeons)主席和美國外科學委員會(American Board of Surgery)主席。Organ醫(yī)生對美國外科發(fā)展方向的影響巨大。 十六、現(xiàn)代外科(今日之外科) 盡管第一次世界大戰(zhàn)帶來了全球性的經(jīng)濟蕭條，但美國的外科學還是在20世紀20年代至30年代出現(xiàn)了崛起跡象，如今已經(jīng)成為世界外科的領頭羊。美國外科的亮點在于醫(yī)學院校的教育改革、 Halsted對外科住院醫(yī)生培訓規(guī)程的重新修訂以及外科專科的分化發(fā)展，從而為科學外科時代的來臨提供了良好的平臺。外科醫(yī)生-科學家這個定義已經(jīng)被廣為接受。確立了外科基礎研究的地位，George Crile(1864-1943)、Alfred Blalock(1899-1964)(圖1-11)、Dallas Phemister(1882-1951)和Charles Huggins(1901-1997)都是譽滿全球的“外科醫(yī)生-科學家”。 就像外科醫(yī)生-科學家的優(yōu)勢地位使得公眾和同行對外科研究的看法發(fā)生改變一樣，新欣高端技術的不斷面世也給外科臨床實踐帶來了巨大的沖擊?？v觀外科學的發(fā)展，外科臨床實踐在很大程度上取決于其采用的工具，起初是一門藝術、手藝活，最終變成了用手做工作的科學。從遠古人用的原始打火石器械、19世紀的扁桃體刀和碎石鉗，到20世紀越來越復雜、精細的外科器械。新的改進的器械往往會帶來更好的手術效果。外科器械的發(fā)展還伴隨著外科技術的改進。 隨著時間的推移，外科技術一定會越來越成熟、精到，但是，在第二次世界大戰(zhàn)時人們就得出結(jié)論：人體的所有器官和部位都已經(jīng)被探查得差不多了。重要的是，人們僅僅花了短短半個世紀就完全確立了外科學的范疇，外科手術基本操作的基石已經(jīng)奠定。幾乎沒有任何外科手術技巧方面的秘密可言。如今，外科學的發(fā)展方向就是如何早期診斷外科疾病、如何對小的惡性腫瘤進行定位以及如何做更有效的術后處理使得病人能順利渡過復雜手術關。1924年Evarts Graham(1883-1957)和Warren Cole(1898-1990)首創(chuàng)的膽囊造影就是這種想法的例證。從這個例證人們可以發(fā)現(xiàn)一項新的科學技術會給外科臨床實踐引入新的機遇，這種新的科學技術并不一定是技巧的改進。對外科醫(yī)生來說，膽囊造影的發(fā)明和應用最重要的不僅是提高了膽囊炎診斷的精確度，還增加了外科病人的數(shù)量，在此之前到外科來做手術的膽囊炎病人寥寥無幾。如果外科學想發(fā)展，就需要有大量的外科病人。 那是一個令外科醫(yī)生心動的年代，令人矚目的臨床進展不僅來自手術室，還從基礎科學實驗室里傳出。其中最引人注目的亮點就是1935年Allen Oldfather Whipple(1881-1963)提出用胰十二指腸切除術來治療胰腺癌，和1943年Lester Dragstedt(1893-1976)關于迷走神經(jīng)切除術手術治療消化性潰瘍的報道。Frank Lahey(1880-1953)強調(diào)甲狀腺手術中應該注意喉返神經(jīng)的識別;1932年Owen Wangensteen (1898-1981)用一種新發(fā)明的吸引器為機械性腸梗阻成功地進行了解壓;1921年George Vaughan(1859-1948)成功地對腹主動脈瘤進行了結(jié)扎手術;1935年Max Peet(1885-1949)發(fā)表了內(nèi)臟神經(jīng)切斷術治療高血壓的論文;19世紀20年代Walter Dandy(1886-1946)做了各對顱神經(jīng)的顱內(nèi)斷面研究;1936年Walter Freeman(1895-1972)介紹了額葉切除術治療各種心理疾病的經(jīng)驗;1928年Harvey Cushing(1869-1939)介紹了電凝在神經(jīng)外科的應用;1931年Marius Smith-Petersen(1886-1953)描述了用一種翼釘固定股骨頸骨折，1939年又提出了用杯形活合金進行關節(jié)成形術;Vilray Blair(1871-1955)和James Brown(1899-1971)積極倡導用斷層皮片來覆蓋大面積的肉芽創(chuàng)面;也是在1939年，Earl Padgett(1893-1946)發(fā)明了一種手術取皮刀，這種刀可以切取不同厚度的皮片;1923年Elliott Cutler(1888-1947)成功地做了一例二尖瓣切開術解除了二尖瓣狹窄;1933年Evarts Graham完成了首例成功的肺癌肺切除術;1935年Claude Beck(1894-1971)將胸肌植入心包，然后將帶蒂網(wǎng)膜貼附在心臟表面為該器官提供側(cè)支循環(huán);1939年Robert Gross(1905-1988)報道了首例成功的動脈導管未閉結(jié)扎術，1945年他又報道了動脈縮窄切除加殘端直接吻合術;1944年John Alexander(1891-1954)切除了胸主動脈囊狀動脈瘤。 如今的外科手術種類繁多、技術復雜，顯然任何一個外科醫(yī)生來都不可能既掌握所有這些手術技藝，又具備為這些病例實施手術所不可或缺的病理生理知識。因此，在20世紀中葉，外科學這一實體從內(nèi)部開始向?qū)？苹l(fā)展，許多醫(yī)生把他們自己的臨床實踐限制在相當特定的領域，這可以說是20世紀外科學最具意義和影響的事件之一。頗具諷刺意味的是，美國醫(yī)學界在認同外科醫(yī)生是不同于內(nèi)科醫(yī)生的臨床醫(yī)生的問題上遠遠滯后于歐洲國家，但是，在外科學專業(yè)化的進程中卻毫不含糊地充當了急先鋒的角色。顯然，隨著第二次世界大戰(zhàn)的陰霾在全球散去，外科學的?？苹蛠唽？苹M程勢如破竹。這場戰(zhàn)爭對社會經(jīng)濟和政治的影響使得外科醫(yī)生對自己的看法，以及自己與所生活和工作這個社會之間的相互關系，發(fā)生了根本改變。 十七、20世紀后半葉 在第二次世界大戰(zhàn)后的數(shù)十年中，經(jīng)濟迅速發(fā)展對外科學的規(guī)模形成了巨大影響，尤其在美國。戰(zhàn)爭的勝利使得醫(yī)學仿佛在一夜間變成了一樁大買賣，隨著人們對醫(yī)療保健的不懈索求，醫(yī)學迅速成為社會上最大的增長產(chǎn)業(yè)。一幢幢寬敞的醫(yī)院建筑拔地而起不僅標志著外科學的進步，也是美國戰(zhàn)后社會經(jīng)濟騰飛期強盛國力的生動寫照。社會樂于把外科學看作一項寶貴的國有資產(chǎn)，對外科學的認可程度是史無前例的。 第二次世界大戰(zhàn)對外科學造成的影響猶如排山倒?！獎莶豢蓳酰饪埔匝咐撞患把诙畡菖畈l(fā)展，外科醫(yī)生開始在整個國家遍布。這些外科醫(yī)生剛經(jīng)歷過復雜戰(zhàn)傷手術的嚴格洗禮，其中許多回到了故鄉(xiāng)，成為醫(yī)院、多?？圃\所和外科設施建造和改進的領導者。城市大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院紛紛設立外科教學和培訓項目，并且發(fā)現(xiàn)這是吸引實習醫(yī)生和住院醫(yī)生的有效手段。有史以來第一次，普通外科的住院醫(yī)師培訓項目脫穎而出，超過了外科其他各?？?，這不僅體現(xiàn)在人數(shù)增長上，而且在教育的先進性上。這些變化又進一步吸引更多的學生加盟外科學，這不僅是因為外科醫(yī)生拿著最高的薪酬，還有社會公眾對手術室戲劇性場面的好奇心。電視連續(xù)劇、電影、小說以及網(wǎng)絡上不時的心臟手術現(xiàn)場直播(實況轉(zhuǎn)播)對那些門外漢都有難以抗拒的吸引了。 在生物醫(yī)學科學領域，局外人的贊譽、滿意度和認同有時很難說明問題，但是，近年來有一項被內(nèi)行和外行公認的判斷手段，那就是諾貝爾醫(yī)學生理學獎的頒發(fā)。從9位外科醫(yī)生獲得諾貝爾醫(yī)學生理學獎(表1-1)，可以洞見社會對外科成就一如既往的贊許。 表1-1 獲得醫(yī)學和生理學Nobel獎的外科大師 外科醫(yī)生(生-卒年份)國籍領域 Theodor Kocher(1841-1917)瑞士甲狀腺疾病(1909) Allvar Gullstrand(1862-1930)瑞典視覺屈光學(1911) Alexis Carrel(1873-1944)法國和美國血管外科(1912) Robert Bárány(1876-1936)奧地利前庭疾病(1914) Frederick Banting(1891-1941)加拿大胰島素(1922) Walter Hess(1881-1973)瑞士中腦生理(1949) Werner Forssmann(1904-1979)德國心導管檢查(1956) Charles Huggins(1901-1997)美國腫瘤學(1966) Joseph Murray(1919-)美國器官移植(1990) 十八、心臟外科與器官移植 能真正代表第二次世界大戰(zhàn)后外科學的輝煌、同時也最使公眾延頸舉踵的兩大臨床標志是：作為一門新欣外科?？菩呐K外科的成熟和器官移植的面世。這兩大進展共同構(gòu)成了新時代外科高速公路的路標。心臟的魅力一直都不局限于臨床醫(yī)學領域?；仡櫵囆g、習俗、文學、哲學、宗教和科學的歷史，人們都把心臟視作靈魂所在和生命之源。由于這一器官在人們心目中的神圣地位，在很長一段時間內(nèi)心臟一直都被看成是外科手術的禁區(qū)。然而，在19世紀末和20世紀，人體的體腔的壁壘逐個被成功的外科手術攻克，取得了外科學上的一個又一個勝利，最后一個等待人類用手術去攻克的堡壘就是胸腔。 這些科技成果的獲得可以追溯到采用直接縫合法修補心臟戳傷以及最早對心瓣膜缺陷手術修復的嘗試。最早在1902年，Luther Hill(1862-1946)就以成功地縫合了首例心腔穿入傷而聞名遐邇，但是，直到20世紀40年代，胸內(nèi)手術才能安全地成為常規(guī)手術得以實行。在第二次世界大戰(zhàn)中，Dwight Harken(1910-1993)從心臟和大血管中(或與心臟和大血管關系密切的部位)取子彈和彈片方面累積了大量戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗，并且沒有一例死亡。憑借他在戰(zhàn)時獲得的經(jīng)驗，他與其他外科前驅(qū)[包括美國費城的Charles Bailey(1910-1993)和英國倫敦的Russell Brock(1903-1980)]著手開展心內(nèi)手術，他們首先嘗試了二尖瓣狹窄手術。二尖瓣狹窄手術經(jīng)過逐步改進，最終形成了如今的直視下二尖瓣分離修復術。 雖然臨床捷報頻傳，但是，做心臟手術的外科醫(yī)生面臨的麻煩是在高難度手術部位需要在血泊的泥潭中掙扎，另一個令人頭疼的問題就是無休止的、周而復始的心臟跳動。這兩個問題不解決，就根本談不上技巧上的復雜心臟修復手術。Gibbon(1903-1973)(圖1-12)針對這個難題設計了一臺機器可以在病人麻醉狀態(tài)下替代心臟和肺的工作，這臺機器的基本原理是繞開心臟把富含氧的血液泵入循環(huán)系統(tǒng)，從而使外科醫(yī)生從容地進行心臟手術。1953年，人類成功地利用心-肺機完成了第一臺心臟直視手術，這是一項了不起的外科成就。本著不達目標誓不罷休的精神，Gibbon的研究為后來的一切心臟手術鋪平了道路，包括先天性心臟缺損的矯治術、心瓣膜修復術和心臟移植術。 長久以來，外科學的重心基本就是切除和修補。然而，到20世紀初，這種外科學范疇的對立面(重建和移植)實實在在地出現(xiàn)了。19世紀的經(jīng)驗已經(jīng)向人們顯示皮膚和骨組織可以在同一個病人身上從一個部位移植到另一部位，又稱自體移植。這使得人們開始對第一次世界大戰(zhàn)中可怖的殘缺斷肢傷員果斷地采取皮膚移植術成為可能，人們把這種外科理念稱為重建術。隨著英格蘭的Harold Gillies(1882-1960)和美國的Vilray Blair創(chuàng)建戰(zhàn)傷整形外科來處理復雜頜面?zhèn)鐣ν饪拼嬖诘暮侠硇缘目捶òl(fā)生了華麗轉(zhuǎn)身。如今，外科醫(yī)生不僅能增強病人的天然愈合能力，還可以神奇地改變以往認為體型上難以改變的結(jié)局。例如，Hippolyte Morestin(1869-1919)在1902年描述了一種乳房成形術。美國巴爾的摩的John Staige Davis(1872-1946)首先推出斷層皮片法，1919年他撰寫了第一部綜合性整形外科教科書《整形外科：原理與實踐》。戰(zhàn)爭一結(jié)束，Blair 又馬不停蹄地把精力投入到第一所專職整形外科部門的創(chuàng)建上，這是位于圣路易斯Barnes醫(yī)院的一個民間機構(gòu)。俄羅斯敖德薩的Vladimir Filatov(1875-1956)于1916年發(fā)明了管型帶蒂皮瓣，翌年，Gillies也介紹了相同的手術方法。 接下來，如何替換那些受損的或病變的器官呢?畢竟，即便是在20世紀中葉，用成功的移植手術來取代衰竭的或不健全的人體器官幾乎還是科學幻想。20世紀初，Alexis Carrel發(fā)明了新的縫合技巧來吻合最小的血管。憑借他對實驗動物做外科手術的興趣，他開始嘗試對腎臟、心臟和脾臟進行移植。從技術上來看，他的手術是成功的，但是，總是由于一些未知的生物反應導致移植器官發(fā)生排斥，最終導致實驗動物死亡。至20世紀中期，醫(yī)學科研人員發(fā)現(xiàn)在排斥反應的背后是防御免疫反應在作祟，需要通過免疫抑制來讓機體接納這些外來的器官。憑借高效的免疫抑制藥物和現(xiàn)代用藥方案，腎移植立即是移植之路金光閃爍，不久前，其他一些臟器的移植，甚至全手移植也在如火如荼地進行著。 十九、政治和社會經(jīng)濟對外科的影響 在20世紀50年代和60年代，我們親眼目睹了外科史上最燦爛輝煌的成就，但是，到20世紀70年代，政治和社會經(jīng)濟的變化開始給外科臨床成蒙上了陰影。外科醫(yī)生開始成了“雙面人”，一方面，外科醫(yī)生以復雜、神奇的救命手術贏得了無數(shù)的贊譽，另一方面，外界對醫(yī)學經(jīng)濟的批評，特別是對高價外科醫(yī)療的詬病，把外科醫(yī)生描繪成貪得無厭的、自私的、拜金主義者。這與外科分?？浦?，與政府介入分娩保健之前，外界對外科醫(yī)生的無私和神圣印象形成了鮮明對比。 盡管這從哲學上看有些矛盾，但是，正是因為外科具有神奇和戲劇式的特點，才使得外科醫(yī)生從一方面看上去像英雄，而從另一個角度看上去又是腐敗、虛偽和貪婪的代表，也是為什么社會對外科醫(yī)生有如此高要求的重要原因?，F(xiàn)實是，外科手術的特征是精確和了斷，人們對手術充滿著成功的期待，奇跡會在瞬間成為現(xiàn)實，大多數(shù)外科醫(yī)生拿著厚厚的俸祿，以及外行關于知情同意書法案上過分的、永遠無法滿足的諸多要求。這些現(xiàn)象在如今的大眾傳媒和實況電訊傳播時代成了更為敏感的話題，這使得外科醫(yī)生似乎比其內(nèi)科同行更容易被輿論推到風口浪尖上，他們既是醫(yī)療界最可愛的，又是最可惡的。外科學社會角色的巨大轉(zhuǎn)變?nèi)缃駥€體開業(yè)醫(yī)生的影響超過對外科醫(yī)生的影響，因為個體開業(yè)醫(yī)生的壓力來自方方面面，每個專業(yè)都企圖用自己職業(yè)的管理方式管理開業(yè)醫(yī)生，這一切在以前都是難以想象的。 二十、20世紀外科的亮點 研究20世紀外科學的難點在于名人的姓名目不暇接，有文字記載的重要文獻史料堆積如山——由于可供查閱的文獻是如此浩瀚，以至于希望選擇一些有代表性的人物和他們的重要學術論文和書籍，對他們的是非功過做一番恰如其分的評價都是一項艱巨的任務，令人望而卻步。下文敘述的是外科進展，是按照年代例舉上一個世紀外科學上令人刮目相看的臨床成就，然而，掛一漏萬，仍有不少名副其實的外科大家被遺漏當在意料之中。 1900年，德國外科醫(yī)生Hermann Pfannenstiel(1862-1909)描述了恥骨上切口技術。同年，William Mayo(1861-1939)在美國外科學會(American Surgical Association)發(fā)表了他的部分胃切除結(jié)果。1901年，蘇格蘭格拉斯哥的外科教授George Beatson(1848-1933)提出用卵巢切除術和甲狀腺提取物來治療乳腺癌，使得乳腺癌的治療發(fā)生了根本改變。1903年。約翰霍普金斯醫(yī)院的John Finney(1863-1942)發(fā)表了一篇論文，介紹了一種新的胃十二指腸吻合法，即幽門成形術。在德國，F(xiàn)edor Krause(1856-1937)寫了全膀胱切除術和雙側(cè)輸尿管-乙狀結(jié)腸吻合術。1905年，美國巴爾的摩的Hugh Hampton Young(1870-1945)發(fā)表了他的前列腺根治性切除術治療前列腺癌的早期結(jié)果。1906年，倫敦Middlesex 醫(yī)院的外科醫(yī)生William Handley(1872-1962)發(fā)表了題為“乳腺癌及其治療”的論文，他在文中提出：乳腺癌的轉(zhuǎn)移是沿淋巴管的蔓延，并非是血運播散。同年，馬德里的José Goyanes(1876-1964)采用靜脈移植來恢復動脈血流。1908年，英格蘭的William Miles(1869-1947)首先發(fā)表了他的腹會陰聯(lián)合切除術。同年，F(xiàn)riedrich Trendelenburg(1844-1924)嘗試了肺動脈栓子取出術。三年后，德國醫(yī)生Martin Kirschner (1879-1942)提出用鋼針來做骨牽引、用于固定骨碎片和關節(jié)制動。1910年，Mayo診所的Donald Balfour(1882-1963)發(fā)表了他的乙狀結(jié)腸切除術的早期結(jié)果，手術方式與William Mayo做直腸癌根治術相同。 1911年，紐約城的Fred Albee(1876-1945)開始將活體骨移植用作內(nèi)固定。1912年，德國外科醫(yī)生Wilhelm Ramstedt(1867-1963)描述了幽門環(huán)肌切開術，同時Pierre Fredet(1870-1946)也報道了同樣的手術。1913年，紐約城的Henry Janeway(1873-1921)發(fā)明了胃造瘺術，他用胃前壁包繞一根導管縫合固定，藉此建立一個永久性瘺。1918年，維也納的外科教授Hans Finsterer(1877-1955)對Franz von Hofmeister(1867-1926)的部分胃切除方法進行了改進，將殘胃的小彎側(cè)縫閉，在結(jié)腸后將殘胃與空腸進行吻合。1919年，倫敦的Thomas Dunhill(1876-1957)率先做了甲狀腺手術，特別要提及的是他為突眼性甲狀腺腫病人做了手術。1923年，加拿大的William Gallie(1882-1959)用闊筋膜來進行疝修補術。1924年，美國田納西州Nashville市Vanderbilt大學的外科教授Barney Brooks(1884-1952)率先在臨床上做了血管造影和股動脈造影。五年后，葡萄牙的泌尿科醫(yī)生Reynaldo dos Santos(1880-1970)最先報道了經(jīng)腰部主動脈造影。20世紀30年代，倫敦外科教授Cecil Joll(1885-1945)全面地描述了用甲狀腺次全切除術治療毒性甲狀腺腫。 1931年，倫敦的外科教授George Cheatle(1865-1951)和紐約城的外科醫(yī)生Max Cutler (1899-1984)發(fā)表了他們題為“乳房腫瘤”的重要論文。同年，Cutler詳盡地描述了卵巢激素在慢性乳腺炎治療中的全身用法。幾乎在同時，德國的Ernst Sauerbruch(1875-1951)成功地完成了首例心臟室壁瘤的外科手術，他的同鄉(xiāng)Rudolph Nissen(1896-1981)切除了支氣管擴張的全肺。1932年，英格蘭St. Bartholomew醫(yī)院的Geoffrey Keynes(1887-1982)明確表示反對對乳腺癌行根治性乳房切除術，主張對乳腺癌行鐳放療。1936年，愛爾蘭外科醫(yī)生Arnold Henry(1886-1962)想出了股疝手術入路。20世紀30年代，多倫多的Earl Shouldice (1891-1965)開始嘗試用金屬線連續(xù)重疊縫合腹壁各層來修補腹股溝疝。1937年，René Leriche(1879-1955)提出動脈切除術治療動脈血栓形成，后來又提出了動脈周圍交感神經(jīng)切除術改善動脈血流。1940年，Leriche還明確描述了主-髂動脈閉塞綜合征。1939年，美國麻省總醫(yī)院的Edward Churchill(1895-1972)對支氣管擴張癥實施了肺段切除術。Charles Huggins(1901-1997)(圖1-13)是一位癌癥內(nèi)分泌治療的先驅(qū)，他發(fā)現(xiàn)包括睪丸切除術在內(nèi)的抗雄激素治療或應用雌激素可以是晚期前列腺癌患者獲得長期緩解。這些觀察構(gòu)成了當今前列腺癌和乳腺癌激素療法的基礎;Huggins醫(yī)生因這些里程碑式的發(fā)現(xiàn)而獲得1966年諾貝爾獎。1945 年，Clarence Crafoord(1899-1984)率先實施了主動脈縮窄手術。翌年，Willis Potts (1895-1968)為一些類型的先天性心臟病完成了主動脈與肺靜脈的吻合。1948年，Chester McVay(1911-1987)提出了基于恥骨梳韌帶的腹股溝疝修補術。1951年，在華盛頓特區(qū)Georgetown大學醫(yī)學中心工作的 Charles Hufnagel(1916-1989)醫(yī)生發(fā)明并為一個病人置入了世界上第一例能工作的人造心瓣膜。同年，巴黎的Charles Dubost(1914-1991)成功地實施了第一例腹主動脈瘤切除術，并置入了一段同種異體主動脈。1955年，Robert Zollinger(1903-1994)和Edwin Ellison(1918-1970)首先描述了以他們兩人名字命名的多發(fā)性內(nèi)分泌瘤。翌年，Donald Murray(1894-1976)成功地完成了第一例同種異體主動脈瓣置換術。同年，John Merrill(1917-1986)成功地在一對同卵雙生兄弟之間做了世界上第一例人體同種腎移植術。Francis D. Moore(1913-2001)(圖1-14)明確了外科病人的目標，并且在1959年出版了被人們廣為引用的專著《外科病人的代謝治療》。此外，Moore還致力于移植領域，并且率先采用放射性同位素對膿腫和腫瘤進行定位診斷。20世紀60年代，Jonathan E. Rhoads(1907-2002)(圖1-15)與他的同仁Harry Vars和Stan Dudrick合作，對全胃腸外營養(yǎng)進行了敘述，如今，全腸外營養(yǎng)已經(jīng)成了不能耐受正常腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人的重要的、救命的治療手段。美國 Mississippi大學的James D. Hardy(1918-2003)在人類做了第一例肺移植(1963年)和心臟移植(1964年)。 二十一、展望 縱觀外科學的發(fā)展史，外科實踐在很大程度上取決于手術工具和手工技藝。在20世紀最后一二十年，新的醫(yī)療器械和影像技術發(fā)生了史無前例的變化。這些變化是以巨大的社會和經(jīng)濟消耗為前提的。前進的步伐勢不可擋，如果我們希望從外科發(fā)展史的研究中獲取借鑒的話，那就是我們寄希望于發(fā)展，尤其是偏重技巧的發(fā)展。最終，有些外科醫(yī)生手工操作的手術甚至可以通過自動化由機器人來完成。然而，外科學還會一如既往地保留它歷史的本來面貌——根本上還是一項以手工為基礎的藝術和手藝。 從多方面來看，外科醫(yī)生今后面臨的主要艱巨挑戰(zhàn)并非來自臨床，而是如何更好地了解對外科實踐構(gòu)成影響的社會經(jīng)濟力量，學會如何有效化解這些影響。如今，在每個工業(yè)化的大城市里都存在多個響當當?shù)耐饪屏髋?，但是沒有哪個流派敢聲稱他在外科各領域中都是最棒的。同樣，如今學科權(quán)威人士對外科學能起的導向作用也大不如前了。國家的目標和社會經(jīng)濟狀態(tài)已經(jīng)成為保障和引領全球外科今后走向的不可抗拒因素。從外科發(fā)展史的復雜過程我們不難看出，預測今后外科學的走行毫無意義，并且顯然是不可能的。1874年，倫敦的John Erichsen(1818-1896)就曾斷言：“一位明智的、人道的外科醫(yī)生決不會去打開腹腔、胸腔和顱腔做手術”。數(shù)年后，Theodor Billroth又說：“企圖縫合心臟的外科醫(yī)生會使他的同道成為過街老鼠”。顯然，外科學水晶球最好還是模糊一些為好。 學習令人回味無窮外科學的歷史有助于我們了解在外科學上許多建樹豐碩的大家以及杰出的科學和社會成就，但是，不一定能幫助我們預測今后的外科走向。然而，外科學發(fā)展史的確為當今外科臨床實踐帶來了光明。在一定程度上，如果明天的外科醫(yī)生不想被看成“不過是一個手藝人”的話，那么就應該更加深入地去探究外科學昨天經(jīng)歷的一切。外科學是一門傳承性很強的學科，忘記歷史是很可怖的。外科學是集藝術性、手藝性和科學性于一身的學科，盡管它今后的走向還是個未解之謎，但是，有一點是肯定的，它的將來一定會依賴它那輝煌的昨天。 (湯文浩 譯)
|
|
|
來自： 新用戶8260HWYO > 《乳腺》
