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近日，一中年女性因“耳痛3天，加重伴口角右歪1天”入院，考慮面神經(jīng)炎可能性大，遂予地塞米松磷酸鈉注射液抗炎減輕水腫、注射用阿昔洛韋抗病毒、維生素B1、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療。啊，要打點(diǎn)滴呀，我怕痛，可不可以改口服藥呢？別急，看看我們的臨床藥師怎么說。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（idiopathic facial palsy）亦稱為面神經(jīng)炎（facial neuritis）或貝爾麻痹（Bell palsy），是因莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱。常在受涼或上呼吸道感染后發(fā)病。臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)周圍性面癱，如受累側(cè)閉目、皺眉、鼓腮、示齒和閉唇無力，以及口角向?qū)?cè)歪斜；可伴有同側(cè)耳后疼痛或乳突壓痛。藥物治療通常包括糖皮質(zhì)激素抗炎、阿昔洛韋等抗病毒、B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)。由于骨性面神經(jīng)管只能容納面神經(jīng)通過，所以面神經(jīng)一旦缺血、水腫必然導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。病毒感染可導(dǎo)致局部神經(jīng)的自身免疫反應(yīng)及營養(yǎng)血管痙攣，神經(jīng)缺血、水腫出現(xiàn)面癱。不管何種病因，炎癥始終是面神經(jīng)炎的病理生理基礎(chǔ)，因此國內(nèi)外指南均推薦早期使用激素治療。（1）2013年美國貝爾麻痹臨床實(shí)踐指南推薦：對(duì)于16歲及以上的貝爾麻痹患者，臨床醫(yī)生應(yīng)在癥狀發(fā)作后72小時(shí)內(nèi)開具口服類固醇激素。（強(qiáng)烈推薦）（2）2014年加拿大貝爾麻痹臨床實(shí)踐指南推薦：建議所有貝爾麻痹患者使用糖皮質(zhì)激素。（強(qiáng)烈推薦）（3）2016年中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南推薦：對(duì)于所有無禁忌證的16歲以上患者，急性期盡早口服使用糖皮質(zhì)激素治療，可以促進(jìn)神經(jīng)損傷的盡快恢復(fù)，改善預(yù)后。· 通常選擇潑尼松或潑尼松龍口服，30-60 mg/d， 連用5 d，之后于5 d內(nèi)逐步減量至停用。· 發(fā)病3 d后使用糖皮質(zhì)激素口服是否能夠獲益尚不明確。· 兒童特發(fā)性面神經(jīng)麻痹恢復(fù)通常較好，使用糖皮質(zhì)激素是否能夠獲益尚不明確；對(duì)于面肌癱瘓嚴(yán)重者，可以根據(jù)情況選擇。（4）《神經(jīng)病學(xué)》第8版推薦：急性期盡早使用糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松30~60mg/d，每日一次頓服，連用5 d，之后于7 d內(nèi)逐漸停用。（5）Up To Date推薦：對(duì)于所有特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（貝爾麻痹）或疑似病毒所致面神經(jīng)麻痹的患者，推薦早期口服糖皮質(zhì)激素治療（強(qiáng)烈推薦）。最好在癥狀發(fā)作3日內(nèi)開始治療。成人：潑尼松60-80mg/d治療1周。兒童：潑尼松2mg/(kg·d)，最大劑量60-80mg/d，持續(xù)5日，之后5日逐漸減量至停藥。綜上所述，國內(nèi)外指南均推薦使用口服糖皮質(zhì)激素，通常為潑尼松，在推薦劑量上存在些許差異。療效方面：有研究表明：潑尼松組（30例，潑尼松30 mg/d，每天早晨頓服）、地塞米松組（32例，地塞米松10 mg/d，每天早晨靜脈注射），在治療貝爾麻痹臨床療效（70.00% VS 68.75%）上無顯著性差異。不良反應(yīng)及安全方面：地塞米松屬于長效糖皮質(zhì)激素，其抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）抑制明顯，不適宜長療程用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。此外，考慮到輸液的風(fēng)險(xiǎn)，國家提倡：能口服就不要注射，能肌注就不要輸液！綜上所述，除非患者存在吞咽困難，否則建議首選口服糖皮質(zhì)激素。面神經(jīng)炎的病因未明，目前認(rèn)為本病與噬神經(jīng)病毒感染有關(guān)，大多數(shù)面神經(jīng)麻痹是由單純皰疹病毒引起的，帶狀皰疹很可能是與面神經(jīng)麻痹相關(guān)的第二種常見病毒感染類型。急性周圍性面癱的其他感染性原因包括巨細(xì)胞病毒，EB病毒，腺病毒，風(fēng)疹病毒，腮腺炎病毒，乙型流感病毒及柯薩奇病毒。（1）2013年美國貝爾麻痹臨床實(shí)踐指南推薦：對(duì)于新發(fā)貝爾麻痹患者，不應(yīng)單獨(dú)使用口服抗病毒藥治療（強(qiáng)烈推薦）；對(duì)于發(fā)病72 h內(nèi)的患者，在使用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上，可給予口服抗病毒藥治療（可選擇）。（2）2014年加拿大貝爾麻痹臨床實(shí)踐指南推薦：· 對(duì)于貝爾麻痹患者不應(yīng)單獨(dú)使用抗病毒藥治療。（強(qiáng)烈推薦）· 對(duì)于輕到中度患者，不建議激素聯(lián)合抗病毒藥治療。（弱推薦） ·對(duì)于嚴(yán)重或者完全面癱的貝爾麻痹患者，可以考慮激素聯(lián)合抗病毒藥治療。（弱推薦）（3）2016中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南推薦：· 對(duì)于急性期的患者，可以根據(jù)情況盡早聯(lián)合使用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素，可能會(huì)有獲益，特別是對(duì)于面肌無力嚴(yán)重或完全癱瘓者；但不建議單用抗病毒藥物治療。· 抗病毒藥物可以選擇阿昔洛韋或伐昔洛韋，如阿昔洛韋口服每次0.2~0.4g，每日3~5 次，或伐昔洛韋口服每次0.5~1.0g，每日2~3次；療程7~10 d。（4）《神經(jīng)病學(xué)》第8版推薦：急性期患者可依據(jù)病情聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和抗病毒藥，如阿昔洛韋口服每次0.2~0.4g，每日3~5次；療程7~10 d。（5）Up To Date推薦：對(duì)于就診時(shí)存在重度面癱的患者，建議早期給予潑尼松聯(lián)合伐昔洛韋（成人：1000mg/次，3次/d；兒童：20mg/kg/次，最大劑量1000mg/次，3次/d；療程均為7 d）。阿昔洛韋（400mg，5次/d，療程10 d）可替代伐昔洛韋，但用藥不太便利且生物利用度較差。綜上所述，國內(nèi)外指南均不推薦單獨(dú)使用抗病毒藥物治療，可視患者病情的嚴(yán)重程度聯(lián)合激素治療，可選擇阿昔洛韋、伐昔洛韋等口服抗病毒藥。首選我們來了解下生物利用度的概念，即藥物被吸收進(jìn)入血液循環(huán)的程度和速度。靜脈制劑由于直接進(jìn)入血液循環(huán)，不存在吸收的過程，因此其生物利用度為100%。簡(jiǎn)單的理解為同一藥物的療效與其生物利用度成正相關(guān)。阿昔洛韋口服生物利用度10%~30%，隨劑量增加吸收減少。伐昔洛韋為阿昔洛韋的前體藥物，口服生物利用度54%，相比口服的阿昔洛韋提高3~5倍。因?yàn)榘⑽袈屙f口服生物利用度僅為靜脈制劑的10%~30%，所以阿昔洛韋由靜脈制劑轉(zhuǎn)為口服制劑時(shí)，劑量需要大大的提高。部分人認(rèn)為靜脈用抗病毒藥效果更好，可能的原因是口服用抗病毒藥的用藥頻次及劑量不足造成的。綜上所述，在規(guī)范使用抗病毒藥物的情況下，打點(diǎn)滴不一定優(yōu)于口服給藥。再者，考慮到患者用藥依從性問題，面神經(jīng)炎患者如需使用口服抗病毒藥治療，建議優(yōu)先選擇伐昔洛韋或泛昔洛韋，而不是阿昔洛韋，因?yàn)榍皟煞N藥物的用藥頻次更低。1.出現(xiàn)口角歪斜，不一定是腦梗塞，還可能是面神經(jīng)炎，需及時(shí)就診，越早越好；2.對(duì)于所有無禁忌證的面神經(jīng)炎患者，急性期盡早口服糖皮質(zhì)激素治療，成人通常使用潑尼松30~60 mg/d，兒童按2mg/(kg·d)給藥，早晨一次性頓服；3.面神經(jīng)炎患者不建議單獨(dú)使用抗病毒藥物治療，可視患者病情的嚴(yán)重程度聯(lián)合激素治療；4. 如需使用口服抗病毒藥治療，建議優(yōu)先選擇伐昔洛韋或泛昔洛韋，而不是阿昔洛韋，因?yàn)榍皟煞N藥物的用藥頻次更低；[1] 賈建平、陳生弟主編. 《神經(jīng)病學(xué)》第8版，人民衛(wèi)生出版社，p389-391.[2] Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical practice guideline: Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 149:S1.[3] Schwartz SR, Jones SL, Getchius TS, Gronseth GS. Reconciling the clinical practice guidelines on Bell's palsy from the AAO-HNSF and the AAN. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 150:709.[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組. 中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南. 中華神經(jīng)科雜志，2016,49 (2) :84-86.[5] 成人Bell麻痹的治療和預(yù)后-UpToDate.[6] 兒童面神經(jīng)麻痹– UpToDate.[7] 安占軍，趙龍坡，劉青蕊. 甲潑尼龍治療急性 Bell 麻痹的臨床研究. 臨床誤診誤治，2007,20(4):9-11.[8] 成人Bell麻痹的發(fā)病機(jī)制、臨床特征和診斷- UpToDate. [9] 馬小軍、徐英春、劉正印主譯. ABX指南-感染性疾病的診斷與治療-第二版.p814,852.
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