全國名中醫(yī)劉沈林系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，是著名脾胃病學專家，從醫(yī)多年，經(jīng)驗豐富，建樹頗多，在治療脾胃病、腸道病、腫瘤疾病及疑難雜病方面學驗俱豐。腸道疾病是臨床常見消化系統(tǒng)疾病之一，病種眾多，中醫(yī)大體歸于泄瀉或便秘范疇，其病機總屬腸腑傳導失司，同時亦與其他臟腑密切相關，兼見寒熱虛實之別，初病久病之異，證情較為復雜，臨證施治難度頗大。劉沈林治療腸道病善用經(jīng)方，審證求因，圓機活法，多方組合，多法組方，精心配伍，病證結合，臨證屢獲佳效。

從脾論治兼顧肝腎

脾虛濕阻，氣機不利是關鍵慢性泄瀉一證，可見于現(xiàn)代醫(yī)學所涉及的慢性腸炎、腸道易激綜合征、非特異性結腸炎、潰瘍性結腸炎等病種。《黃帝內經(jīng)》認為，腸為腑，屬陽，“以通為用”“滿而不實”，且虛實更替。泄瀉雖病位在腸，然病機常與脾胃同病。胃腸同病清濁混雜，病機復雜，是其特點?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸扒鍤庠谙?，而生飧泄；濁氣在上，而生公式脹，此陰陽之反作，病之逆從也?！北砻髟凇饵S帝內經(jīng)》時代就已經(jīng)認識到，泄瀉不僅單純是大腸之事，而是因為脾胃升降功能失調，清濁相干，則下見泄瀉而上有脘痞痛脹等上下同病的特點?！毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！边@是因為脾胃為倉廩之官，中焦升降之樞紐，一旦脾胃虧虛，則氣機升降不利，清陽無以鼓舞，該升不升，該降則不降，應上為下，由下而反上，由此而受納失職，運化無權，以致攝入之水谷，化濕成滯，濕滯內阻而生泄瀉?？v觀《傷寒論》三瀉心湯證，張仲景就充分認識到泄瀉患者不少都有痞滿與下利并存的癥候，即胃腸同病，上下作亂的證情。

健脾養(yǎng)胃是根本，兼顧肝腎不可忘劉沈林在臨床診治泄瀉患者時，善于從脾論治，提出健脾養(yǎng)胃是治療泄瀉的根本。劉沈林認為，慢性泄瀉病程較長，病理基礎在于脾虛濕滯，特點在脾虛、濕滯，脾虛濕滯正好體現(xiàn)了慢性泄瀉的遷延難愈，在此基礎上可兼有肝郁、腎虛等兼雜證。臨床主要表現(xiàn)在運化失常，大便溏薄，完谷不化，甚則下利清水，并常伴有面色少華、肌膚萎黃、消瘦乏力、腹痛、納呆、困倦等癥。劉沈林認為，治病的目的在于恢復機體正常的生理功能，其方法在于通過不同的治法與配伍，扶助正氣，祛除病邪。中醫(yī)治病主要以內服藥物為主，內服藥物都要經(jīng)脾胃的容納、吸收而發(fā)揮其作用。

疏肝健脾貫穿于治療的始終，根據(jù)辨證的不同，常用四君子湯、參苓白術散為主，配用甘草、生姜、紅棗、木瓜、山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實等益養(yǎng)胃氣之藥等，選用其中之一二味或幾味，靈活多變。藥補的基礎上崇尚食補，宜清淡、易消化飲食，避免過食生冷水果、辛辣刺激、甘肥油膩及不潔之物。泄瀉如兼見肝郁，則多在養(yǎng)胃健脾基礎上，佐加疏肝柔肝理氣之品，以調暢中焦氣機，增強脾胃的運化功能。常選黨參、白術、茯苓、懷山藥、扁豆、炙甘草、雞內金等養(yǎng)胃健脾，調補中虛；枳殼、木香、郁金、香附、柴胡、延胡索、佛手、白芍等疏肝柔肝、理氣止痛。腎為先天之本，脾為后天之本，脾陽根于腎陽，脾之健運化生精微，須藉腎陽之溫煦，腎之陰陽又要靠脾胃化生的氣血來濡養(yǎng)。脾腎兩臟在水液代謝中起著重要的作用。

脾接受胃腸輸送來的津液，將其輸向全身各臟腑，腎中的精氣是推動整個水液代謝的物質基礎。泄瀉日久，水谷精微大量流失，久泄及腎，導致腎中精氣失于充養(yǎng)，氣損及陽，脾腎兩虛，影響了水液的代謝，引起水濕內停，水濕留注腸間而為泄瀉。對于泄瀉兼見腎虛者，劉沈林常選用四神丸、附子理中丸、補中益氣湯、參苓白術散等合用加減。偏腎陽虛以附片為主藥，偏脾陽虛選炮姜、吳茱萸為主藥，配合用肉桂、補骨脂、益智仁等脾腎雙補。

醫(yī)案一謝某，女，62歲。慢性結腸炎。長期泄瀉，便前腹痛，形體消瘦，面色少華。苔薄白，脈細。炒黨參、炒白術、煨木香、白芍、臺烏藥各10g，茯苓、懷山藥、炒麥芽各15g，陳皮、炒防風各6g，肉豆蔻5g，焦楂曲12g，川連、砂仁（后下）、炙甘草各3g。2周后復診，大便成形，癥狀改善。濕邪作為泄瀉的病因在《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》中即有敘述，后從朱丹溪開始，將濕作為泄瀉的主要病因。李中梓先生以“瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛”，高度概括了瀉、濕、脾虛三者之間的辨證關系。

按劉沈林認為此案方用痛瀉要方合參苓白術散加炮姜、肉豆蔻溫運中陽；反佐少量黃連，共奏疏肝健脾、溫中止瀉之功。慢性泄瀉往往虛實兼夾，在益氣健脾的同時，需分清寒熱，根據(jù)夾邪之性質，或祛風，或化濕，或清熱等。同時劉沈林認為，在慢性泄瀉治療中，只要非急性發(fā)作，常佐收澀藥一二，既可收耗散之氣以助溫補之力，又可奏保護腸道黏膜之功，用藥常選訶子、芡實、赤石脂、五倍子，如大便夾有黏液，則投以碳類藥物如地榆炭、石榴皮等；如誠為久瀉無邪，亦不避五味子、炒烏梅等。

分清虛實病證結合

虛實為綱，著重于氣清代《雜病源流犀燭》首見“便秘”這一病名。對于便秘的病因病機，中醫(yī)認為，便秘乃大腸傳化糟粕功能失司所致，多因熱結腸道，或津液、陰血不足，腸失濡潤，傳導失司所致，亦可因寒凝、氣虛致腸道氣機阻塞所致。又以虛實為綱，實者病機在于邪滯胃腸，壅塞不通，可分為脾胃積熱型、陰寒積滯型、氣機郁滯型；虛者病機在于腸道失濡潤，推動無力，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛四型。

病證結合，個體化治療對于特殊人群的便秘，尤其是老年人及腫瘤病人，強調病證結合，因人而異，因病而宜，注重以補為通。老年人隨著年齡的增長，天癸逐漸衰竭，出現(xiàn)津枯血燥，致使腸道失潤；且腎臟為水火之臟，開竅于前后二陰，主司二便，故腎臟失養(yǎng)，開合失司，致使二便難出。腫瘤病人病久體虛，多虛實夾雜，因虛致實，因實致虛。臨證治療時，需綜合分析，全面衡量，切勿犯虛虛實實之誤。劉沈林常說，臨證用藥應因人而異，因病因癥而宜，不可拘泥一法而貽誤戰(zhàn)機。臨證時抓住便秘之源在于脾胃的根本，提出虛弱之體，攻之不可太過，不可妄用攻下，否則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣。故治療時注重以補為通，用藥以和平性味為本。喜用濟川煎、六君子湯加減。

醫(yī)案二王某，女，54歲。潰瘍性結腸炎。大便干結難解，多年來依賴艾迪莎、雙歧三聯(lián)活菌維持，有時腹部兩側疼痛。舌苔薄白，脈細。大生地、北沙參、火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁、決明子、地榆各15g，麥冬12g，肉蓯蓉、全當歸、桃仁泥、懷牛膝、木香、枳殼、川樸各10g。2周后二診，藥后便軟，西藥已停，腹痛緩解，胃脘時有隱痛。上方去麥冬、懷牛膝、地榆，加玄胡索、象貝各10g，白頭翁15g。繼服2周，腹痛基本緩解，大便1～2日1行。

按此案屬“虛秘”，日久氣機不通，郁結于內，治以潤腸通便，調理中焦，佐以清化。以濟川煎為主方加減，寓通于補。濟川煎用肉蓯蓉為君，補而不燥，溫補腎陽并能潤腸通便；當歸、牛膝為臣，當歸辛甘溫潤，養(yǎng)血和血，潤腸兼能行氣；牛膝強腰健腎，善于下行，入腎以養(yǎng)精；三藥重用益腎精潤腸道。少佐枳殼，寬腸下氣。正如《景岳全書·新方八陣補陣》“凡病涉虛損而大便閉結不通，則硝、黃等劑必不可用，若勢有不得不通者，宜此主之，此用通于補之劑也。最妙，最妙?！眲⑸蛄衷谂R證治療便秘過程中，步步緊扣虛實氣血，結合辨證與辨病，區(qū)分在臟在腑，詳審病機，標本兼顧，每收良效。（肖君  江蘇省中醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）