1.OFC的解剖和細(xì)胞構(gòu)筑

OFC由額葉腹側(cè)一大片皮質(zhì)組成，位于顱前窩，被嗅溝、眶內(nèi)溝、眶外溝、眶橫溝分為直回、眶內(nèi)回、眶前回、眶外回和眶后回，按Brodmann分區(qū)大致包括部分10區(qū)及11、12、13、14、47區(qū)等，10、11區(qū)位于眶前區(qū)，13區(qū)位于中間區(qū)，14區(qū)位于直回，47/12區(qū)位于外側(cè)區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)，人類OFC的第Ⅳ層含有特征性的小金字塔形顆粒細(xì)胞，并且其含量表現(xiàn)出很明顯的從內(nèi)后至前外的粒度梯度，即后區(qū)屬無(wú)顆粒皮質(zhì)，與島皮質(zhì)銜接，中間為過渡性的乏顆粒皮質(zhì)，前區(qū)為完全顆粒皮質(zhì)。

2. OFC的纖維聯(lián)系

研究發(fā)現(xiàn)，OFC的纖維聯(lián)系極其復(fù)雜，后區(qū)的無(wú)顆粒皮質(zhì)接收來(lái)自嗅、味、視覺和軀體感覺皮層的輸入，以及來(lái)自腦干和丘腦的內(nèi)臟信號(hào)，通過皮質(zhì)-皮質(zhì)連接投射到顆粒皮質(zhì)進(jìn)一步處理，大多數(shù)感覺信息通過丘腦到達(dá)OFC，而嗅覺經(jīng)嗅球投射到嗅皮質(zhì)后直接投射至后區(qū)無(wú)顆粒OFC。

OFC還與包括杏仁核、內(nèi)嗅皮質(zhì)、海馬和海馬旁回在內(nèi)的邊緣系統(tǒng)有密切聯(lián)系，后部無(wú)顆粒區(qū)也投射到下丘腦、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦背內(nèi)側(cè)大細(xì)胞核和紋狀體的中心部分，紋狀體的這一區(qū)域投射出腹側(cè)蒼白球，至丘腦背內(nèi)側(cè)核的內(nèi)側(cè)，最后投射到OFC，完成一個(gè)環(huán)路。OFC與其它前額葉皮層如前扣帶回等也有密集的相互聯(lián)系，與島葉、顳極、杏仁核在某種程度上構(gòu)成一個(gè)影響自主活動(dòng)的功能單元。另外，鉤束直接連接前顳葉和OFC，包含傳入和傳出纖維，腹側(cè)部分將OFC與杏仁核、海馬相連，而背側(cè)部分連接顳葉皮質(zhì)與額中回前部。

研究認(rèn)為，OFC是一個(gè)多功能的皮層區(qū)域，包括嗅、味、視覺和軀體感覺信息的處理，參與自主神經(jīng)反應(yīng)、自我監(jiān)控、獎(jiǎng)賞機(jī)制、決策、學(xué)習(xí)記憶、情緒和動(dòng)機(jī)等調(diào)控，以及社會(huì)行為和精神狀態(tài)的調(diào)節(jié)。當(dāng)OFC損傷時(shí)，表現(xiàn)出一系列認(rèn)知-情感障礙，刺激-獎(jiǎng)勵(lì)學(xué)習(xí)受損，情感表達(dá)識(shí)別受損，情感體驗(yàn)夸大以及神經(jīng)精神障礙等。

有研究指出，OFC的內(nèi)外側(cè)和前后區(qū)存在功能差異，外側(cè)主要接受感覺皮層的輸入，包括視、味覺和軀體感覺信息，內(nèi)側(cè)與額葉腹內(nèi)側(cè)聯(lián)系緊密，且與下丘腦、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、杏仁核等密切聯(lián)系，與內(nèi)臟感覺、情緒等信息的處理有關(guān)；前區(qū)表征復(fù)雜或抽象的刺激，后區(qū)表達(dá)簡(jiǎn)單、原始的刺激。早期，對(duì)OFC的功能研究主要局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或病人觀察，隨著立體定向腦電圖（stereotactic electroencephalogram，SEEG）的發(fā)展，基于SEEG的皮質(zhì)電刺激研究OFC的功能解剖定位成為可能，不僅能進(jìn)一步認(rèn)識(shí)OFC，而且對(duì)OFE的明確診斷和指導(dǎo)治療至關(guān)重要。

OFE臨床少見。早期放電局限于OFC時(shí)，臨床多無(wú)可辨識(shí)的發(fā)作癥狀，電發(fā)作早于臨床發(fā)作，發(fā)作期表現(xiàn)呈異質(zhì)性，與其放電擴(kuò)散模式相關(guān)。發(fā)作具有刻板性，最顯著的是過度運(yùn)動(dòng)自動(dòng)癥，睡眠中多見、缺乏先兆或有頭痛等非特異性先兆、內(nèi)臟感覺先兆和非運(yùn)動(dòng)性發(fā)作等：

①直回?fù)p傷或刺激時(shí)，可出現(xiàn)嗅覺功能障礙，如幻嗅或錯(cuò)嗅。

②放電傳至前額葉其它皮質(zhì)或邊緣系統(tǒng)（如扣帶回）或皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)時(shí)，可出現(xiàn)情緒激惹、過度運(yùn)動(dòng)，如躁狂、揮舞、拍打、踩蹬、搖擺、逃跑、頭眼偏向同側(cè)或?qū)?cè)、不對(duì)稱的肌張力障礙等，發(fā)作擴(kuò)散至杏仁核時(shí)產(chǎn)生伴有激情的動(dòng)作。

③放電傳至島蓋或島葉時(shí)，可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，如心率/律、呼吸節(jié)律的改變，消化系表現(xiàn)（如胃氣上升感、惡心、腹部不適等），泌尿系表現(xiàn)（如排尿感、性欲和生殖器先兆、性和生殖器自動(dòng)癥等）、皮膚以及瞳孔的變化等。

④放電傳至顳葉內(nèi)側(cè)時(shí)，則愣神、似曾相識(shí)感、口咽和肢體自動(dòng)癥較為突出，并可能伴有幻視、幻聽等。

⑤其它難以描述的感覺（如不明確的氣味、時(shí)間穿越感等）或軀體感覺（如身體刺痛、麻木、全身電擊感等）、癡笑、撅嘴、怪異表情、恐懼/焦慮、幻味、發(fā)聲、咒罵、穢語(yǔ)、行為停止和意識(shí)障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙，以及精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作等。

總之，OFE的癥狀多種多樣，據(jù)其放電擴(kuò)散特點(diǎn)大體可分為額葉型（以情緒激惹、過度運(yùn)動(dòng)為主）、顳葉型（以愣神、自主神經(jīng)癥狀、肢體和口咽自動(dòng)癥為主）和其它型，當(dāng)出現(xiàn)與睡眠相關(guān)、無(wú)特異性先兆的過度運(yùn)動(dòng)發(fā)作、肢體和口咽自動(dòng)癥、額葉或顳葉演變性癲癇樣放電時(shí)，應(yīng)懷疑有OFE的可能。

眶額區(qū)是大腦中探究最少的區(qū)域之一，與額、顳、島葉和邊緣系統(tǒng)等具有復(fù)雜的聯(lián)系。OFE發(fā)作缺乏特異性，影像學(xué)常很難發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶，頭皮腦電圖定位價(jià)值有限，這使得致癇灶定位到該區(qū)尤為困難。為了提高OFE的手術(shù)效果，需基于SEEG的多模態(tài)癲癇外科評(píng)估體系探索OFC及其擴(kuò)散區(qū)域，運(yùn)用“解剖-電-臨床”同一性理念分析致癇網(wǎng)絡(luò)。

1.OFE的無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法

以往研究表明，OFE發(fā)作呈異質(zhì)性，僅靠癥狀學(xué)很難定位發(fā)作起始區(qū)，神經(jīng)影像學(xué)和電生理學(xué)成為必需。眾所周知，OFC腦溝型式密集多變，貼近顱底骨骼，后端有充滿空氣的鼻竇可使其變形，因此，常規(guī)MRI可能很難發(fā)現(xiàn)有顯著病變的OFE。Wang等建議對(duì)疑似OFE病人應(yīng)用影像后處理技術(shù)（如形態(tài)學(xué)分析、PET-MRI融合等），以揭示細(xì)微的異常病灶。有些OFE病人PET表現(xiàn)為OFC低代謝，但這種低代謝常擴(kuò)展到OFC以外區(qū)域，定位較為困難。

因OFC距皮層電極較遠(yuǎn)，所以O(shè)FE發(fā)作間-發(fā)作期的頭皮腦電圖記錄僅能提供有限的定位、定側(cè)信息。主要分布于前頭部，發(fā)作間可于雙側(cè)額、顳葉或額顳區(qū)看到同步棘波、慢波或棘慢波，振幅可不對(duì)稱或一側(cè)放電早，常缺乏側(cè)向性；發(fā)作時(shí)，可彌漫分布或僅局限在單側(cè)，多因肌電偽影難以判斷。Chibane等認(rèn)為，在出現(xiàn)額側(cè)優(yōu)勢(shì)、雙側(cè)同步的棘波或持續(xù)不對(duì)稱振幅或一側(cè)早發(fā)的棘慢波時(shí)，應(yīng)懷疑有眶額起始；同樣，一些病人有同側(cè)顳葉棘波（盡管與額葉棘波或額顳棘波共存）和局灶發(fā)作性顳葉放電。

2.SEEG在OFE術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

由于OFC位置深，加上顱骨的衰減作用，頭皮腦電圖缺乏清晰的發(fā)作表現(xiàn)而難以準(zhǔn)確定位致癇灶，此時(shí)顱內(nèi)電極（尤其SEEG）有助于診斷OFE，SEEG的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、精準(zhǔn)、并發(fā)癥少，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)采集顱內(nèi)信號(hào)并行腦電信號(hào)后處理（如時(shí)頻分析、致癇指數(shù)、高頻振蕩等），實(shí)現(xiàn)從動(dòng)態(tài)和三維的角度研究致癇網(wǎng)絡(luò)，使其與癥狀學(xué)具有最佳的時(shí)空相關(guān)性；還可行皮質(zhì)電刺激對(duì)OFC進(jìn)行功能定位，這對(duì)評(píng)價(jià)OFC各個(gè)區(qū)域在癲癇癥狀產(chǎn)生或相關(guān)致癇網(wǎng)絡(luò)中的作用有所幫助。

SEEG電極放置要基于“解剖-電-臨床”分析提出合理的致癇網(wǎng)絡(luò)假說，覆蓋面要合理、足量，要有準(zhǔn)確、安全的立體定向技術(shù)，關(guān)系著SEEG解讀的正確與否，決定著手術(shù)的成敗。OFC與其它腦區(qū)聯(lián)系廣泛，因此SEEG電極放置應(yīng)涉及0FC內(nèi)外側(cè)、前額、前顳、顳極、島葉島蓋、扣帶回等結(jié)構(gòu)。

OFE多為難治性癲癇，以外科治療為主，精準(zhǔn)的致癇灶定位對(duì)手術(shù)療效至關(guān)重要?；赟EEG的多模態(tài)癲癇外科評(píng)估體系在精確定位致癇灶中起到積極作用，可證實(shí)癥狀學(xué)的發(fā)生與發(fā)作擴(kuò)散模式相關(guān)，不僅提高了致癇灶全切率，而且減少了術(shù)后并發(fā)癥，從而改善病人的生活質(zhì)量。另外，隨著SEEG技術(shù)的發(fā)展，基于SEEG的射頻熱凝技術(shù)和皮質(zhì)電刺激治療OFE成為可能。

Chibane等報(bào)道SEEG在OFE致癇灶精準(zhǔn)定位中發(fā)揮重要的作用，并且指導(dǎo)手術(shù)治療獲得了滿意的療效，術(shù)后Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)比例達(dá)到了70%以上，病理結(jié)果多數(shù)為局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良，多數(shù)病人術(shù)后記憶力和執(zhí)行功能等顯著改善、神經(jīng)心理表現(xiàn)保持穩(wěn)定。

綜上所述，盡管OFE臨床少見，但不容忽視，因OFC與其它腦區(qū)有廣泛聯(lián)系，結(jié)合以往文獻(xiàn)病例特點(diǎn)，推測(cè)可能存在眶額-額葉、眶額-顳葉、眶額-島葉和眶額-邊緣系統(tǒng)等致癇網(wǎng)絡(luò)，因此，眶額區(qū)是研究癲癇網(wǎng)絡(luò)不可忽視的部位。目前尚無(wú)特殊的癥狀特點(diǎn)能定位到癲癇發(fā)作源于OFC，頭皮腦電圖對(duì)其定位價(jià)值有限，影像學(xué)有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶，應(yīng)用SEEG并結(jié)合腦電后處理可以定位致癇灶并分析致癇網(wǎng)絡(luò)，因此，一期無(wú)創(chuàng)評(píng)估考慮為額葉癲癇以及臨床發(fā)作具有額顳島葉癥狀，應(yīng)常規(guī)于眶額區(qū)植入SEEG電極，這對(duì)診斷并手術(shù)治療涉及OFC相關(guān)癲癇至關(guān)重要，同時(shí)對(duì)癲癇網(wǎng)絡(luò)的研究也有一定的意義。