第50條 問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，難治。

課前思考：

1.所有的結(jié)胸病都是腹部疼痛，小結(jié)胸病上腹壓痛，大結(jié)胸從上腹部到下腹部硬滿而痛不可近，為什么叫結(jié)胸不叫結(jié)腹？

2.結(jié)胸與臟結(jié)在病機(jī)上有何不同？

3.臟結(jié)的特點(diǎn)是時(shí)時(shí)下利，為什么會(huì)飲食如故？

4.結(jié)胸病的寸脈浮與臟結(jié)病的寸脈浮有何異同？關(guān)脈小細(xì)沉緊說(shuō)明什么問(wèn)題？

5.吳謙注：“舌上白胎滑者，胸中無(wú)熱可知。臟結(jié)陰邪，得之為順，尚可以理中輩溫之；結(jié)胸陽(yáng)邪，得之為逆，不堪攻下，故難治也”。舌上白胎滑者到底是針對(duì)結(jié)胸還是臟結(jié)？為什么？

第50條 問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者，難治。

“問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如”？吳謙注曰：“邪結(jié)三陽(yáng)，名曰結(jié)胸；邪結(jié)三陰，名曰臟結(jié)。二者皆下后邪氣乘虛入里所致，而其脈與證之狀則不同”。結(jié)胸與臟結(jié)是病狀相似的兩種疾病，吳謙先生一針見血的指出其中的不同，結(jié)胸病是“邪結(jié)三陽(yáng)”，臟結(jié)病是“邪結(jié)三陰”，雖然二者都是攻下之后邪氣乘虛入里所致，但不論是脈象也好，證候也好，都有不同之處。

“答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也”。吳謙注：“其硬滿而按之痛，結(jié)胸證也。寸脈浮、關(guān)脈沉，結(jié)胸脈也。寸浮主胸主表，關(guān)沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而結(jié)也”。結(jié)胸證的特點(diǎn)是心下硬滿，按壓的時(shí)候疼痛?！爸笔侵附Y(jié)胸的具體部位，“心下痛，按之石硬”，“正在心下，按之則痛”，“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，“之”就是指心下，劍突以下，中脘穴以上的部位，因病情輕重不同，或是心下疼痛，或是從心下至至少腹硬滿而痛不可近。膈以上為陽(yáng)，膈以下為陰，病位在膈以下的腹部卻不叫結(jié)腹，而是叫結(jié)胸，所以我們必須搞清楚結(jié)于胸的到底是什么？41條：“陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬”，誤下使陽(yáng)氣由太陽(yáng)陷入胸中，“胸為清陽(yáng)之府，諸陽(yáng)受氣于胸中”，陽(yáng)氣內(nèi)陷胸中，不能氣化體表的津液，于是變成水飲，經(jīng)過(guò)三焦水道，匯聚于“心下”。膈以上為胸為陽(yáng)，膈以下為腹為陰，陽(yáng)氣結(jié)聚于胸中，不能被氣化的水飲結(jié)聚于心下，就是膈之下，胃脘之外的腹膜之間，因攻下而內(nèi)陷的熱邪與水飲互結(jié)，煉液成痰，故而心下因硬，按之石硬。

結(jié)胸脈的特點(diǎn)是“寸脈浮，關(guān)脈沉”，寸脈為陽(yáng)脈，候膈之上，候胸。尺脈為陰脈，候膈之下，候腹。關(guān)脈為陰陽(yáng)之界，候膈氣。寸浮代表陽(yáng)氣郁滯、結(jié)聚于橫膈之上的胸中，關(guān)沉代表陰陽(yáng)之界不通暢，陽(yáng)氣與陰氣不能交通。

“何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)”。吳謙注：“如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，臟結(jié)證也……臟結(jié)雖硬滿而痛，如結(jié)胸狀，然結(jié)胸病屬里壅塞，必不能飲食；臟結(jié)病屬里空虛，故飲食如故”。結(jié)胸是“邪結(jié)三陽(yáng)”，三陽(yáng)對(duì)應(yīng)六腑，膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱。臟結(jié)是“邪結(jié)三陰”，三陰對(duì)應(yīng)心、肝、脾、肺、腎、心包。三陽(yáng)氣結(jié)，陽(yáng)不化陰，心下疼痛。三陰氣結(jié)，陽(yáng)不能入陰，也會(huì)心下疼痛，“如結(jié)胸狀”，臟結(jié)也有心下硬滿而疼痛的癥狀?！帮嬍橙绻省?，臟結(jié)是三陰氣結(jié)，三陽(yáng)沒有問(wèn)題，膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱都正常，所以飲食與平時(shí)一樣正常?！皶r(shí)時(shí)下利”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。正常情況下，飲食入胃，消化吸收之后，將精微物質(zhì)“上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾臟結(jié)則不能“散精”，肺臟結(jié)則不能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，大腸中的津與小腸中的液不能“水精四布”，就會(huì)排出體外，表現(xiàn)為“時(shí)時(shí)下利”，老百姓將這種情況稱為能吃不消化。“飲食如故”是胃能磨谷，“時(shí)時(shí)下利”是脾不能升清，脾不能散精。脾臟不能將精氣移交五臟則五臟無(wú)所藏。《素問(wèn)·五臟別論》：“五臟者，藏精氣而不泄，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不能藏，故實(shí)而不能滿”。五臟是藏精氣和藏神的，古人稱為“五臓”。五臓臓氣空虛，就會(huì)為邪氣所乘，陰寒之邪內(nèi)侵臓腑，結(jié)于五臓，則精無(wú)所藏，形成陰實(shí)，可能是癌，可能是瘤，也可能僅僅是臓氣極虛，表現(xiàn)為慢性虛損性疾病。就像一些腫瘤患者，吃飯正常，但就是不吸收，營(yíng)養(yǎng)都被腫瘤吸收了，形體瘦弱，吃啥拉啥，就屬于“飲食如故，時(shí)時(shí)下利”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。臟結(jié)就是因?yàn)槟牃饪仗?，被邪氣占?jù)，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。現(xiàn)在有些中醫(yī)治療腫瘤癌癥，大量使用白花蛇舌草、半枝蓮等苦寒之品，很難取得長(zhǎng)期療效。反而是一些使用扶正藥物的醫(yī)生，取得很好的療效，值得思考。

“寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊”，吳謙曰：“寸脈浮、關(guān)脈細(xì)小沉緊，臟結(jié)脈也。細(xì)小沉緊主臟結(jié)寒痛，是知其邪由胸表陷入臟里而結(jié)也”。臟結(jié)的脈象是《傷寒論》中最復(fù)雜的，兼脈最多，臟結(jié)與結(jié)胸雖然都表現(xiàn)為寸浮，但病機(jī)不同。結(jié)胸是陽(yáng)氣結(jié)聚于胸中而浮，臟結(jié)是陰氣結(jié)聚于五臟，陽(yáng)不入陰而浮，是虛陽(yáng)上越。關(guān)脈不是代表肝膽火脾胃，而是代表陰陽(yáng)之界，“小細(xì)沉緊”是四種脈象，“小”與“大”相對(duì)而言，小脈是虛脈的一種，反映正氣不足，多見于慢性病?！凹?xì)”脈代表津液虛，小脈與細(xì)脈并見反映正氣不足，津液不足?！俺痢贝聿∥辉诶?，“緊”代表寒邪為病，沉脈與緊脈并見代表寒邪內(nèi)盛?！按缑}浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊”就是陰陽(yáng)之界氣血虧虛，寒邪內(nèi)盛，陰陽(yáng)不能交通，陽(yáng)不入陰，虛陽(yáng)上越，是陰實(shí)之象。

在《傷寒論》中，論述寸脈、尺脈的條文很多，論述關(guān)脈的條文很少，除了寸脈浮，關(guān)脈沉的結(jié)胸病，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊的臟結(jié)病，還有關(guān)上浮的痞證，陰陽(yáng)之關(guān)脈浮代表陰陽(yáng)之關(guān)氣機(jī)松散，膈下氣機(jī)不暢，痞滿脹悶。陰陽(yáng)之關(guān)脈沉代表陰陽(yáng)之關(guān)氣機(jī)緊縮，被陰陽(yáng)二氣壓迫，膈下疼痛，沉而有力是結(jié)胸，沉而無(wú)力是臟結(jié)。還有一條“三陽(yáng)合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”，這條“脈浮大，上關(guān)上”是寸脈浮大到了關(guān)脈，與尺脈沉到關(guān)脈正好形成對(duì)比。

“舌上白苔滑者，難治”。傷寒傳變迅速，重脈象不重舌象，本條是傷寒論中少有的幾條論述舌苔的條文。吳謙注曰：“舌上白胎滑者，胸中無(wú)熱可知。臟結(jié)陰邪，得之為順，尚可以理中輩溫之；結(jié)胸陽(yáng)邪，得之為逆，不堪攻下，故難治也”。這個(gè)觀點(diǎn)值得商榷，因?yàn)楸径卧捀谂K結(jié)的后面，明顯是針對(duì)臟結(jié)而言，與結(jié)胸?zé)o關(guān)。五臟之中，心開竅于舌，舌為心之苗，苔白為寒，苔滑為水，寒結(jié)于內(nèi)，全靠陽(yáng)氣來(lái)救?！吧嗌习滋笔顷?yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛之象，故曰難治。

吳謙按：“此條'舌上白胎滑者難治’句，前人舊注，皆單指臟結(jié)而言，未見明晰，誤人不少。蓋胎白滑，即結(jié)胸證具，亦是假實(shí)；舌胎干黃，臟結(jié)證具，每伏真熱。臟結(jié)陰邪，白滑為順，可溫散；結(jié)胸陽(yáng)邪，見此為逆，不堪攻下，故難治”。吳謙先生堅(jiān)持認(rèn)為“舌上白苔滑者，難治”是針對(duì)結(jié)胸而言，但是，寒實(shí)結(jié)胸的舌苔就是水滑苔，但心下有按壓疼痛，不能認(rèn)為是假實(shí)，既可以用小陷胸湯治療，也可以用枳實(shí)理中湯治療。其次，52條就有針對(duì)臟結(jié)苔滑不可攻逐的論述，可以互參?！芭K結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也”。