【原】一位經(jīng)歷了一百臺TAVR麻醉監(jiān)護(hù)者，對這類手術(shù)的個人思考

麻醉MG 2022-10-09 發(fā)布于山東

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作者：北京安貞醫(yī)院麻醉中心王建愉

1、什么叫TAVR手術(shù)？

所謂TAVR，中文名字翻譯成：經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)（TAVR，Transcatheter Aortic Valve Replacement），也有人翻譯成TAVI手術(shù)，兩者表達(dá)的內(nèi)容是一致的。該手術(shù)是采用腔內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，將人工瓣膜裝載入導(dǎo)管系統(tǒng)，通過外周血管或心尖途徑，將人工瓣膜輸送到主動脈瓣位置釋放，置換病變瓣膜的手術(shù)方式。

2、什么樣的病人，適合推薦做TAVR？

TAVR在全球首次手術(shù)報道時間是2002年，2012年前后引進(jìn)國內(nèi)，當(dāng)時國內(nèi)能獨立完成手術(shù)的單中心僅有4家，2020年，國內(nèi)可獨立完成手術(shù)的單中心首次突破100家，截止于2022年目前，根據(jù)報道，國內(nèi)可獨立完成手術(shù)的單中心超過400家。

根據(jù)ACC/AHA指南（美國心臟病學(xué)會）推薦，對于不能耐受外科手術(shù)治療或外科手術(shù)風(fēng)險較大的高危患者，均推薦首選TAVR手術(shù)行主動脈瓣置換。比如：高齡患者（國外指南推薦年齡大于80周歲的患者）；患者相關(guān)病史較長，心功能較差；患者內(nèi)科合并癥較多，比如合并糖尿病、肺功能不全、腎功能不全、消化道疾病等合并癥患者；患者之前接受過開胸手術(shù)，本次需要再次行心臟手術(shù)患者，均可以首選TAVR手術(shù)置換主動脈瓣。

3、相對于傳統(tǒng)開胸主動脈瓣置換術(shù)，TAVR的優(yōu)勢是什么？

相比于傳統(tǒng)開胸體外循環(huán)下主動脈瓣置換術(shù)，TAVR手術(shù)免除了傳統(tǒng)主動脈瓣置換手術(shù)需要正中開胸的損傷，患者不經(jīng)過體外循環(huán)，心臟停跳，心臟復(fù)跳等步驟，減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，大大降低了手術(shù)風(fēng)險。患者術(shù)后不會像傳統(tǒng)開胸術(shù)式，胸骨上窩至劍突存在較大的手術(shù)傷口，不會存在胸骨術(shù)后疼痛，一般僅僅是單側(cè)或雙側(cè)腹股溝處有穿刺點。TAVR手術(shù)相比傳統(tǒng)開胸主動脈瓣置換術(shù)，麻醉時間和手術(shù)時間都相對縮短，通?；颊哒w時間在120-150分鐘內(nèi)完成?；颊咝g(shù)后感受良好，一般術(shù)畢24小時后可下床活動，術(shù)后住院3天，復(fù)查正常，即可痊愈出院。

4、TAVR瓣膜的壽命如何？

目前TAVR手術(shù)，所用瓣膜均為生物瓣膜，目前國際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是愛德華公司出品的牛心包瓣膜。根據(jù)目前的報道，生物瓣使用壽命一般在術(shù)后10-15年，之后生物瓣膜可出現(xiàn)鈣化損毀表現(xiàn)，根據(jù)臨床情況，可以出現(xiàn)狹窄或（和）關(guān)閉不全，可再次行微創(chuàng)TAVR手術(shù)置換損毀的主動脈瓣。

5、患者需要接受TAVR手術(shù)，瓣膜選擇時，是進(jìn)口的好還是國產(chǎn)的好？

目前，我國經(jīng)CFDA批準(zhǔn)上市，可在臨床應(yīng)用的國產(chǎn)TAVR瓣膜，均為中國自主知識產(chǎn)權(quán)瓣膜產(chǎn)品，臨床試驗結(jié)果與國外同類產(chǎn)品無明顯差異，且我國產(chǎn)品中有全球唯一一款批準(zhǔn)用于主動脈瓣反流的TAVR瓣膜，在國外也有應(yīng)用。

6、TAVR手術(shù)的麻醉方法和選擇？

國內(nèi)目前TAVR手術(shù)，麻醉方式通常有三種方法：

1）氣管插管全麻；

2）非插管全麻（局麻+強化MAC）；

3）局麻監(jiān)測。

患者如需接受TAVR手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前，充分評估患者既往病史，一般狀況，現(xiàn)病史情況以及內(nèi)科合并癥情況，選擇最適合患者的麻醉方式。無論選擇三種麻醉方式中的任意一種，北京安貞醫(yī)院麻醉中心的單中心經(jīng)驗，也需按氣管插管全麻來為患者進(jìn)行麻醉備選方案準(zhǔn)備，以防止術(shù)中意外情況發(fā)生。

7、以氣管插管全麻下，完成TAVR手術(shù)為例，患者入室后，作為麻醉工作者，我們需要做什么？

1）首先應(yīng)充分和患者進(jìn)行溝通宣教，消除或減輕患者的焦慮、恐懼情緒，取得患者的信任和配合；

2）給予患者進(jìn)行五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測，血氧監(jiān)測，評估患者術(shù)前心電圖狀況，嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征，局麻下為患者進(jìn)行上肢的有創(chuàng)血壓監(jiān)測和靜脈留置針置入，維持有效流速流量的液體支持，同時做好患者的保溫保暖工作；

3）根據(jù)病情進(jìn)行再次評估，酌情考慮麻醉誘導(dǎo)前，局麻完成中心靜脈通路的建立和中心靜脈壓的監(jiān)測；

4）中心靜脈通路建立完畢，行全麻誘導(dǎo)。氣管插管完成后，妥善固定，持續(xù)監(jiān)測患者的各項生命體征，維持麻醉深度和血流動力學(xué)方面的平穩(wěn)。

5）根據(jù)患者病情，進(jìn)行經(jīng)食道/經(jīng)胸超聲心動圖的檢查，術(shù)前最后一次為患者進(jìn)行超聲診斷和病情評估。

6）手術(shù)開始，肝素后ACT＞300秒，肝素化達(dá)標(biāo)后，麻醉醫(yī)生需要了解患者的冠脈情況，明確患者是否需要一站式解決冠脈存在的相關(guān)問題。手術(shù)醫(yī)生為患者留置臨時起搏器，確認(rèn)臨時起搏器電極位置，起搏感知效果和起搏器參數(shù)設(shè)定。

7）手術(shù)過程中，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行擴張瓣膜、放置瓣膜、放置后擴張等操作時，均需對患者進(jìn)行“超速起搏”的處置，麻醉醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，在“超速起搏”停止后，需要觀察患者心電監(jiān)護(hù)，心電圖是否有自主心律，是否合并快速致死性心律失常、束支阻滯或傳導(dǎo)阻滯，如發(fā)生嚴(yán)重的心律失常時，應(yīng)及時糾正。

8）手術(shù)后，術(shù)者會根據(jù)造影影像和超聲心動來評估患者術(shù)后的即刻手術(shù)效果，手術(shù)效果滿意，即可進(jìn)行麻醉蘇醒期的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備吸引器吸引患者氣管內(nèi)和口腔的分泌物，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者的麻醉蘇醒狀況，符合評估標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行氣管插管的拔除，拔管后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測患者的一般狀況和生命體征，做好圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險的應(yīng)對工作。