第105講 張勝兵品《傷寒》之太陽?。ú亟Y之心藏結）

慈母手中線，游子身上衣。

臨行密密縫，意恐遲遲歸。

誰言寸草心，報得三春暉。

大家好，我是張勝兵，今天是2022年的9月22號，現(xiàn)在是晚上的08:28。感謝大家守候在手機或電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。

那么今天這首開篇詩，是唐朝詩人孟郊的《游子吟》，相信這首詩應該是小孩子都知道，為什么會用這首詩？一來這首詩是歌頌母愛的，另外，這首詩里面有一個心字，而我們今天所講的課就是心藏結。

當然，這節(jié)課是接著上一節(jié)課肝藏結來講的。由于宋本《傷寒論》里面關于藏結的條文有脫簡，因此，我們選用了桂林古本《傷寒雜病論》的有關藏結的內(nèi)容來跟大家進行分析和解讀。

好，我們先看桂林古本《傷寒雜病論》關于心藏結的內(nèi)容。

心藏結，則心中痛，或在心下，郁郁不樂，脈大而澀，連翹阿膠半夏赤小豆湯主之。若心中熱痛而煩，脈大而弦急者，此為實也，黃連阿膠半夏桃仁茯苓湯主之。

連翹阿膠半夏赤小豆湯方

連翹二兩，阿膠一兩半，半夏半升，赤小豆三兩，

上四味兒，以水四升，先煮三物，取二升。去渣，納膠烊消，溫服七合，日三服。

黃連阿膠半夏桃仁茯苓湯方

黃連三兩，阿膠二兩，半夏半升，桃仁二十枚，茯苓三兩，

上五味，以水五升，先煮四味，取二升，去渣，納膠烊消，溫服一升，日再服。

好，那么關于心藏結的內(nèi)容，它究竟在是什么個意思？我們?nèi)绻麖淖置嬉饬x上把它解讀一下的話，它應該是這個意思，他說：心藏結就會出現(xiàn)心口痛，有的患者在心下有這種郁郁不樂的感覺，脈大而澀，這樣的情況，用連翹阿膠半夏赤小豆湯來治療，如果心口熱痛而煩，脈大而弦急的，這是有實結，這個實我們把它理解成實結，有實質(zhì)性的東西結在這里，此為實也，黃連阿膠半夏桃仁茯苓湯來治療，用這個方子來治療。

那么這是個什么意思？意思就是說，如果心藏結，就會出現(xiàn)心口疼，或者這個患者感覺有胸部郁郁，情志不暢的這么一種情況，脈象是大而澀。澀如輕刀刮竹，往來艱澀，這是不通暢的意思，這個脈象。那么這種情況，用連翹阿膠半夏赤小豆湯，那么前面這一部分說的是心口痛，或者是指心口沒有痛，只是有一些不適感，沒有達到痛的程度，說明了什么？說明這是心藏結比較輕的情況。說白了，就是沒有實質(zhì)性的東西結在這里，僅僅是這個心臟所在的范圍，有一些擁塞，擁堵，出現(xiàn)的不適感，或者說心口疼。那么這種情況，用連翹阿膠半夏赤小豆湯來治療。很顯然，通過這個方子我們就會發(fā)現(xiàn)這個連翹，它是一個清熱的藥，赤小豆，它是一個清熱利濕的藥，說白了就是個熱證。

而后半部分的若心中熱痛而煩，脈大而弦急者，此為實也。黃連阿膠半夏桃仁茯苓湯主之。這個黃連的清熱的力度比連翹更大，說明什么？說明后半部分的心藏結也是熱證，只是比前半部分的這個輕微的心藏結要重一些，重在哪里？重在熱痛而煩，而且脈大而弦急，因為痛的厲害了，所以就出現(xiàn)了弦脈急脈。這個比較輕的時候是脈大而澀，沒有出現(xiàn)弦象，因為弦要么主肝膽病，要么主痛證，這樣的居多。而前半部分的心中痛，連弦脈都沒出現(xiàn)，說明什么？痛的不厲害。而后半部分的心中熱痛而煩，說明熱勢也加重了，痛也加重了。出現(xiàn)了煩，所以脈象弦急，此為實。為什么會重一些？是因為前半部分的心藏結它還沒有形成實質(zhì)上的結，而后半部分已經(jīng)形成了實質(zhì)性的，有病理產(chǎn)物的，說白了，就是已經(jīng)有瘀血夾熱了。

從他給的方子也能看出來，黃連阿膠半夏桃仁茯苓湯主之，那后面是什么？后面是桃仁、茯苓。那么桃仁茯苓使我們想到了什么？想到了桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是治療癥瘕積聚的，里面就有桃仁和茯苓，那么桃仁、茯苓在這里干什么？一個是化瘀，一個是利濕。說白了，這個地方已經(jīng)有實質(zhì)性的這一個東西在這里堵著了，所以仲景說：此為實也。這個實并不是這一個實證虛證的實，而是有實質(zhì)性的東西堵在這里。

那么我們在哪里可以佐證這個意思？我們在講梔子豉湯的時候，仲景說這個梔子豉湯是治心中懊憹虛煩，那么梔子豉湯治療虛煩嗎？那個煩是虛的嗎？不是，它一樣有熱，那個虛是指熱邪彌漫在胸部，并沒有形成實質(zhì)性的東西，所以叫虛煩。這個虛煩并不是虛證，也不是虛熱，而是一種彌漫性的，看不見摸不著的，稱為虛。而實，實就是有成形的東西堵在那里，已經(jīng)存在客觀的東西在這里，所以，此為實也，是指這里已經(jīng)有瘀了。

而藏結的總綱早就說過了，何謂藏結？師曰：藏結者，五臟各具，寒熱攸分，宜求血分，雖有氣結，皆血為之。說明這里有血瘀堵在這里了，所以他才用了桃仁。說白了，用了半個桂枝茯苓丸，而前面的阿膠和半夏它們是一樣的。前半部分也有阿膠、半夏，后半部分也有阿膠、半夏，只是清熱力度大了，黃連替換了連翹。黃連換連翹，說白了清熱力度加大了。因為熱更大了，熱更重，因此有心中熱痛而煩，所以用黃連來換連翹。由于此為實也，所以用桃仁茯苓來替代這個赤小豆。就這么個意思。

有的人可能要問了，那這個心藏結究竟是個什么??？由于古代的病名和現(xiàn)代西醫(yī)學的病名區(qū)別太大了，因此，我們沒有哪一個病可以把它歸為心藏結，但是通過臨床表現(xiàn)的推測，大抵可以用下面的疾病來解釋，為了讓大家更能夠理解的話，可以這么解讀一下，或者解釋一下。

臨床當中，西醫(yī)所認為的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心包炎、二尖瓣脫垂綜合癥、胸膜炎、病毒性心肌炎、心肌病、心臟神經(jīng)癥、慢性阻塞性肺氣腫、肺動脈血栓等等，如果診斷為中醫(yī)的心藏結，屬輕證的，用連翹阿膠半夏赤小豆湯，如果是心中熱痛而煩，出現(xiàn)了重癥或者是急癥的，已經(jīng)形成了實質(zhì)性瘀堵的，那么就用黃連阿膠半夏桃仁茯苓湯主之。就這么簡單。而且通過心藏結的描述，非常明確的知道，心藏結大抵是屬于熱證的，它沒有描述寒證。

就像有的人解讀的，說藏結是癌證和腫瘤之間的階段，但是心臟長癌癥的情況是很罕見的，聽過肺癌、腎癌、肝癌，就沒有聽過心癌吧，在西醫(yī)上心臟長癌的可能性是很小的，那么心臟周圍長一些腫瘤的情況還是可能存在的，心臟本身得癌癥，這種可能性臨床當中很罕見的，所以這個心藏結根本就不是所謂的癌癥，也不是所謂的腫瘤，而是剛才所講的那一些西醫(yī)的病種。那些西醫(yī)的病種還要判斷屬于心藏結，你才能用今天所講的條文的方子。

那么，看看這個桂林古本《傷寒雜病論》的這兩個方子，它究竟合不合理呢？

先看連翹阿膠半夏赤小豆湯。連翹，在《神農(nóng)本草經(jīng)》有這味藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說：連翹主寒熱，鼠瘺、瘰疬、癰腫、惡瘡、癭瘤、結熱、蠱毒。在《珍珠囊》這本書里總結，說：連翹之用有三，瀉心經(jīng)客熱，一也；去上焦諸熱，二也；為瘡家圣藥，三也。很顯然，這里肯定不是治療瘡的，那么這里是瀉心經(jīng)客熱，心經(jīng)有熱。

再看阿膠，《神農(nóng)本草經(jīng)》也有，說：阿膠主心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如瘧，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎。所以它能夠治心腹內(nèi)崩。仲景用過阿膠的方子有很多，比如黃連阿膠湯，那么黃連阿膠湯，它本身就可以治療心腎不交，在后世醫(yī)家，通過臟腑辨證研究它的話，它能養(yǎng)心血，還能止血。另外豬苓湯里面也有阿膠，它能養(yǎng)陰。豬苓湯的歌訣是，朱玲玲滑跤（術苓苓滑膠），白術、茯苓、豬苓、滑石、阿膠。那么它也有阿膠，它是養(yǎng)陰清熱，養(yǎng)血止血。再看看張仲景在《金匱要略》里面的黃土湯，它里面也有阿膠，那黃土湯它治療這個腸道出血，它里面也用了阿膠來養(yǎng)血止血。

再看看半夏。半夏《神農(nóng)本草經(jīng)》怎么說的？它說：主傷寒、寒熱，心下堅，下氣，咽喉腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。《名醫(yī)別錄》里說，半夏消心腹胸膈痰熱，滿結，咳嗽上氣，心下急痛堅痞，時氣嘔逆，消癰腫，墮胎?！兜は姆ā氛f，這個治濕痰喘急，止心痛。半夏不拘多少，香油炒為末，粥丸梧子大，每服三、五十丸，姜湯下。說明什么？說明半夏本身就能夠治心痛。比如在《金匱要略》里面有瓜蔞半夏白酒湯，那么瓜蔞半夏系列都是治療胸痹的。這就是為什么這個心藏結，無論是輕證還是重證，它都有半夏。

而赤小豆，赤小豆《神農(nóng)本草經(jīng)》說它是氣味甘，上品，無毒，主下水腫，排癰腫膿血，而且還記載了它兩個方面的作用，一個是利水消腫，就是把人體內(nèi)多余的水濕排出去，消水腫。第二是解毒排膿，就是能夠排出人體內(nèi)多余的這些化熱的癰腫膿血。張仲景在《金匱要略》里面用赤小豆當歸散來治什么？治療今天所說的痔瘡。特別是相當于肛周膿腫之類的，用赤小豆當歸散效果好，當然也有人加減，把它拿去治療腸癌。因為赤小豆它是紅色的，紅入心，所以，李時珍稱之為心之谷。

連翹阿膠半夏赤小豆湯，我們就分析清楚了，連翹可以清心經(jīng)熱，阿膠能夠養(yǎng)陰清火，養(yǎng)血止血，滋陰。半夏本來就是治療心胸部之要藥，它本身就能對胸痛可以起到作用。而赤小豆呢？赤小豆為心之谷，它可以將心或者腸多余的水分，化熱的濕氣排走。所以說，這個連翹阿膠半夏赤小豆湯，這些藥都能夠在《神農(nóng)本草經(jīng)》里找到，都是在《傷寒雜病論》以前出現(xiàn)過的藥，而且它用藥的這個法度，非常符合張仲景的手法和他慣用的這種理法方藥的思路。

所以，如果一個人本身又是屬于濕熱體質(zhì)，出現(xiàn)了胸中不舒服，西醫(yī)診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，說白了是冠心病，有心絞痛，心梗這樣的，或者說心包炎，二尖瓣三尖瓣問題，胸膜炎，病毒性心肌炎，心肌病，心臟神經(jīng)方面的病或者慢性阻塞性肺氣腫，肺動脈血栓，等等等等等等，只要這個情況判斷為有濕氣，有熱在心胸部，那么就可以考慮用連翹阿膠半夏赤小豆湯來加減治療。

若心中熱痛而煩，嚴重了呢？熱量增加了，已經(jīng)熱痛而煩了，脈大而弦急，那么這種情況說明什么？說明這個心脈瘀堵了。這個時候，就要加大清熱力度，把連翹換成黃連。那么赤小豆呢？不用了，因為它已經(jīng)不是濕熱癰腫這樣的東西了，而是有瘀堵了，此為實，也沒有東西堵在這里。所以就用桃仁、茯苓，桃仁、茯苓來替代赤小豆，所以就用黃連阿膠半夏桃仁茯苓湯。這樣的方劑就可以治療，如果心胸有熱，出現(xiàn)的心梗，心絞痛，以及剛才所說的那系列病種又有瘀堵的。那么就可以用黃連阿膠半夏桃仁茯苓湯，就這么簡單。桃仁本身就有活血止痛的效果。茯苓除了能夠去濕，它還能夠?qū)幮模陀羞@么個作用，在這里，剛好用到這個心藏結，可以說是非常的精妙。

當然如果說是心絞痛，心梗嚴重的非常厲害，更厲害一些的話，那可能就要用丹參滴丸，或者西醫(yī)的硝酸甘油等等等等，如果要急救，病人可能有生命危險的時候，可能就要選用安宮牛黃丸之類的，那就是另外一碼事了。我們現(xiàn)在講的是這些病種輕的，剛才講的那個心藏結輕證的，用連翹阿膠半夏赤小豆湯，是沒有形成實結的，形成了實結，嚴重一些的，可以用黃連阿膠半夏桃仁茯苓湯來主之。那么如果形成了實，熱沒這么厲害的，還可以把黃連換成其他的藥，是不是一樣的可以？要靈活運用，仲景早就告訴我們了，如果說和條文當中的臨床表現(xiàn)不盡相同的，那么就要用觀其脈證，知犯何逆，隨證治之的12字真言。

不管桂林古本《傷寒雜病論》是真是假，但是這兩個方子開的是非常好，非常符合張仲景的一貫用藥思路，符合仲景的理法方藥，所以我們要學習它，我也跟大家講解它，如果大家以后在臨床當中碰見了類似于這種心藏結的疾病，不妨去用這兩個方子試一下，可能會讓你達到意想不到的效果。

正所謂“盡信書不如無書”。但是知識不分貴賤，不管是誰，代表了哪一個階層，認為《桂林古本傷寒論》是真或者是假。跟我們沒有關系，因為我們僅僅就是學知識而已，服務于臨床而已，所以不管真?zhèn)危灰谂R床當中有效，我們就學習它，我就給大家解讀它。

那么在后面的所有的條文當中，如果有缺簡脫簡。我將窮盡畢生之所學來為大家解讀，讓大家多開闊一點思路。這也是我在講《傷寒論》跟其他醫(yī)家不同的地方。