| 病歷書寫常見錯誤剖析會計學第1頁/共77頁完整住院病歷結構圖主 訴現(xiàn)病史既往史體格檢查初步、入院診斷首次病程錄 病程記錄會 診 單出院記錄死亡記錄再入院記錄手術記錄鑒別診斷診療計劃第2頁/共77頁主訴1 包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特征，一般不超過20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。但主訴雖然文字不多，書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“第3頁/共77頁1.主訴用體征錯誤示例主訴：腹部腫塊2個月?，F(xiàn)病史：患者自訴，2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊起病以來體重明顯下降(體格檢查、門診資料略)入院診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評析 主訴的內容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應以腹痛、消瘦為主訴。第4頁/共77頁2.有癥狀，部分主訴用病名錯誤示例主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天?，F(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血(體格檢查、門診資料略）入院診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。評析從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年， |
|
|
來自： fjgsd > 《醫(yī)政管理》
