  MDD&跨界修煉 ——基于疑難病例的思考  你參加過醫(yī)院的MDD嗎？ 在多學(xué)科討論過程中 有什么樣的感受呢？ 今天就讓我們跟隨蘭學(xué)立老師 一起跨界修煉，反思提升！ 作者介紹  蘭學(xué)立 北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院 教育處處長 內(nèi)科教研室主任 呼吸專業(yè)副主任醫(yī)師 研究方向：肺血管病，造血干細胞移植后肺部相關(guān)疾病。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教師教學(xué)發(fā)展中心研修導(dǎo)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部命題組專家。  一、對MDD&跨界修煉 的思考  ·為什么做？ ·難在哪里？ ·如何完善？ ·如何修煉？ 1.MDD（multidisciplinary discussion，多學(xué)科討論）的目標 ·為病患提供最佳診療方案 ·提升醫(yī)者的勝任力&境界  圖1 醫(yī)者的勝任力 【推薦閱讀本平臺《師說》版塊中的 2.MDD現(xiàn)狀 ·信息不對等 ·知識不對等 ·故事不完整 ·問題不對等 二、病例一 ·男性，51歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。 ·吸煙史30余年，每天1包。 ·查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無杵狀指。 1.CT及增強CT圖像   圖2-3 肺CT平掃橫斷面 圖4-6 以病變部位為中心不同切面圖像 圖7-8 肺CT增強橫斷面 2.PET-CT結(jié)果 左肺上葉結(jié)節(jié)，代謝增高，最大SUV值5.24，考慮肺癌可能性大。 3.病例特點 ·中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié) ·長期吸煙史 ·PET-CT示SUV增高 4.可能疾?。ㄊ紫瓤紤]典型的常見?。?/p> ·腫瘤——實體瘤、血液 ·感染——結(jié)核、真菌、細菌 ·免疫——血管炎、IgG4 ·代謝——淀粉樣變 5.補充病史&查體 ·咯血——近2年間斷咯血 ·體重——下降3kg ·無…… 6.無創(chuàng)檢查 ·初篩：血常規(guī)、血沉、CRP ·腫瘤：腫瘤標記物、痰細胞學(xué) ·細菌：痰涂片+培養(yǎng) ·結(jié)核：痰找抗酸桿菌、T–SPOT.TB、PPD ·真菌：G、GM試驗；新型隱球菌抗原 7.化驗檢查結(jié)果 ·血、尿常規(guī)正常，血沉 5mm/h，肝腎功能正常 ·痰涂片革蘭染色及痰培養(yǎng)+藥敏均陰性 ·T–SPOT.TB（－）、痰抗酸染色（－）、PPD（+） ·G試驗（－）、GM試驗（－）、新型隱球菌抗原（－） ·痰細胞學(xué)檢查（－） ·腫瘤標志物：CEA、CA125、NSE、ProGRP、TPA均未見異常 半份思考：血沉的基本原理是什么？為什么痰涂片與培養(yǎng)同時送檢？ 8.有創(chuàng)檢查 ·支氣管鏡？ ·經(jīng)皮穿刺肺活檢？ ·局部切除？ ·肺葉切除？ 9.病理報告 肺泡及細支氣管內(nèi)可見成纖維細胞結(jié)節(jié)，間質(zhì)可見炎性細胞浸潤，考慮機化性肺炎。 10.COP&SOP？如何與病理科醫(yī)生溝通合作？ （具體過程請前往視頻感受溝通和跨界的魅力吧?。?/p> 圖9-12 病理結(jié)果 11.肺部放線菌感染 （1）致病微生物 ·病原微生物：伊氏放線菌 ·放線菌屬革蘭氏陽性厭氧菌 ·PAS（+） ·口腔定植 ·好發(fā)部位：頸部、面部 （2）臨床特點 ·特異性不強 ·發(fā)病隱蔽 ·誤診率較高 ①肺癌1/4~1/2 ②肺結(jié)核 ③NTM ④肺膿腫 ⑤肺真菌病 （3）易感人群 ·生活習(xí)慣 ①口腔衛(wèi)生問題 ②酗酒者 ·男女比例：2~4:1 ·高峰年齡：40~60歲 ·肺基礎(chǔ)病相關(guān)：肺氣腫、支氣管擴張 （4）肺部CT ·常累及同側(cè)肺，雙側(cè)受累極為少見。 ·早期表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，其后進展為腫塊或節(jié)段性實變。 ·內(nèi)含低密度無增強的液化灶，其內(nèi)散在分布小圓形氣體影，氣體分布與重力無關(guān)，且不形成氣液平面，為肺放線菌病的典型表現(xiàn)——空氣懸浮征。 ·病程晚期，病變可累及整個肺葉，亦可侵入胸膜發(fā)展為膿胸，累及胸壁而形成瘺管。 ·骨窗：骨質(zhì)破壞？ （5）治療 圖13 治療放線菌感染的抗生素敏感性 12.反思——成長路徑 （1）PET-CT在肺放線菌病中的診斷價值 ·Six patients received FDG?PET examination. ·Themaximum standardized uptake value ranged from 2.1 to 14.3. ·4 patients were considered to have malignancy. ·the other 2 patients were considered to have inflammation. （2）長毛刺與短毛刺影像與病理 圖14-17 長毛刺影像、病理和 短毛刺影像、與病理 （3）COP&SOP？ ·影像差異 ·病理差異 ·SOP繼發(fā)因素 ①感染 ②過敏 ③藥物 ④自身免疫病 13.故事講完了嗎？ ·從哪里來——口腔衛(wèi)生 ·到哪里去——體位特點 ·如何過去——誤吸因素 14.補充病史 ·口腔衛(wèi)生差 ·酗酒史20余年，每周3-4次，每次1-1.5斤 ·喜左側(cè)臥位 圖18 患者口腔衛(wèi)生情況 15.明辨 圖19 患者病情梳理 16.知識拓展 ·口腔衛(wèi)生&肺部疾病 ·吸入相關(guān)肺部感染的好發(fā)部位 ·PET-CT的基本原理 埋下臨床研究的種子！ 臨床與影像建立關(guān)聯(lián)！ 17.反思——修行就是糾正妄念和執(zhí)念的過程 ·輔助檢查解讀——掌握原理 ·多學(xué)科合作——問題導(dǎo)向提升勝任力 ·故事講圓——尋找故事背后的故事 三、病例二 ·女性，59歲。 ·進行性呼吸困難1月余。活動后明顯，休息后緩解，夜間可平臥，無咳嗽、咳痰，無胸痛。 ·5年前發(fā)現(xiàn)右乳腺腫塊，未診治。半年前于外院行右乳腺腫塊穿刺活檢，診斷“乳腺浸潤性導(dǎo)管癌”，術(shù)后給予化療及放療治療。 1.體格檢查 ·體溫 36.6 ℃，脈搏 110 次/分，呼吸 24 次/分，血壓 105/82 mmHg。 ·口唇稍紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕啰音。心率110次/分，律齊，心音減弱，P2＞A2，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣2/6級雜音。雙下肢輕度水腫。 【看到？——想到？】 2.血氣分析 ·pH 7.49 ·PCO2 24mmHg ·PO2 75mmHg ·HCO3- 18.3mmol/L ·Hb 122g/L ·FiO2 45% （血氣分析切記標注吸氧濃度） 【氧合指數(shù)=75/0.45=167 PA-aO2=(760-47)*0.45-24/0.8-75=215mmHg】 3.超聲心動圖 圖20 超聲心電圖結(jié)果 4.凝血功能 圖21 凝血功能結(jié)果 5.肺栓塞？ ·CTPA：未見肺動脈血栓栓塞 ·下肢靜脈超聲：未見血栓形成 圖22 CTPA圖像 陪同檢查會給我們爭取及時溝通和反思的機會 6.病理生理 ·肺動脈高壓 ·低氧血癥 【因果關(guān)系，選擇突破】 7.肺動脈壓的歐姆定律 圖23 肺動脈壓的歐姆定律 8.肺窗 圖24 肺窗 9.小葉中心結(jié)節(jié)鑒別診斷 ·細支氣管？ ·肺動脈？ ①癥狀 ②體征 ③血氣 ④肺功能 【如何跨界鑒別？見視頻部分分析】 10.肺腫瘤血栓性微血管病 （ Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy, PTTM ） ·微小腫瘤栓子 ·小血管內(nèi)膜的成纖維細胞增生 ·肺血管的重塑 圖25 肺腫瘤血栓性微血管病病理 11.反思 ·跨界修煉的思維訓(xùn)練法——穿越的條件反射。 ·跨界修煉的“葵花寶典”——病理生理是聯(lián)系現(xiàn)象與本質(zhì)的橋梁。 【推薦閱讀本平臺《精品課程》版塊中的《病理生理十大公式的臨床應(yīng)用》】 四、病例三 ·男性，36歲。 ·3月前出現(xiàn)咯血，鮮紅色，每天2-10口不等，無咳嗽、咳痰，無胸痛，無發(fā)熱，無鼻出血及牙齦出血。曾于外院行胸片檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，抽取血性胸水400ml，咯血量較前逐漸減少，由鮮紅色變?yōu)榘导t色。 ·既往有陣發(fā)性房顫病史。 1.查體 ·體溫 36.5℃，脈搏 78次/分，呼吸 16次/分，血壓 125/80mmHg。 ·結(jié)膜無蒼白，雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音減低，未聞及啰音，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音。雙下肢無水腫。 2.肺CT 圖26 肺CT 3.化驗檢查 ·血常規(guī)：WBC 4.5×109/L，N 67.3%，Hb 130g/L，Plt 182×109/L。 ·生化：肝腎功電解質(zhì)正常。 ·凝血功能：正常。 ·D-二聚體：763μg/L。 【肺栓塞？】 4.肺動脈CT 圖27 肺動脈CT 5.病例特點 ·青年男性。 ·間斷咯血3月余，陣發(fā)性房顫病史。 ·查體：左下肺叩診呈濁音，局部呼吸音低。 ·肺部CT：左側(cè)胸腔積液，左肺舌葉局部高密度滲出影，形狀不規(guī)則。 ·血性胸腔積液。 ·左上肺灌注減低，CTA未見肺動脈充盈缺損。 圖28 肺CT 6.PVS的發(fā)病機制 圖29 PVS的發(fā)病機制 7.補充詢問病史 既往有陣發(fā)性房顫病史，7個月前行射頻消融術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 8.肺靜脈CTA 圖30 肺靜脈CTA 9.文獻復(fù)習(xí)——流行病學(xué) ·射頻消融術(shù)后PVS發(fā)生率 ①3~8%（2004年之前） ②2~3%（2004年—2016年） ·漏診率、誤診率較高 ①確診平均16周 ②誤診疾?。悍窝?、肺栓塞 10.文獻復(fù)習(xí)——危險因素
圖31 射頻消融術(shù)后PVS的危險因素 11.臨床表現(xiàn) 圖32 射頻消融術(shù)后PVS的臨床表現(xiàn) 12.PVS病理演變過程 圖33 PVS病理演變過程 13.病理&臨床 圖34 病理&臨床 14.慎思&明辨 圖35 從病理生理角度認知PVS臨床影像特征 15.關(guān)聯(lián)病例 ·合并肺栓塞 ·對激素治療效果好 【舉一反三、融會貫通】 16.反思 ·點進面出——發(fā)散思維&聚合思維相結(jié)合 ·跨界修煉——影像&病理&病理生理組合拳 ·知行合一——慎思明辨后篤行 五、MDD現(xiàn)狀的應(yīng)對 ·信息不對等——寫好每一張申請單 ·知識不對等——理解每個跨界概念 ·問題不對等——溝通需要解決問題 ·故事不完整——診斷解釋所有疑點 六、跨界修行的心得 ·放得下——修行就是糾正妄念和執(zhí)念的過程！ ·拿得起——行走于臨床&影像&病理&病生理的功夫！ ·強思維——點進面出，發(fā)散思維&聚合思維相結(jié)合！ 七、共勉 人生處處是道場，每一位病患的診治都是一場修行！ 煩惱即菩提，每一個病例的反思都是一次提升的機會！ 參考文獻 [1]CheonJE, ImJG, KimMY, et al. Thoracic actinomycosis：CT findings. Radiology, 1998, 209：229–233. [2]張金娥，趙振軍，何暉，等．胸部放線菌病的影像學(xué)特征．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009, 25：1015–1017. [3]MatoN, OshikawaK, SakumaY, et al. Thoracic actinomycosis：clinical, radiological, and pathological findings in 11 cases. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2003, 41：514–520. [4]J Clin Imaging Sci. 2015; 5: 44. [5]Lu H W , Wei P , Jiang S , et al. Pulmonary Vein Stenosis Complicating Radiofrequency Catheter Ablation[J]. Medicine, 2015, 94(34):e1346. 跨界修煉 反思、提升！ （本文圖片均由作者提供） 作者：蘭學(xué)立 視頻剪輯：黃姝倫 文字整理：秦京京 編輯：韻文 審核：蘭學(xué)立 |
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