劉雪凱

北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院

檢驗科 主管技師

臨檢組 組長

胸痛是急診最常見的病癥之一。

• 復(fù)習(xí)胸痛分類：

  高危：ACS，夾層，肺栓塞。

  低危：消化道潰瘍，肋間神經(jīng)痛，情緒引起。

• 臨床醫(yī)生會開什么檢查？

  各項常規(guī)，心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白、CK-MB、肌鈣蛋白，再加上D-二聚體，BNP等。

今天主要講解三個常用指標(biāo)：肌鈣蛋白，D-二聚體和BNP。

肌鈣蛋白

1.其應(yīng)用最廣泛的是急性冠脈綜合征（ACS）

• ACS分類：定義越來越具體、細(xì)化。

• 心肌損傷標(biāo)志物定義：心肌細(xì)胞受損后，其內(nèi)容物可進(jìn)入血液循環(huán)中而被檢測到。對心肌損傷特異且敏感。

2.心肌損傷標(biāo)志物蛋白的大小和位置決定了它們釋放入血液循環(huán)的速度

• 胞漿：肌紅蛋白，最先入血，升高最快。

• 線粒體與細(xì)胞核：CK-MB。

• 肌纖維：肌鈣蛋白。專家一致認(rèn)為：心肌細(xì)胞死亡后，肌鈣蛋白才能釋放入血。

3.心肌損傷標(biāo)志物的發(fā)展：越來越敏感、特異。肌鈣蛋白為目前最敏感、最特異的指標(biāo)。

4.肌鈣在心梗診斷中的重要價值

• 肌鈣蛋白正常參考范圍。

• “心肌梗死通用定義”第三版中，心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.肌鈣蛋白的組成與結(jié)構(gòu)

• 肌鈣蛋白C（TnC）

• 肌鈣蛋白T（TnT）

• 肌鈣蛋白I（TnI）

它們參與由鈣離子介導(dǎo)的肌肉收縮活動的調(diào)節(jié)。我院實驗室檢測的是cTnI。

 6.外周血循環(huán)中的肌鈣蛋白

• cTnT有兩個峰：游離的cTnT最先釋放，之后是結(jié)合在肌纖維中的cTnT，增高可持續(xù)10~14天，其雙峰特征利于判斷再灌注治療是否成功。

• cTnI只有一個峰：心肌損傷后3~6h開始升高，12~48h達(dá)峰，增高可持續(xù)5~10天。

7.經(jīng)典的心肌酶譜變化圖：不同心肌損傷標(biāo)記物水平的動態(tài)變化。

8.超敏肌鈣蛋白：Hs-cTn

• Hs-cTn在穩(wěn)定性心絞痛中也可以檢出。

• 傳統(tǒng)方法在心肌損傷后3~6h才能檢出升高的肌鈣蛋白，超敏肌鈣蛋白則1~3h即可檢出，甚至早于肌紅蛋白，大多在就診即刻就能發(fā)現(xiàn)異常，對于胸痛早期患者可以快速診斷。

9.肌鈣蛋白應(yīng)用的專家共識（8點建議）

• 肌鈣蛋白是ACS鑒別診斷中最重要的生物標(biāo)記物。

• 要動態(tài)觀察，連續(xù)監(jiān)測。

• 同時記錄心電圖。

• 若心電圖已足夠診斷STEMI，則不必等待肌鈣蛋白結(jié)果。

• 若心電圖改變不足以診斷STEMI，而肌鈣蛋白明顯增高，可考慮NSTEMI。

• 心電圖不足以診斷心肌梗死，肌鈣蛋白稍高，可1~3h后復(fù)查。

• 心電圖不足以診斷心肌梗死，相鄰兩個時間點的肌鈣蛋白檢測值變化＜20%，可基本排除AMI；＞20%則可考慮NSTEMI。

• 心電圖不足以診斷心肌梗死，肌鈣蛋白檢測值也不高，癥狀發(fā)作≥6h，可出院擇期接受負(fù)荷試驗進(jìn)一步明確。

10.TAT：檢測的周轉(zhuǎn)時間，從抽血到醫(yī)生看到結(jié)果的時間。應(yīng)為60min之內(nèi)。如果不能控制在60min之內(nèi)，應(yīng)考慮使用POCT檢測，對使用的機(jī)器有一定要求，POCT機(jī)器的敏感度相對于檢驗科的大型儀器稍差，陰性結(jié)果應(yīng)送至檢驗科再次確認(rèn)以防假陰性。

11.除心肌缺血以外，引起肌鈣蛋白升高的疾病有哪些？

• 心肌的各種損傷，如高血壓、低血壓伴心律不齊、外傷、電復(fù)律、嚴(yán)重哮喘、敗血癥、肺栓塞、腎衰、心衰、心肌炎、心肌受損后橫紋肌溶解、極限運(yùn)動、藥物毒性（如阿霉素）、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄊ茹t細(xì)胞瘤：兒茶酚胺損傷心?。?/p>

• 但這些疾病很少有心梗的波動模式，其升高通常呈水平狀態(tài)——連續(xù)監(jiān)測的重要性。

• 注意：肌鈣蛋白的“特異性”是對于心肌損傷，而不是心肌梗死。

• 檢測的本質(zhì)為免疫反應(yīng)，因此會受到類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體等的影響，溶血標(biāo)本亦不能得出準(zhǔn)確結(jié)果。

 D-二聚體

1.定義：交聯(lián)的（穩(wěn)定的）纖維蛋白的降解產(chǎn)物。

2.復(fù)習(xí)：凝血因子的瀑布學(xué)說

劉老師將介紹一種令大家忍俊不禁的記憶小竅門，十分巧妙。（詳見視頻）

3.D-二聚體的定義與產(chǎn)生過程

• 參考范圍：<0.5mg/L（或500μg/L）。

• 臨床意義：D-二聚體升高見于DIC，深靜脈血栓或溶栓治療等。

4.D-二聚體檢測的臨床意義

• 最重要：早期排除肺栓塞。

• 溶栓療效的監(jiān)測。

• 鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

5.D-二聚體陰性的肺栓塞原因分析

• 發(fā)病時間早，就診延遲。

• 血栓栓塞部位：小分支、小血栓容易陰性。

• 檢測方法：大醫(yī)院多為比濁法，不如ELISA敏感。

• 先天或獲得性纖溶異常。

• 抗凝藥物的應(yīng)用。

BNP

1.2016年ESC心衰指南：“無癥狀，無心衰”

• 心衰的分類：按LVEF，發(fā)生部位，發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度。

• 心衰的發(fā)病機(jī)制：心肌死亡，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活等。

2.心衰的生物標(biāo)志物：最常用的是BNP

• POCT：NT-proBNP

• 檢驗科：BNP

利鈉肽家族可用于急慢性心衰的診斷和鑒別診斷、危險分層、療效監(jiān)測及預(yù)后評估，還有助于發(fā)現(xiàn)早期心衰患者、篩查心衰高危人群。

3.BNP的產(chǎn)生：心室肌、心房

4.BNP與NT-proBNP的特性區(qū)別

5.2016 ESC心衰指南更新

對于非急性心衰，推薦使用新的診斷流程：即基于疾病的臨床可能性（病史、體檢、靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽、超聲心動圖。

6.BNP的切點水平可用于排除心衰，而非確診心衰。

7.BNP/NT-proBNP臨床結(jié)果應(yīng)該考慮的影響因素

• 人口學(xué)特征：年齡、性別、體重、腎功能。

• 實驗室檢測因素：用綠帽管（肝素抗凝）抽血的BNP應(yīng)1h內(nèi)送檢，2h內(nèi)完成檢測，若超過4h則誤差很大，不能做到快速送檢則應(yīng)該用紫帽管抽血（EDTA抗凝）；并且檢測的本質(zhì)是免疫反應(yīng)，會被嗜異性抗體等免疫因素影響。

• 藥物。

• 地域和種族：參考范圍不同。

• 非心衰疾?。盒呐K受牽拉的各種原因，應(yīng)激。

• 升高不顯著的原因：如急性二尖瓣脫垂，超早期，慢性穩(wěn)定性心衰。

8.實驗室檢測的注意事項

• 體位及采血時機(jī)。

• 樣本、采血管及送檢。

• 檢測系統(tǒng)。

• 規(guī)范名稱及單位：BNP中文名為B型利鈉肽，NT-proBNP中文名為N端B型利鈉肽原。報告單位統(tǒng)一為：ng／L或pg／ml，而非pmol／L。

9.BNP/NT-proBNP在心衰診斷和鑒別診斷中的意義

• 排除急性心衰采用的界值：

  BNP<100ng/L

  NT-proBNP<300ng/L

  腎功能不全時NT-proBNP<1200ng/L。

• 診斷急性心衰的界值

  BNP>500ng/L，建議NT-proBNP根據(jù)年齡分層設(shè)定診斷界值。

• 排除慢性心衰采用的界值：

  BNP<35 ng／L

  NT-proBNP<125 ng／L。

10.BNP/NT-proBNP對于心衰預(yù)后的指導(dǎo)意義

• 急性心衰患者人院時BNP/NT-proBNP水平越高，短期和長期的不良臨床事件發(fā)生風(fēng)險越高。

• 慢性心衰患者定期連續(xù)監(jiān)測BNP/ NT-proBNP價值更大，檢測值長期穩(wěn)定提示心衰進(jìn)展風(fēng)險低，檢測值升高預(yù)示心衰惡化，需更密切的臨床監(jiān)測和隨訪。