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患兒，男，3 歲。主因「發(fā)熱伴右耳疼痛 6 天」于 2022 年 4 月 12 日入院。 病例特點(diǎn) 患者于 6 天前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，病初體溫 37.8 ℃，物理降溫可降至正常，后熱勢(shì)逐漸增高，體溫最高 39 ℃，伴隨寒戰(zhàn)，予退熱藥口服后體溫不易降至正常 ，數(shù)小時(shí)復(fù)升，右耳疼痛，就診社區(qū)診所，考慮「中耳炎」, 給予靜脈抗感染藥物（具體不詳）治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。 1 天前發(fā)現(xiàn)右耳后皮膚紅腫，疼痛拒按，患兒哭鬧不安，就診我院，門診檢查以「急性化膿性中耳炎」為診斷收入院。 入院查體 體溫 37.8 ℃，脈搏 100 次/分，呼吸 25 次 / 分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神差，雙側(cè)耳廓對(duì)稱，無(wú)畸形，左外耳道通暢，無(wú)分泌物，無(wú)耵聹栓塞，鼓膜標(biāo)志正常，左耳乳突區(qū)無(wú)壓疼。 右耳外耳道通暢，底部潮濕，鼓膜鮮紅色充血（+++），向外彭隆，鼓膜標(biāo)志消失；右耳乳突區(qū)壓疼明顯，皮膚發(fā)紅。外鼻無(wú)畸形，鼻內(nèi)窺鏡檢查見鼻腔粘膜潮紅，雙側(cè)下鼻甲腫大，鼻中隔無(wú)偏曲，雙側(cè)前組副鼻竇區(qū)壓痛不明顯。 入院后完善檢查
聽力學(xué)檢查提示右耳中度傳導(dǎo)性聽力下降，右耳鼓室積液 (B 型圖) ，血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞：24*10^9 /L，中性粒細(xì)胞比例 92%，淋巴細(xì)胞百分比 6%，CRP80 mg/L，顱腦 CT 掃描提示未見異常；顳骨 CT 掃描提示右耳急性中耳乳突炎、雙側(cè)上頜竇炎。
（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容） 入院后予頭孢曲松靜點(diǎn)，并與患兒及家長(zhǎng)溝通行鼓膜切開引流減壓，取分泌物細(xì)菌培養(yǎng) (耳分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示系肺炎鏈球菌感染，對(duì)頭孢曲松敏感) 。每日換藥，促進(jìn)引流；給予生理海水沖洗鼻腔、鼻淵通竅顆粒口服、改善咽鼓管引流；全身支持療法。綜合治療 4 天后，患兒無(wú)發(fā)熱，疼痛減輕，右耳后皮膚紅腫減輕，10 天后患兒常規(guī)出院，1 月后復(fù)診，中耳炎癥狀消失，切開鼓膜自愈，復(fù)查顳骨 CT 大致正常。2 月后復(fù)查患兒聽力基本正常。大多發(fā)熱伴隨耳痛，首先考慮是中耳炎，但對(duì)于常規(guī)治療效果欠佳或者耳痛伴隨局部皮膚顏色改變的要考慮到乳突炎的可能，不能單純想到中耳炎導(dǎo)致的淋巴結(jié)炎或者局部蜂窩織炎。因乳突處血藥濃度欠佳，因此乳突炎相對(duì)中耳炎治療時(shí)間較長(zhǎng)。乳突炎更易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦膜炎、腦膿腫、周圍性面神經(jīng)麻痹等，如果經(jīng)抗生素治療 2 周后感染仍未控制甚至加重，應(yīng)警惕并發(fā)癥的可能。急性乳突炎是乳突氣房黏膜特別是乳突骨質(zhì)的急性化膿性炎癥，多見于兒童。急性乳突炎絕大多數(shù)都繼發(fā)于急性中耳炎, 發(fā)病率約為 0.0029～0.0042%。2. 為什么會(huì)出現(xiàn)急性乳突炎 [2]？
小兒咽鼓管短，內(nèi)徑寬，鼓室口位置較低，鼻咽部分泌物級(jí)細(xì)菌等微生物易經(jīng)此侵入中耳；兒童機(jī)體抵抗力較差，易感染麻疹、猩紅熱、百日咳等傳染病, 并發(fā)中耳感染較多。以發(fā)熱、耳痛、耳鳴、聽力下降、鼻塞、鼓膜充血、耳內(nèi)流膿和穿孔、耳后皮膚紅腫為主要表現(xiàn)。伴隨并發(fā)癥會(huì)有頭痛、周圍性面癱、行走不穩(wěn)等表現(xiàn)。急性乳突炎及并發(fā)癥診斷主要依靠高分辨率顳骨 CT。顳骨 CT 不但能確定病變范圍，還能明確顱內(nèi)外并發(fā)癥。急性乳突炎會(huì)有很多并發(fā)癥，包括顱內(nèi)并發(fā)癥及顱外并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道目前急性乳突炎并發(fā)癥多為顱外并發(fā)癥，顱內(nèi)并發(fā)癥較少。顱內(nèi)并發(fā)癥包括乙狀竇血栓、乙狀竇周圍膿腫、耳源性腦膿腫、耳源性腦膜炎、硬腦膜外膿腫等。顱外并發(fā)癥包括周圍性面神經(jīng)麻痹、耳后骨膜下膿腫、Bezold 膿腫、迷路炎、巖錐炎等。研究表明大部分患兒的并發(fā)癥在急性乳突炎癥狀出現(xiàn) 2 周內(nèi)發(fā)生，如果經(jīng)抗生素治療 2 周后感染仍未控制甚至加重，應(yīng)警惕并發(fā)癥的可能。分為保守治療及手術(shù)治療，急性乳突炎主要致病菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌，少數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，極少報(bào)道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。目前臨床多選用頭孢曲松抗感染。① 骨膜下膿腫形成且患兒年齡 > 30 個(gè)月 (或重量超過(guò) 15 公斤) ；② 出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥；④ 化膿性耳漏， 乳突內(nèi)肉芽形成并經(jīng)局部及全身抗感染治療 2 周無(wú)明顯效果。① 預(yù)防和治療上呼吸道急性感染，不可用力擤鼻。② 積極開展各種急性傳染病的預(yù)防接種工作。③ 預(yù)防鼓膜外傷, 已有外傷者, 積極預(yù)防感染。④ 起病早期, 應(yīng)及早治療, 以免遷延。
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