《素問(wèn)·金匱真言論》曰腎“開(kāi)竅于二陰”,指出腎與前后二陰排泄大小便的功能密切相關(guān),故后人又有腎主大小便之說(shuō)。腎為水臟且藏元陰寓元陽(yáng),與膀胱互為表里,其氣化、開(kāi)闔功能在人體水液代謝及形成、排泄小便中起著重要作用。因此,腎主小便之說(shuō),歷來(lái)為醫(yī)家所重視。但腎與大便的關(guān)系,歷代只有些零星的論述,而未受到應(yīng)有的重視。本文根據(jù)臟腑理論及歷代醫(yī)家論述,初步探討腎主大便的生理、病理基礎(chǔ)及機(jī)制和其臨床價(jià)值,以弘揚(yáng)這一別具特色的中醫(yī)理論。

一、腎主大便的生理基礎(chǔ)

大便系飲食的糟粕,排便為新陳代謝的重要組成部分,從飲食入胃至大便排出,正常大便的形成及排泄,直接或間接地受制于腎陽(yáng)的溫煦、腎陰的滋潤(rùn)。

1.直接作用 腎藏元陰而寓元陽(yáng),五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā),所以正常大便的形成及傳導(dǎo)均直接受腎陰、腎陽(yáng)作用的影響,如《醫(yī)貫·瀉利并大便不通》曰:“大便之能開(kāi)復(fù)能閉者,腎操權(quán)也?！蹦I陰充足則能濡潤(rùn)大腸,使大便軟硬適度,排泄通暢,故《東垣十書(shū)·結(jié)燥論》謂:“腎主五液,津液潤(rùn)則大便如常?！蹦I陽(yáng)旺盛,命門(mén)火充,則能蒸化津液,溫潤(rùn)腸道,推動(dòng)大腸傳導(dǎo)之功,正如《石室秘錄·論命門(mén)》所說(shuō):“大腸得命門(mén)而傳導(dǎo)?！币虼?腎陰、腎陽(yáng)直接影響大便的形成與排泄,誠(chéng)如《景岳全書(shū)·命門(mén)余義》所言:“陰陽(yáng)和則出入有常,陰陽(yáng)病則啟閉無(wú)序?！?/p>

2.間接影響 正常大便的形成及傳導(dǎo)與胃的受納、腐熟,脾的轉(zhuǎn)輸散精,肺的治節(jié)、肅降,膀胱的藏精、氣化,小腸的分清別濁等功能密切相關(guān)。而腎,尤以腎陽(yáng)通過(guò)對(duì)這些功能的作用間接地影響大便的形成及傳導(dǎo),如《石室秘錄》曰:“胃得命門(mén)而能受納,脾得命門(mén)而能轉(zhuǎn)輸;肺得命門(mén)而能制節(jié)……小腸得命門(mén)而布化……膀胱得命門(mén)而收藏?！?/p>

腎為胃關(guān)。《靈樞·水熱穴論》指出:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門(mén)不利,故聚水以從其類也。”從水液代謝方面闡明了胃與腎的聯(lián)系,胃為水谷之海,故腎實(shí)乃水谷之關(guān)。飲食入胃,其受納、腐熟作用均賴于腎陽(yáng)之溫煦功能。

脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)。腎陽(yáng)充足,脾陽(yáng)方能振奮,使受納、腐熟的水谷得以轉(zhuǎn)輸、散精、升清降濁,經(jīng)由大腸傳導(dǎo)而形成正常大便。《醫(yī)貫》在論述命門(mén)之火時(shí)指出:“脾胃無(wú)此,則無(wú)能蒸腐水谷……大小腸無(wú)此,則變化不行,而二便秘矣?！彼阅I陽(yáng)旺盛是脾胃正常消化、吸收的生理基礎(chǔ)。

肺腎相關(guān)。少陰腎經(jīng)連系肺腎兩臟,使其功能相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào),而肺又與大腸相表里,肺氣肅降正常,津液下潤(rùn)大腸,大腸傳導(dǎo)有力、固攝有度,致使大便排泄自如。所以肺腎功能協(xié)調(diào),也是大便正常的生理基礎(chǔ)。

此外,腎與膀胱相表里,腎之津液賴膀胱以藏蓄,膀胱之氣化賴腎氣之蒸騰。因此,腎氣充足,才能維持正常的膀胱氣化功能,小便排泄正常,大便則軟硬適中。

二、腎主大便的病理基礎(chǔ)

多種致病因素的作用,使腎不能主大便,這樣必然導(dǎo)致大便異常,故《東垣十書(shū)·結(jié)燥論》曰:“腎既主大小便而司開(kāi)闔,故大小便失職者責(zé)之腎,腎氣虛則大小便難?！?/p>

1.腎與泄瀉 腎為胃關(guān),腎陽(yáng)不足,關(guān)門(mén)不密,引起大便下泄,故腎陽(yáng)虛是久瀉的主要原因。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“腎脈小甚為洞泄”的記載?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》也指出:“腎中陽(yáng)氣不足,則命門(mén)火衰,而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)、陰氣極盛之時(shí),即令人洞泄不已也?！标U明了腎虛泄瀉以五更瀉為特點(diǎn),臨床表現(xiàn)為黎明臍腹疼痛,腸鳴腹瀉,泄后即安,伴有形寒肢冷,腰膝酸痛,舌淡,脈沉細(xì)等癥狀。若腎陽(yáng)衰憊,火不生土,脾腎兩虛泄瀉者,除了具有腎虛泄瀉的癥狀表現(xiàn),尚兼見(jiàn)納少脘痞,面黃神疲,完谷不化,稍進(jìn)油膩食物,大便次數(shù)即明顯增加等。此外,腎與泄瀉的關(guān)系還表現(xiàn)為久瀉傷腎,如脾虛濕甚的泄瀉,脾氣虛弱,日久腎精失養(yǎng)而引起腎氣虧虛,進(jìn)而加重泄瀉,故王九峰認(rèn)為:“泄瀉病初責(zé)之在腸胃,繼則在脾,久則入腎,此由表傳里之大概也?！?《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》)久瀉患者不僅脾陽(yáng)虛弱,而且可進(jìn)一步引起命門(mén)火衰,表現(xiàn)為五更瀉、腸鳴腹痛、腰膝酸軟等,故有久瀉無(wú)火,久瀉無(wú)不傷腎之說(shuō)。

2.腎與便秘 《雜病源流犀燭》曰:“大便秘結(jié),腎病也。”便秘既可因腎陰虧耗所致,也可因腎陽(yáng)虧虛而成。若由年老體虛、產(chǎn)后、病后,或過(guò)用燥熱藥物等,引起腎陰虧虛,大腸燥澀失滑,傳導(dǎo)失職,導(dǎo)致陰虛便秘。臨床表現(xiàn)為便干如羊屎狀,消瘦顴紅,眩暈耳鳴,腰膝酸軟,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)等。且這種陰虛便秘,常與尿頻并見(jiàn),如消渴病,病本腎陰虧虛,水不制火,火灼金傷津,肺失清肅,開(kāi)闔失司,使小便量多而頻,州都津液少藏,導(dǎo)致腸燥津傷,大便燥結(jié),或便秘不通。如因年老體虛,真陽(yáng)不足,或過(guò)食生冷,過(guò)用苦寒藥物,伐傷陽(yáng)氣,致溫潤(rùn)無(wú)權(quán),腸寒氣滯,陰寒內(nèi)結(jié),糟粕不行,產(chǎn)生陽(yáng)虛便秘,表現(xiàn)為排便困難,小便清長(zhǎng),形寒肢冷,腰膝冷重,腹中冷痛,面青或白,舌淡胖,苔薄白,脈沉遲等。

三、腎主大便理論的臨床應(yīng)用

1.溫腎止瀉法 用于腎陽(yáng)虛衰,不能溫養(yǎng)脾土,脾失健運(yùn),清濁相混而引起的五更泄瀉,瀉下不臭,完谷不化,嘔惡,腹痛等,用四神丸(《證治準(zhǔn)繩》方)溫腎暖脾,固腸止瀉;或用七神丸(《醫(yī)學(xué)心悟》方)溫腎健脾,理氣利濕;或用胃關(guān)煎(《景岳全書(shū)》)益腎健脾。

2.溫腎通便法 用于陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛,陽(yáng)氣不運(yùn),大腸傳導(dǎo)無(wú)力而引起的便秘,常用濟(jì)川煎溫腎潤(rùn)腸通便。氣虛甚者加黃芪;虛寒重者用半硫丸或附桂八味丸加肉蓯蓉、當(dāng)歸、鎖陽(yáng);或以四神丸合理中丸。若因脾腎陽(yáng)虛而便秘者,當(dāng)兼治脾胃。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·大便不通》指出:“腎虛后重者,數(shù)至圃而不能便,必莖中痛,或大便不能得而小便先行而澀……須予補(bǔ)中益氣丸倍升麻送四神丸,又以八味地黃丸加五味子、吳茱萸、補(bǔ)骨脂,肉豆蔻,多服乃效?！?/p>

3.滋腎通便法 用于腎陰虧虛,大腸燥結(jié)而致的陰虛便秘,常用六味地黃丸加麻仁、玄參、玉竹、蜂蜜之類,以滋陰潤(rùn)腸通便;或用左歸丸加首烏、火麻仁等。若由腎陰不足,肺失清潤(rùn),肺燥清肅不行而引起的腸燥便秘,陳士鐸《石室秘錄》以“熟地、玄參各3兩,火麻仁1錢(qián),升麻3錢(qián),共煎后,其煎液加牛乳1碗調(diào)服,以清潤(rùn)肺腎,啟上通下”。

四、腎主大便的機(jī)制研究

1.腎臟與腸道的生理聯(lián)系 中醫(yī)學(xué)的“腎”,雖不等同于現(xiàn)代解剖學(xué)上的腎,但兩者確有許多相似之處。一般認(rèn)為,腎臟與腸道是分屬于兩個(gè)系統(tǒng)的器官。但生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn),在爬蟲(chóng)、鳥(niǎo)類、兩棲動(dòng)物中,腎與腸都具有一個(gè)共同的出口,這些動(dòng)物能將尿暫時(shí)反流至大腸,進(jìn)行濃縮而減少水分丟失,并進(jìn)而發(fā)現(xiàn),哺乳動(dòng)物雖然腎與腸道是兩個(gè)獨(dú)立的器官,但小腸、大腸與腎小管在結(jié)構(gòu)和功能上非常相似。如小腸和近端腎小管均有非常發(fā)達(dá)的膜結(jié)構(gòu),能主動(dòng)輸送和吸收葡萄糖、氨基酸、氯化鈉及水分;大腸遠(yuǎn)端與遠(yuǎn)端腎小管及集合管也都存在吸收氯化鈉的結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)與功能上的相似,是否為腎主大便的生理聯(lián)系值得進(jìn)一步研究。

2.腎上腺皮質(zhì)功能與脾虛泄瀉的關(guān)系 對(duì)脾虛泄瀉的研究發(fā)現(xiàn),患者24小時(shí)尿17－羥皮質(zhì)類固醇及17－酮類固醇均低于正常對(duì)照組,而脾腎陽(yáng)虛組又低于脾氣虛及脾陽(yáng)虛組,表明脾虛泄瀉患者存在腎上腺皮質(zhì)功能減退,脾腎陽(yáng)虛時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能的減退尤為明顯。

總之,腎主大便的理論是中醫(yī)腎臟學(xué)說(shuō)的重要組成部分,應(yīng)該引起我們足夠的重視。今后對(duì)這一理論系統(tǒng)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究,必將進(jìn)—步揭示腎的本質(zhì)以及腎與其他臟腑在結(jié)構(gòu)與功能上的相互聯(lián)系,為臨床指導(dǎo)治療慢性腹瀉及頑固性便秘提供理論依據(jù),并開(kāi)拓新的治療前景。