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近日，河北省人民醫(yī)院李剛教授以《冠心病的合理用藥》為主題，在由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會主辦的“健康中國，賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓(xùn)課程第十一期課上，就冠心病的治療策略與合理用藥等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)解讀。
冠狀動脈粥樣硬化病變程度決定了冠心病的嚴(yán)重程度
不同的冠心病患者臨床癥狀差異很大。李剛介紹，冠狀動脈粥樣硬化病變的狹窄程度和狹窄部位，決定了缺血癥狀的嚴(yán)重程度和預(yù)后。當(dāng)管腔狹窄<50%時，心肌供血一般不受影響；當(dāng)管腔狹窄在50%～75%時，靜息時心肌供血不受影響，而在運(yùn)動或激動時，心臟耗氧量增加，可暫時引起心肌供血不足，引發(fā)慢性穩(wěn)定型心絞痛；當(dāng)粥樣斑塊破裂、糜爛或出血，進(jìn)而形成血栓堵塞血管時，可引發(fā)急性冠脈綜合征。
李剛指出，為便于制定治療策略，臨床把冠心病分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征兩種類型。其中，穩(wěn)定性冠心病包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛及缺血性心肌病等。急性冠狀動脈綜合征則分為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。
冠心病的治療策略及合理用藥
在用藥分類方面，李剛介紹，冠心病的用藥主要分為兩類。第一類是改善缺血、減輕癥狀的藥物；主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及鈣通道阻滯劑。
第二類是預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物。主要包括抗血小板藥、抗凝藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）及他汀類藥物。
臨床上很多急性冠脈綜合征患者會進(jìn)展為明確的心肌梗死，甚至發(fā)生心臟性猝死。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）發(fā)生以后，血管開通時間越早，挽救的心肌越多。李剛介紹，對于STEMI的治療應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行血運(yùn)重建，盡快恢復(fù)缺血心肌血流灌注。
STEMI 急性期行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療（PCI）已成為血運(yùn)重建的首選方法。但由于能夠開展直接 PCI 的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。因此，對于各種原因無法及時接受PCI治療的患者，溶栓治療仍是STEMI再灌注治療必不可少的重要手段。除此之外，STEMI患者還要進(jìn)行抗凝和抗缺血治療。
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 的治療原則為：（1）迅速緩解癥狀；（2）避免發(fā)生心肌梗死和死亡；（3）改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。
李剛介紹，UA/NSTEMI 的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療包括：抗缺血治療、抗血小板治療和抗凝治療。有些患者經(jīng)過強(qiáng)化的內(nèi)科治療，病情就會趨于穩(wěn)定。另一些經(jīng)保守治療無效的患者，可能需要早期介入治療。
冠心病危險因素較多，病理生理過程也與人體自身免疫密切相關(guān)，常規(guī)的西藥治療靶點(diǎn)單一，很難對疾病進(jìn)行全方位的干預(yù)。臨床上，以整體調(diào)節(jié)和辨證論治為特色的中醫(yī)則在冠心病的治療方面表現(xiàn)出諸多優(yōu)勢。李剛指出，通心絡(luò)膠囊在冠心病的防治中具有獨(dú)特優(yōu)勢。
在心絞痛治療方面，李剛介紹，一項(xiàng)通心絡(luò)膠囊治療心絞痛的臨床研究顯示，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊能減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，降低心絞痛持續(xù)時間及硝酸甘油用量，降低心血管事件發(fā)生率。
“健康中國，賦能縣域”項(xiàng)目作為行業(yè)內(nèi)提升基層衛(wèi)生人員和縣域及城市社區(qū)全科醫(yī)生診療水平的全國性公益項(xiàng)目，致力于對醫(yī)務(wù)專業(yè)人員不斷加強(qiáng)繼續(xù)教育，全面提升基層診療水平。該活動持續(xù)聚焦基層患病人數(shù)較多的慢病領(lǐng)域，通過貼近基層的培訓(xùn)內(nèi)容為廣大基層人才提供更多幫助。   |
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