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編譯：未亞平  目的:心源性休克是一種以終末器官灌注不足為特征，繼發(fā)于心輸出量減少的疾病，并且與較高的死亡率相關(guān)。心源性休克的主要治療方法是逆轉(zhuǎn)潛在病因，同時(shí)使用血管活性藥物（血管加壓藥和正性肌力藥）進(jìn)行支持治療。盡管采取了這些措施，但病情繼續(xù)惡化的患者可能需要機(jī)械循環(huán)輔助 (MCS)。在這里，我們回顧了可用于 MCS 的設(shè)備及其相關(guān)的收益和風(fēng)險(xiǎn)。 制作 介紹 心源性休克被定義為一種低心排血量導(dǎo)致臨床和生化上的末端器官灌注不足。心源性休克最常繼發(fā)于心肌梗塞（占所有心源性休克的50%），但也可能由多種其他原因引起，包括擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、感染性休克或藥物毒性。心源性休克患者可以使用心血管血管造影和干預(yù)協(xié)會(huì) (SCAI)分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)，該系統(tǒng)根據(jù)低灌注程度和對(duì)支持的反應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層. SCAI嚴(yán)重程度的增加預(yù)示著更高的死亡率，D級(jí)和E級(jí)患者的死亡率分別為 40% 和 67%。 盡管總體發(fā)病率有所下降，但心源性休克的死亡率在過(guò)去幾十年中保持相對(duì)穩(wěn)定，可能與缺乏有效治療有關(guān)。治療的重點(diǎn)是逆 轉(zhuǎn)根本原因。在繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克患者中，早期的罪犯動(dòng)脈血運(yùn)重建已被證明可以提高死亡率。除此之外，心源性休克的管理主要集中在支持治療上，主要是通過(guò)使用血管加壓藥和正性肌力藥。盡管去甲腎上腺素似乎是心源性休克中最有效的血管加壓藥，但支持使用特定的強(qiáng)心劑的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，除左西孟旦外，其已顯示出對(duì)嚴(yán)重程度較低的休克患者的一些療效. 因此， 盡管接受了常規(guī)治療，患者仍可能進(jìn)展為更嚴(yán)重的休克狀態(tài)，并考慮接受臨時(shí)機(jī)械循環(huán)輔助 (MCS) ， 包 括 主 動(dòng) 脈 內(nèi) 球 囊 泵 (IABP) 、 TandemHeart (LivaNova PLC,London,UK)、 Impella (Abiomed Inc.,Danvers, MA, USA)和靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)，它們提 供循環(huán)支持，被認(rèn)為是恢復(fù)、持久支持或心臟移植的橋梁。這些設(shè)備通過(guò)各種生理機(jī)制提供心臟循環(huán)支持，最終尋求改善系統(tǒng)灌注，并可能減少來(lái)自-腎上腺素能劑的傷害。因此，它們的使用在全球范圍內(nèi)不斷擴(kuò)大。在本文中，我們簡(jiǎn)要回顧了這些臨時(shí)設(shè)備、它們的功能以及支持它們使用的證據(jù)，未來(lái)研究的爭(zhēng)議和重要問(wèn)題。 適應(yīng)癥和組織 目前，對(duì)臨時(shí)MCS的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)提供指導(dǎo)的數(shù)據(jù)有限。針對(duì)這些設(shè)備的大多數(shù)隨機(jī)試驗(yàn)都是小型的，觀察性研究具有固有的局限性。然而，普遍的共識(shí)是， MCS 的使用應(yīng)僅限于具有先進(jìn)心臟功能的中心 （理想情況下包括持久的 MCS 和心臟移植）。歐洲心臟病學(xué)會(huì) (ESC) 建議由多學(xué)科休克團(tuán)隊(duì)決定是否啟動(dòng)臨時(shí) MCS，盡管目前只有觀察數(shù)據(jù)將這些團(tuán)隊(duì)的使用與改善的患者結(jié)果聯(lián)系起來(lái)。 在患者選擇方面，根據(jù)ESC和美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA) 均建議僅在患有真正心源性休克的患者（即有組織灌注不 良證據(jù)的患者）中考慮 MCS，并且應(yīng)首選臨時(shí) MCS 裝置，因?yàn)樗鼈兊那秩胄暂^小，尤其是重癥患者。文中沒(méi)有提到嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)于其他支持措施(即血管加壓藥和收縮素)的最佳時(shí)機(jī)也未指明，這強(qiáng)調(diào)了未來(lái)需要對(duì)因心源性休克而接受暫時(shí)性MCS的患者的預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行研究。最后，應(yīng)該指出的是，這些裝置本身都不能逆轉(zhuǎn)心源性休克的病因，因此它們只能被視 為心功能恢復(fù)前的支持手段，或作為持久支持或心臟移植的橋梁。 當(dāng)前可用的設(shè)備 表1列出了用于臨時(shí)MCS的最常用的市售設(shè)備，以及功能、適應(yīng)癥和最常見(jiàn)并發(fā)癥的描述。
主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 IABP 是全球用于心源性休克的最古老和最常見(jiàn)的臨時(shí)MCS設(shè)備。IABP通常由股動(dòng)脈經(jīng)皮插入。它由一個(gè)位于降主動(dòng)脈中的圓柱形聚氨酯球囊組成，距左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端約1-2厘米。它在舒張期（反搏）使用氦氣給球囊充氣，并在收縮期 主動(dòng)給球囊放氣。與其他形式的 MCS 不同，雖然經(jīng)常使用肝素全身抗凝，但不是必需的。值得注意的是，雖然IABP不會(huì)直接增加心輸出量， 但它確實(shí)對(duì)心源性休克有一些有益的影響。舒張期球囊膨脹導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注增加。收縮期球囊放氣可降低左心室后負(fù)荷從而降低心肌需氧量，增加心肌供氧量。 在所有用于心源性休克的臨時(shí) MCS 裝置中，IABP 的研究最多。最初的隊(duì)列研究和注冊(cè)發(fā)現(xiàn)IABP的使用與改善患者預(yù)后相關(guān)，導(dǎo)致了對(duì)其益處的樂(lè)觀態(tài)度，并擴(kuò)大了使用，特別是在美國(guó)。然而，在IABP-SHOCK II隨機(jī)試驗(yàn)中，IABP 的使用并未改善繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克患者的30天、1年或6年死亡率。該試驗(yàn)對(duì)常規(guī)IABP使用的益處提出了實(shí)質(zhì)性的質(zhì)疑，考慮到與該設(shè)備相關(guān)的成本和資源利用，這一點(diǎn)尤其重要。因此，ESC 指南建議不要在繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克患者中常規(guī)使用IABP。特定患者群體是否受益于 IABP （與其他形式的臨時(shí) MCS 相比，或根本不使 用 MCS 的策略）仍然是未來(lái)研究的重要領(lǐng)域。特別是，IABP-SHOCK II 試驗(yàn)排除了繼發(fā)于機(jī)械原因（例如，室間隔缺損、乳頭肌破裂）的心源性休克患者和無(wú)心肌梗塞的患者。此類(lèi) 人群是否可能受益于IABP 的使用尚不清楚。 TandemHeart TandemHeart是一種經(jīng)皮心室輔助裝置(VAD)。它由一個(gè)體外離心式連續(xù)流動(dòng)泵組成，該泵將血液從左心房引流，并將其泵入股動(dòng)脈。TandemHeart 通過(guò)股靜脈插入右心房，并穿過(guò)房間隔進(jìn)入左心房。經(jīng)間隔導(dǎo)管從左心房抽取含氧血液，并在體外循環(huán)中將其送回股動(dòng)脈。因此，（含氧）血液主要繞過(guò)左心室，降低心臟充盈壓。這通常會(huì)導(dǎo)致心輸出量和全身平均動(dòng)脈壓增加。TandemHeart 僅在兩項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)估，總共包括 83 名 患 者 。這些試 驗(yàn) 確 實(shí) 顯 示 了 TandemHeart 的血流動(dòng)力學(xué)和代謝結(jié)果的改善（與IABP 相比），但以患者為中心的結(jié)果沒(méi)有任何改善。TandemHeart 還與更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，包括大出血和肢體缺血。 Impella Impella 是一種基于導(dǎo)管的血管內(nèi)微軸流泵。通過(guò)股動(dòng)脈獲得通路，并將 Impella 放置在主動(dòng)脈瓣上，位于左心室內(nèi)。微軸泵從左心室抽出血液并將其排入主動(dòng)脈，從而減輕左心室的負(fù)荷并增加心輸出量。與其他形式的 MCS 一樣，Impella 的使用大幅增加，特別是在美國(guó)，它被用于高風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療以及心源性休克。與 Impella 相關(guān)的成本和資源使用很高。盡管如此，支持 Impella 在改善以患者為導(dǎo)向的結(jié)果方面的功效的證據(jù)有限，特別是在心源性休克患者中。 觀察性數(shù)據(jù)庫(kù)研究雖然受到殘留混雜的限制，但并未顯示 Impella 的使用與改善的結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián)，并且實(shí)際上可能顯示危害的證據(jù)。兩項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)比較了Impella與IABP在 73 名患者心源性休克患者中的療效。這些試驗(yàn)均未顯示使用Impella可改善以患者為中心的結(jié)果 這在隨后的薈萃分析中得到證實(shí)。所有研究進(jìn)一步表明，與 IABP 相比，Impella 的并發(fā)癥發(fā)生率更高。即將進(jìn)行的DanGer Shock試驗(yàn)將是研究Impella治療心源性休克療效的最大規(guī)模試驗(yàn)，計(jì)劃納入360名患者。總之，目前的數(shù)據(jù)不支持 Impella 在心源性休克中的應(yīng)用，盡管可能有一些患者亞組從這種方法中受益。 靜脈動(dòng)脈體外膜氧合 與本綜述中討論的其他 MCS 形式不同，VAECMO 是一種體外生命支持形式，可提供心臟和呼吸支持。盡管存在各種潛在配置，但VA-ECMO需要將引流導(dǎo)管插入中央靜脈（通常是股靜脈），以從循環(huán)中去除脫氧血液。然后將這種脫氧血液泵送通過(guò)膜氧合器進(jìn)行氧合和二氧化碳清除。然后，含氧血液通常會(huì)返回到股動(dòng)脈，在股動(dòng)脈中逆行向上流動(dòng)。插管最好使用經(jīng)皮技術(shù)進(jìn)行，與開(kāi)放手術(shù)方法相比并發(fā)癥更少。 與其他形式的MCS類(lèi)似，使用VAECMO作為恢復(fù)或移植的橋梁在全球范圍內(nèi)不斷 發(fā)展。從體外生命支持組織收集的數(shù)據(jù)報(bào)告來(lái)看，接受VAECMO治療的患者的死亡率有所提高，人群研究表明，絕大多數(shù)在VAECMO住院治療中幸存下來(lái)的患者在5年后仍然活著。此外，雖然 VA-ECMO 的使用成本高昂且資源密集，但幸存者出院后可能會(huì)承擔(dān)很少的費(fèi)用。高死亡率和資源使用率凸顯了適當(dāng)選擇VA-ECMO患者的重要性。已經(jīng)提出了多種預(yù)后量表，包括 VA-ECMO 后的生存 (SAVE) 評(píng)分。盡管對(duì)SAVE分?jǐn)?shù)進(jìn)行外部驗(yàn)證的嘗試結(jié)果好壞參半, 評(píng)分的各 個(gè)組成部分（例如，年齡、心源性休克的病因、腎功能衰竭的存在、機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間）可用于評(píng)估 VA-ECMO 在個(gè)別心源性休克患者中的益處。 迄今為止，到目前為止，大多數(shù)支持使用VA-ECMO治療MCS的數(shù)據(jù)來(lái)自觀察數(shù)據(jù)集。這些隊(duì)列研究中的大多數(shù)表明，與未使用MCS相比，在心源性休克中使用 VA-ECMO可提高短期死亡率。這也在隨后的薈萃分析中得到證實(shí)，然而，這種觀察性研究受到混雜因素的限制。一項(xiàng)針對(duì) 42 名繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克患者的小型隨機(jī)試驗(yàn)表明，與未使用 MCS 相比，VA-ECMO 有獲益的趨勢(shì)，但該試驗(yàn)規(guī)模太小，無(wú)法檢測(cè)到死亡率的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著改善。 VA-ECMO 對(duì)心源性休克的療效將在三項(xiàng)正在進(jìn)行或即將進(jìn)行的大型隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行：EUROSHOCK (NCT03813134) 、 ECLS-SHOCK (NCT03637205) 和 ANCHOR (NCT04184635)。這些試驗(yàn)將提供有關(guān) VA-ECMO 的風(fēng)險(xiǎn)和潛在益處的重要見(jiàn)解。然而，與其他形式的 MCS（如 IABP、TandemHeart 和 Impella）相比，VAECMO 的表現(xiàn)如何尚不清楚，它代表了未來(lái)工作的重要途徑。此外，接受 VA-ECMO 的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)心臟后負(fù)荷增加，并且可能會(huì)受益于左心室卸載的方法。因此，確定VAECMO與IABP或Impella與單獨(dú)使用相比是否可以改善結(jié)果是特別令人感興趣的。最后，與其他形式的 MCS一樣，VA-ECMO 與心源性休克患者的重要并發(fā)癥有關(guān), 包含下肢缺血、筋膜室綜合征或截肢，大出血、缺血性或出血性中風(fēng)和急性腎損傷。VA-ECMO治療心源性休克的潛在益處是否大于這些已知的并發(fā)癥，需要仔細(xì)檢查隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果。 值得注意的是，VA-ECMO也可以在心臟驟停期間啟動(dòng)，這被稱(chēng)為體外心肺復(fù)蘇術(shù) (ECPR)。盡管對(duì) ECPR 的詳細(xì)討論超了本次綜述的范圍，但它仍然是一個(gè)活躍的 研究領(lǐng)域，有來(lái)自前瞻性數(shù)據(jù)集的支持性證據(jù)，以及一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)。
倫理和資源影響 盡管 MCS 設(shè)備的前景已經(jīng)引起人們對(duì)治療心源性休克的新方法的極大興奮，但我們的回顧發(fā)現(xiàn)，支持這些設(shè)備在這種情況下有效的高級(jí)證據(jù)非常有限。此外，我們還表明，使用這些設(shè)備需要大量的資源使用和成本。這些因素引起了與使用 MCS相關(guān)的重要考慮因素， 特別是2019 年冠狀病毒病 (COVID-19) 大流行。 通常被認(rèn)為為MCS的心源性休克患者通常是最危重的患者(SCAI D-E級(jí))，因此具有顯著的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)。圍繞使用 MCS 的決定通常是在非常短的時(shí)間內(nèi)做出的，并且對(duì)患者的預(yù)后了解不完全。用于MCS啟動(dòng)和管理的資源包括設(shè)備本身，以及與基礎(chǔ)設(shè)施（例如，手術(shù)室、心導(dǎo)管術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室）和人員配備（例如，醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、灌注師）相關(guān)的成本。由于這些設(shè)備通常用于心臟容量較高的中心，因此提供 MCS 可能會(huì)以犧牲其他護(hù)理領(lǐng)域的手術(shù)為代價(jià)（例如，專(zhuān)用手術(shù)室和灌注師）。因此，需要優(yōu)先選擇 MCS 的最佳候選者， 提供MCS不僅應(yīng)基于候選人生存出院的可能性，還應(yīng)基于出院后的生活質(zhì)量。這一點(diǎn)尤其重要，因?yàn)樵诮邮荏w外生命支持的患者中很難撤消維持生命的治療，因?yàn)榛颊咄ǔ？梢匀斯ぞS持，而且患者的預(yù)后可能并不明確。在這種情況下，讓專(zhuān)家參與姑息 治療和倫理可能特別有用。 由于各種原因，COVID-19 大流行在提供 MCS 方面提出了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。 首先，SARS-CoV-2感染本身可能導(dǎo)致心臟并發(fā)癥，包括心肌炎、心力衰竭和肺栓塞。任何這些情況都可能導(dǎo)致心源性休克，從而增加對(duì) MCS等先進(jìn)療法的需求。目前，缺乏數(shù)據(jù)來(lái)幫助確定哪些 COVID-19 患者可能從 MCS 中獲益最多，特別是在伴隨呼吸衰竭的情況下。其次，COVID-19 給全球醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)方面。因此，提供需要高度資源和人員支持（如 MCS）的重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)措施的能力已受到損害。尤其如此，因?yàn)樵谥委熇^發(fā)于 COVID-19 的難治性呼吸衰竭時(shí)，對(duì)體外生命支持的需求顯著增加。因此，有限的資源可能需要在開(kāi)始 MCS 時(shí)更具選擇性，并將這種治療保留給最有可能受益的患者。也許現(xiàn)在比以往任何時(shí)候都更重要的是， 決定與 MCS 相關(guān)的工作應(yīng)涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，其共同目標(biāo)是利用可用資源優(yōu)化系統(tǒng)范圍的結(jié)果。 結(jié)論 心源性休克具有很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，除了在心肌缺血的情況下進(jìn)行血運(yùn)重建外，治療主要是支持性的。對(duì)于持續(xù)惡化的患者，可實(shí)施 MCS 裝 置 。這 些 設(shè) 備 包 括 IABP 、 TandemHeart、Impella 和 VA-ECMO。每個(gè)都有潛在優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，但目前沒(méi)有隨機(jī)證據(jù)支持在難治性心源性休克病例中常規(guī)使用任何設(shè)備。因此，這些設(shè)備的使用應(yīng)僅限于能夠提供高級(jí)心臟治療的專(zhuān)業(yè)中心。最后，這些設(shè)備應(yīng)在相對(duì)于個(gè)體患者潛在利益的可用資源范圍內(nèi)使用，并且在資源受限的情況下（例如在 COVID-19 大流行期間），它們的使用可能會(huì)受到限制。 |
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