T3a期前列腺癌屬于局部進(jìn)展型前列腺癌，病理學(xué)上表現(xiàn)為前列腺包膜外侵犯(ECE)。臨床T3期前列腺癌被認(rèn)為是高危前列腺癌，但并不是高危的前列腺癌都是局部進(jìn)展型，其高危的定義還需結(jié)合Gleason評(píng)分，PSA水平等指標(biāo)。對(duì)于局部進(jìn)展型前列腺癌理想的治療方案長(zhǎng)期來(lái)存在較多爭(zhēng)議，既往對(duì)診斷為局部進(jìn)展型前列腺癌患者，臨床多采用聯(lián)合治療方案(內(nèi)分泌治療+放療)。

　　近年來(lái)，隨著對(duì)前列腺癌臨床治療模式的深入研究，越來(lái)越多的尋證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明前列腺根治術(shù)(RP)有利于局部進(jìn)展型前列腺癌的治療，前列腺癌根治術(shù)是局部進(jìn)展型前列腺癌多模式治療方案中重要部分。2008年歐洲泌尿外科指南推薦在PSA<20ng/ml，Gleason≤8，預(yù)期壽命大于10年的cT3a患者采用前列腺癌根治術(shù)。

　　一、前列腺癌根治術(shù)能準(zhǔn)確提供T，N分期情況，從而為進(jìn)一步治療及判斷預(yù)后提供依據(jù)。

　　目前前列腺癌臨床分期主要依據(jù)肛門(mén)指檢(DRE)的結(jié)果，TURS對(duì)于判斷有無(wú)包膜外侵犯和精囊侵犯并不優(yōu)于DRE。近年來(lái)前列腺M(fèi)R成為術(shù)前判斷有無(wú)前列腺包膜外侵犯的重要方法。對(duì)于1mm以上前列腺外病灶，直腸內(nèi)MR的敏感性和特異性分別為70％和90％。但對(duì)更小范圍的病灶，MR判斷前列腺癌分期的效果仍不理想。

　　目前尚無(wú)可靠的影像學(xué)檢查能夠確定有無(wú)包膜外侵犯。因此患者術(shù)前的臨床分期和術(shù)后的病理分期之間存在一定的誤差。

　　這一誤差表現(xiàn)為臨床對(duì)pT2的腫瘤術(shù)前往往多高分期，而對(duì)pT3期腫瘤術(shù)前過(guò)低分期。Ouden等研究發(fā)現(xiàn)43-75％的cT2期腫瘤術(shù)后證實(shí)為pT3期，而有17-30％的cT3期腫瘤術(shù)后病理證實(shí)為pT2[7]。而在歐洲的一項(xiàng)大型研究中(EORTC 30001)，43.8％的患者術(shù)前診斷cT3期而術(shù)后病理確定為pT2期。這使得一部分局限性前列腺癌患者因過(guò)度分期診斷為cT3期，根據(jù)傳統(tǒng)治療理念而放棄根治手術(shù)治療，從而失去手術(shù)獲得治愈的機(jī)會(huì)。

　　術(shù)前采用量表預(yù)測(cè)腫瘤的組織病理類(lèi)型已經(jīng)應(yīng)用于局限性前列腺癌中(Partin tables)，這為前列腺癌患者不同治療方案的選擇上提供參考依據(jù)。Van Poppel等學(xué)者也提出了對(duì)T3a期的分析量表，通過(guò)分析200例cT3a前列腺癌根治術(shù)的臨床資料，將術(shù)后組織病理學(xué)類(lèi)型和Gleason和PSA水平聯(lián)系起來(lái)，比較了術(shù)前多度分期和多低分期比例，他們認(rèn)為一項(xiàng)預(yù)測(cè)性的量表有助于局部進(jìn)展型前列腺癌評(píng)估和根治手術(shù)的選擇。

　　前列腺癌根治術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃可以準(zhǔn)確判斷患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者術(shù)后可以及時(shí)采用抗雄治療，而對(duì)于淋巴結(jié)陰性的患者可以密切監(jiān)測(cè)血PSA水平，根據(jù)PSA來(lái)決定輔助治療或挽救性治療的時(shí)機(jī)。因此，前列腺癌根治術(shù)一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于可以準(zhǔn)確提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，對(duì)術(shù)后治療方案的決定提供重要依據(jù)。

　　二、對(duì)于T3a期前列腺癌行根治術(shù)能夠到達(dá)腫瘤治療效果，且手術(shù)不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

　　Johns Hopkins一項(xiàng)研究中，對(duì)58例行根治術(shù)的T3a期前列腺癌進(jìn)行平均10.3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，病理證實(shí)91％患者存在包膜外侵犯，22％切緣陽(yáng)性，患者均未采用輔助治療和新輔助治療。術(shù)后5、10、15年前列腺癌特異性生存率分別為98％、91％和84％。這項(xiàng)研究中將近75％的患者未出現(xiàn)PSA復(fù)發(fā)或僅有PSA水平緩慢上升。他們認(rèn)為單獨(dú)采用前列腺癌根治術(shù)對(duì)75％合適選擇的T3a前列腺癌患者的治療已經(jīng)充足。

　　Saito等比較209例局部進(jìn)展型前列腺癌治療方案，分為RP+ADT、RT+ADT和單獨(dú)ADT組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RP+ADT和RT+ADT組的總生存率(OS)均優(yōu)于單獨(dú)ADT組，且RP+ADT和RT+ADT之間，RP+ADT和單獨(dú)ADT之間腫瘤特異性生存率(CSS)無(wú)明顯差別。

　　Akakura等對(duì)95例局部進(jìn)展型前列腺癌患者比較前列腺癌根治+輔助內(nèi)分泌治療和放療+內(nèi)分泌治療效果，隨訪顯示前者5年無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)和腫瘤特異性生存率(CSS)為90.5％和96.6％，后者81.2％和84.6％。根治組患者較放療組PFS和CSS均有優(yōu)勢(shì)。10年隨訪結(jié)果顯示，根治組仍?xún)?yōu)于放療組，生化無(wú)進(jìn)展生存率(BPFS)：76.2％ vs 71.1％，臨床無(wú)進(jìn)展生存率(CPFS)：83.5％ vs 66.1％，CSS： 85.7％ vs77.1％，OS： 67.9％ vs 60.9％[12]。

　　Hsu等164例臨床分期為cT3前列腺癌行前列腺癌根治術(shù)，5年、10年、15年BPFS分別為50.4％, 43.0％和38.3％，CPFS分別為79.7％, 68.7％和 63.5％，CSS分別為93.4％, 80.3％ 和66.3％，OS分別為87.1％,67.2％ 和37.4％，結(jié)果顯示前列腺癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展型前列腺癌和放療加內(nèi)分泌治療的方案對(duì)患者長(zhǎng)期BPFS相當(dāng)[13]。

　　對(duì)于局部進(jìn)展型前列腺癌根治術(shù)手術(shù)安全性方面，Ward等對(duì)842例cT3期前列腺癌行根治手術(shù)的大型隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年79％的患者尿控理想，僅6％患者有明顯尿失禁，其手術(shù)并發(fā)癥和尿控率與cT2期前列腺癌根治手術(shù)無(wú)明顯差別。另一項(xiàng)研究中，34例T3期前列腺癌根治術(shù)，96％的患者術(shù)后尿控滿(mǎn)意，46％患者術(shù)后有勃起功能障礙，比較cT2和cT3期根治術(shù)尿控和性功能無(wú)明顯差別。

　　三、對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的前列腺癌行根治術(shù)仍有助于患者預(yù)后。

　　避免采用前列腺癌根治的一個(gè)重要原因是醫(yī)師診斷前列腺癌患者可能存在的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上世紀(jì)80年代，前列腺癌根治術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于局限型前列腺癌的治療，而對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的前列腺癌，則認(rèn)為腫瘤已發(fā)展成為全身性疾病，局部切除前列腺無(wú)助于患者預(yù)后?；谶@一理念，對(duì)于術(shù)中淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性的患者，許多醫(yī)院采取中止根治手術(shù)而轉(zhuǎn)為聯(lián)合治療的方案。

　　近年來(lái)，隨著治療方法的改變，更多的醫(yī)師發(fā)現(xiàn)采用前列腺癌根治加盆腔淋巴結(jié)清掃更有助于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者的腫瘤特異性生存率，并且推薦行擴(kuò)大范圍的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　Engel等比較陽(yáng)性淋巴結(jié)患者是否行前列腺癌根治術(shù)的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性繼續(xù)行前列腺癌根治術(shù)患者總的生存率(OS)和腫瘤相關(guān)生存率(RS)均高于術(shù)中淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性而中止根治術(shù)的患者。該研究納入35629名患者，共1413名患者淋巴結(jié)陽(yáng)性，RP組5年和10年OS分別為84％和64％，未行RP組分別為60％和28％。RP組5年和10年RS分別為95％和86％，而未行RP組分別為70％和40％。

　　關(guān)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的前列腺癌患者切除原發(fā)腫瘤能改善患者預(yù)后的機(jī)制可能在于切除原發(fā)灶降低了腫瘤播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中能產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，腫瘤到達(dá)遠(yuǎn)處部位伴隨局部微環(huán)境的早期改變，提示了轉(zhuǎn)移播散的類(lèi)型。更好的理解這種機(jī)制有助于新的治療手段的出現(xiàn)，例如阻斷淋巴血管生成軸等。

　　四、局部進(jìn)展型前列腺癌根治術(shù)后的治療

　　對(duì)于局部進(jìn)展型前列腺癌根治術(shù)后推薦采用輔助治療。

　　EORTC一項(xiàng)對(duì)1005例pT3N0的前列腺癌患者比較術(shù)后輔助放療60Gy和挽救性放療70Gy的研究結(jié)果顯示，輔助放療有更好的耐受性，術(shù)后尿失禁、吻合口狹窄等并發(fā)癥無(wú)明顯差別，而輔助放療能提高5年無(wú)進(jìn)展生存率。而ARO研究中對(duì)385例pT3前列腺癌患者54個(gè)月隨訪證實(shí)了EORCT的結(jié)果。SWOG一項(xiàng)對(duì)425例pT3前列腺癌患者11.5年的長(zhǎng)期隨訪研究顯示輔助放療不僅能提高無(wú)轉(zhuǎn)移生存率而且提高總的生存率。