本文來源：韓西，劉君，馬麒，等.我國結(jié)直腸腫瘤篩查方案研究進(jìn)展及篩查困境分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2021.[Epub ahead of print].

通信作者：呼圣娟，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師

單位：寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

近年來，我國結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢(shì)并增長迅速。大多數(shù)結(jié)直腸腫瘤從正常腸黏膜到異常增生，再最終惡變的發(fā)展過程長達(dá)數(shù)十年，該時(shí)機(jī)使結(jié)直腸腫瘤平均風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)生癌變之前就檢測和移除早期癌前病變成為可能，這一生物學(xué)特性使其成為理想的在人群中進(jìn)行篩查的癌癥之一?，F(xiàn)階段，越來越多的國家擬通過在人群中進(jìn)行結(jié)直腸腫瘤篩查，以期改變結(jié)直腸腫瘤高發(fā)病率、高死亡率和低早期診斷率的現(xiàn)狀。本文將通過闡述結(jié)直腸腫瘤常用相關(guān)篩查方法及手段，總結(jié)結(jié)直腸腫瘤篩查的研究現(xiàn)狀，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

結(jié)直腸腫瘤篩查方案介紹

高危因素問卷調(diào)查（high risk factors questionnaire，HRFQ）

通過詳細(xì)詢問篩查者一般情況、平素有無胃腸道不適癥狀、既往有無腸道疾病史、有無腸道腫瘤家族史等信息，初步識(shí)別出罹患結(jié)直腸腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)人群。HRFQ的不足之處在于其中設(shè)置的條項(xiàng)太多，問卷較為繁瑣，有時(shí)問卷者概念模糊，主觀性評(píng)分太強(qiáng)，陽性預(yù)測值偏低，導(dǎo)致人群中結(jié)腸鏡檢查精篩過度，腫瘤早期診斷率不高，造成大量醫(yī)療資源浪費(fèi)，反而降低篩查效率。目前，問卷調(diào)查在經(jīng)過幾輪優(yōu)化及改進(jìn)后，常作為糞便隱血檢測試驗(yàn)的補(bǔ)充，參與我國部分地區(qū)結(jié)直腸腫瘤篩查工作的實(shí)施。

亞太結(jié)直腸腫瘤篩查評(píng)分系統(tǒng)（Asia-Pacific colorectal screening scoring system，APCS）

其以4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（年齡、性別、有無吸煙史、有無結(jié)直腸腫瘤家族史）為核心進(jìn)行腫瘤初步篩查，更適于大范圍推廣。與HRFQ相比，APCS操作更加簡單方便、有效率，且對(duì)腸道腫瘤陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高。但也應(yīng)該指出的是，APCS沒有包括所有與結(jié)直腸腫瘤相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素，如經(jīng)常攝入紅肉、飽和脂肪、纖維等飲食習(xí)慣或必要的體力活動(dòng)等因素，可能會(huì)引起早期結(jié)直腸腫瘤漏診率偏高，故有待進(jìn)一步評(píng)估及改進(jìn)該評(píng)分系統(tǒng)。

便隱血試驗(yàn)（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）

FOBT的原理是通過檢測糞便中攜帶的微量血紅蛋白，進(jìn)一步判斷患者的一般健康情況，以及有無消化系統(tǒng)出血狀況。目前免疫法FOBT（FIT）發(fā)展迅速。FIT使用的抗體通過針對(duì)性的檢測人體血紅蛋白抗原成分，故不受膳食、動(dòng)物中血紅蛋白的干擾。目前用于篩查的FIT主要包括免疫膠體金法和免疫數(shù)值化法。需注意的是，F(xiàn)IT存在免疫鉤狀效應(yīng)及抗原過剩時(shí)的后滯現(xiàn)象，在臨床使用中仍可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

糞便DNA多靶點(diǎn)檢測尋覓糞便中的細(xì)微變化

研究表明，多靶標(biāo)糞便DNA（mt-sDNA）對(duì)診斷消化道腫瘤的靈敏度遠(yuǎn)高于推薦的非侵入性檢測法（FIT）。基于糞便DNA的DNA甲基化檢測使用幾種表觀遺傳生物標(biāo)志物，如BMP3、NDRG4、SDC2、SFRP2、TFPI2和VIM，已被報(bào)道為早期結(jié)直腸腫瘤檢測的潛在無創(chuàng)工具。

結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查+病理活檢是目前公認(rèn)的用來診斷結(jié)直腸腫瘤的最佳方法。作為腸癌篩查中的核心環(huán)節(jié)，結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)直腸腫瘤有更高的靈敏度（>95%）。結(jié)腸鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)在于直視腸腔，精確度高，在發(fā)現(xiàn)病變的同時(shí)就可以清除病灶。缺點(diǎn)是檢查前需限制飲食，腸道準(zhǔn)備繁瑣，花費(fèi)昂貴，作為一種侵入性檢查，有出血等多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，人群有畏懼感，依從性較差。對(duì)于早期癌癥的檢測，對(duì)檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和水平也有一定要求。而且，使用結(jié)腸鏡檢查作為初篩需要大量人力和設(shè)備成本，鑒于我國內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)療資源方面的現(xiàn)狀，其應(yīng)用受到很大限制。

CT結(jié)腸成像（CTC）

行CTC前也需要充分的腸道準(zhǔn)備，通過使用螺旋CT，利用特殊圖像處理軟件，進(jìn)一步從腸腔內(nèi)觀察到立體的腸道圖像。對(duì)于便隱血陽性、有結(jié)腸鏡禁忌證、無法耐受或接受結(jié)腸鏡檢查的患者來說，CTC為推薦檢查項(xiàng)目。盡管有研究者認(rèn)為，使用CTC篩查結(jié)直腸腫瘤的好處要大于其輻射和檢測腸外病變的風(fēng)險(xiǎn)。但考慮CTC檢查操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，存在射線危害，我國目前并不建議其用于篩查。

我國結(jié)直腸腫瘤早期篩查進(jìn)展

經(jīng)過不斷探索、研究，我國逐漸建立起一套腸癌高危因素初篩+復(fù)篩的序貫篩查方案，即以危險(xiǎn)因素評(píng)估問卷結(jié)合FOBT為初篩，針對(duì)任一高危因素陽性者或FOBT陽性者為高危人群再進(jìn)行腸鏡復(fù)篩，并對(duì)腸鏡下病變?nèi)〔±砘顧z以明確。

我國結(jié)直腸腫瘤早期篩查困境

其一，初篩人群篩查被動(dòng)、篩查順應(yīng)性較差。無癥狀人群多缺乏篩查意識(shí)，或自感糞便檢測及腸鏡檢查尷尬，部分地區(qū)腸鏡精查需自費(fèi)，以及城市地區(qū)人口流動(dòng)性較強(qiáng)，即使經(jīng)過宣傳發(fā)動(dòng)，目標(biāo)人群受檢率也不到50%。

其二，初篩工具對(duì)早期檢測癌變效能并不高。問卷調(diào)查評(píng)分主觀性較強(qiáng)，F(xiàn)OBT容易出現(xiàn)假陽性及假陰性結(jié)果；糞便基因檢測效能較高，但用于篩查費(fèi)用高昂。

其三，部分地區(qū)腸癌篩查流程不規(guī)范、欠完善。社區(qū)醫(yī)生篩查意識(shí)薄弱，篩查能力不足，且缺乏主觀能動(dòng)性。各地區(qū)內(nèi)鏡醫(yī)療資源分布不均衡，不同醫(yī)院消化內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)早癌識(shí)別、診斷的能力參差不齊。

在后續(xù)的腸癌篩查工作中，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)宣傳教育，如發(fā)放宣傳手冊(cè)、開展宣傳講座，充分利用各種媒體在人群中普及腸癌篩查知識(shí)及意義?；蚺c健康查體相結(jié)合，推廣無痛腸鏡。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員早癌篩查、診斷、治療、隨訪等相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)性培訓(xùn)，加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化操作培訓(xùn)及內(nèi)鏡下早癌識(shí)別、診斷、治療能力。建議腸癌篩查納入醫(yī)保，若篩查費(fèi)用能得到國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支持，相信會(huì)進(jìn)一步提高人群受檢率。同時(shí)初篩可聯(lián)合人群接受度高的血液學(xué)檢測（檢測與腸癌相關(guān)性較強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物），或?qū)OBT陰性者進(jìn)行2次便潛血檢測，以期更加精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)早期癌及癌前病變，節(jié)約有限的腸鏡資源。

編輯 | 賈萌萌