責(zé)編丨吳懷英（聊城市第三人民醫(yī)院）

來源丨2021年全國感控與耐藥感染大會(huì)

腦脊液引流是通過放置臨時(shí)的腦脊液引流管將腦脊液引流的治療方法，是神經(jīng)外科最常用的治療手段之一，但是引流管也是感染的危險(xiǎn)因素，可引發(fā)繼發(fā)性化膿性腦室炎、腦膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要各相關(guān)科室、人員采取積極預(yù)防措施，減少感染發(fā)生。在全國耐藥與感染大會(huì)（OCAMRI）聯(lián)合大會(huì)上，來自三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、宜賓市中心人民醫(yī)院感染管理科劉榮輝教授，通過對(duì)腦脊液引流的分類及國內(nèi)外感染防控指南的對(duì)比，向我們闡述了腦脊液引流過程中感染預(yù)防和控制的實(shí)操性做法，相信對(duì)腦脊液引流感染防控會(huì)有很多幫助。

腦脊液引流分類

腦脊液引流分為：腦脊液引流分為腦室外引流（EVD）和腰大池外引流(LD），EVD引發(fā)的腦室炎發(fā)病率約為0-22%，LD引發(fā)的相關(guān)腦膜炎發(fā)病率高達(dá)5%。

腦脊液引流感染危險(xiǎn)因素

1. EVD感染的危險(xiǎn)因素有：腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折伴腦脊液滲漏、導(dǎo)管沖洗、開顱術(shù)導(dǎo)管留置時(shí)間等；

2. LD感染的危險(xiǎn)因素：外部引流系統(tǒng)斷開、存在其他感染；

3. 延長導(dǎo)管的留置時(shí)間（通常大于5天）是后續(xù)感染的最重要危險(xiǎn)因素。

1. 患者因素：年齡大于70歲，合并糖尿病或血糖水平控制不良、免疫功能低下，GCS＜9分，以及原發(fā)性損傷嚴(yán)重，特別是開放性顱腦損傷。
2. 手術(shù)因素：污染傷口、小腦幕手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞4小時(shí)，接受≥2次開顱手術(shù)及書中出現(xiàn)大量失血或有植入物。
3. 術(shù)后因素：EVD、LD引流管放置時(shí)間＞5天，留置引流管過程中頻繁留取腦脊液標(biāo)本。引流管口出現(xiàn)腦脊液漏、穿刺道出血或雙側(cè)時(shí)行EVD等引流管相關(guān)因素；術(shù)后發(fā)生傷口或引流管腦脊液漏是發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；手術(shù)切口出現(xiàn)皮下積液。
4. 其他因素：近期接受化療、和免疫抑制劑治療、術(shù)后長期使用呼吸機(jī)及合并全身多器官感染、術(shù)后長時(shí)間接受全腸外營養(yǎng)及合并嚴(yán)重低蛋白血癥、術(shù)后長時(shí)間使用大劑量糖皮質(zhì)激素、在ICU接受神經(jīng)外科操作、傷口護(hù)理不當(dāng)?shù)取?/span>

1. 腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物；
2. ＞1歲的患者至少出現(xiàn)以下癥狀中的兩項(xiàng)且排除其他病因：①體溫38℃以上；②頭痛；③腦膜刺激征；④腦神經(jīng)體征。≤1歲的患者至少出現(xiàn)以下癥狀中的兩項(xiàng)且排除其他病因①體溫大于38℃以上或＜36℃；②呼吸暫停；③心動(dòng)過速；④易激惹。
3. 并且至少存在以下的1項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果：①腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞和蛋白質(zhì)升高、葡萄糖下降；②腦脊液微生物革蘭氏染色陽性；③血培養(yǎng)結(jié)果陽性；
4. 腦脊液、血液、尿液非培養(yǎng)性診斷實(shí)驗(yàn)室陽性；④診斷性抗體滴度（IgM）或配對(duì)血清（IgG）增加4倍。

1. 臨床診斷：患者出現(xiàn)高熱、顱內(nèi)壓增高癥狀、腦脊液渾濁或膿性、白細(xì)胞增多、葡萄糖＜2.2mmol/L或血清葡萄糖比值＜0.4。
2. 病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)涂片、引流管頭、植入物及腦脊液培養(yǎng)陽性（排除污染和定植）。

1. 可疑顱內(nèi)感染者，可每1-2天留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)與培養(yǎng)檢査，必要時(shí)1d內(nèi)行多次檢査。當(dāng)采取 CSF 培養(yǎng)監(jiān)測(cè)感染療效時(shí)，通常每48－72小時(shí)復(fù)查1次，沒有明顯臨床改善時(shí)應(yīng)進(jìn)行額外的 CSF 分析。
2. 應(yīng)在抗菌藥物開始治療前取樣， CSF革蘭染色或培養(yǎng)結(jié)果陰性不能排除感染，尤其是近期接受過抗菌藥物的患者，如果初始培養(yǎng)結(jié)果為陰性，應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)至少10日，以提高緩慢微生物（如痤瘡丙酸桿菌）的生長幾率。如果初始 CSF 培養(yǎng)結(jié)果陰性但依然懷疑感染，應(yīng)重復(fù) CSF 培養(yǎng)。
3. 對(duì)于因?yàn)榉歉腥局刚鞫胖?EVD 的患者，不推薦每日 CSF 培養(yǎng)和其他 CSF 分析，除非有臨床指征。因?yàn)椴⒉荒芸煽康仡A(yù)測(cè)感染，還可能會(huì)增加醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)！
4. 如果因非感染原因拔除引流裝置，不推薦引流裝置培養(yǎng)；如果疑似感染患者拔除引流裝置，應(yīng)從拔除裝置上取樣。

1. 嚴(yán)格無菌操作（包括局部消毒），行 EVD 及腰大池外引流術(shù)應(yīng)盡可能在手術(shù)室或者換藥室進(jìn)行；建議引流管經(jīng)皮下隧道潛行，皮下隧道距離≥5cm；保持傷口敷料清潔干燥，加強(qiáng)管口周圍皮膚消毒；防止引流管外口與腦脊液收集瓶中的液體接觸；避免引流管漏液和逆流，外出檢查時(shí)夾閉引流管。
2. 應(yīng)減少 CSF 標(biāo)本采集頻率，每日評(píng)估引流量及引流液性質(zhì)，并注意引流管處皮膚情況，及時(shí)清除局部痂皮，若發(fā)現(xiàn)滲液應(yīng)立即處置，必要時(shí)重新縫合或拔除引流管。
3. 要求不進(jìn)行腦脊液監(jiān)測(cè)試驗(yàn)；腦脊液引流時(shí)間最長為5天；引流管斷開或斷裂后無菌情況下重新連接，非必要盡早拔除引流管；不建議定期更換引流管；
4. 我國指南建議預(yù)防性更換導(dǎo)管；EVD 和 LD 持續(xù)引流時(shí)間為7-10d，不應(yīng)超過2周；若確需要延長引流時(shí)間，可拔管另選位置重新置管，美國 DSA 指南不推薦預(yù)防性更換導(dǎo)管。
5. 盡早拔管，一般腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外或皮瓣下引流管，應(yīng)在24~48h內(nèi)盡早拔除！留置時(shí)間不宜超過2~3周，必要時(shí)更換新的引流管。引流管拔除后，進(jìn)行無菌縫合。

1. 建議圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物。
2. 腦脊液外引流期間不推薦繼續(xù)使用抗菌藥物；建議使用抗菌浸漬的腦脊液引流管；建議遵循標(biāo)準(zhǔn)化腦脊液引流管放置流程；我國指南建議在腦脊液外引流帶管期間，針對(duì)特定人群可早期預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物：可在 EVD 和 LD 實(shí)施后，預(yù)計(jì)帶管時(shí)間較長或出現(xiàn)引流欠通暢、腦室內(nèi)積血等情況，早期預(yù)防性給予廣譜抗菌藥物；抗菌藥物的選擇可參照各醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)流行病學(xué)資料；美國指南：出于限制CD、難治性腹瀉、耐藥菌，以及缺乏療效的可能性，在 EVD 期間不推薦常規(guī)使用抗生素。
3. 腦脊液漏患者預(yù)防性使用抗菌藥物相關(guān)建議：對(duì)于顱底骨折和腦脊液滲漏的患者，不建議預(yù)防性使用抗菌藥物，對(duì)于顱底骨折和長期腦脊液滲漏（>7天）的患者，建議嘗試修補(bǔ)滲漏，對(duì)于顱底骨折和腦脊液滲漏患者，建議接種肺炎球菌疫苗。

圖文：王小蝦