第36條 太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。

課前思考：

1.32條：“太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也”，本條脈促與葛根黃芩黃連湯證的脈促有何區(qū)別？本條下后為什么沒有結胸？沒有結胸為什么不是欲解？

2.桂枝湯為什么去芍藥？

3.吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“微惡寒之上，當有'汗出’二字，若無'汗出’二字，乃表未解也，無加附子之理，當補之。若汗出微惡寒，去芍藥方中加附子主之者，以防亡陽之變也”。微寒是不是微惡寒的意思？這里有沒有汗出？

4.為什么加附子？

第36條 太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。

“太陽病，下之后”，29條提出：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆”。所以本條下之就是誤治無疑。32條進一步提出：“太陽病下之，其脈促不結胸者，此為欲解也”。

“脈促胸滿者”，又出現(xiàn)“脈促”，但是與上條相比，明顯是個虛證，是促而無力的脈象。《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗”，上條出現(xiàn)“喘而汗出”，陽氣盛，汗出多。本條邪氣盛，陽氣虛，無力與陰邪相爭，故“胸懣”。有脈促，無結胸，沒有心下痛，但不是欲解，而是出現(xiàn)胸滿，“滿”通“懣”，是個會意字，從心從滿，是胸滿煩悶的意思?！鹅`樞·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧……故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以實心脈”。水谷精微化生津液，清者為營氣，營行脈中。濁者為衛(wèi)氣，衛(wèi)行脈外。水谷精微之氣還化生出宗氣，積于胸中，出于喉嚨，主司呼吸，推動氣血運行周身。以膈為界，膈以上為胸，胸為陽位，其氣輕清。膈以下為腹，腹為陰位，其氣重濁。攻下之后，太陽失守，退到胸中抗邪，邪氣進入胸中，輕清之氣變濁，故胸中滿懣。胸中沒有水飲，不能與邪氣互結，故沒有結胸。

“桂枝去芍藥湯主之”，《素問·陰陽應象大論》：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”。桂枝味辛溫，辛甘發(fā)散為陽，使氣血向外、向體表發(fā)散。芍藥味苦平，酸苦涌泄為陰，使氣血向里，向體內涌泄，因胸中滿懣，為了避免使氣血向胸中涌泄，所以要去芍藥。在傷寒論中，凡有胸懣之證，仲師都會加強陽藥，不用芍藥。比如治療胸脅苦懣的小柴胡湯，以黃芩祛胸中熱邪，不用芍藥是防止芍藥將氣血引向陰位。桂枝湯去芍藥以后，原先桂枝甘草辛甘化陽、芍藥甘草苦甘化陰的平衡結構，就變成了偏重于桂枝甘草辛甘化陽的結構，補胸中陽氣的作用被放大，側重治療脈促、胸滿這兩個主證。如果腹?jié)M腹脹腹痛，倍芍藥而成桂枝加芍藥湯，就變成了苦甘化陰為主，辛甘化陽為輔的偏重結構。如254條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之”。

“若微寒者”，這是本條條文最有歧義的地方，有的注家認為“微”是脈微，“寒”是惡寒。有的注家認為“微寒”就是微寒，不是微惡寒，比如胡希恕胡老認為“微惡寒不對，他不是惡寒，假設是微微惡寒的話，那正是表不解嘛，加哪門子附子呀？微寒是對的，這個'微寒’是接著上面這段，就是'脈促胸滿’，如果微陷于陰寒證，微寒，沒有那個惡字，趙開美本是對的，在《玉函經(jīng)》是'微寒’，不是'微惡寒’，就是微陷于陰寒證”。有的注家認為應該是“微惡寒”，比如吳謙先生認為：“微惡寒之上，當有'汗出’二字，若無'汗出’二字，乃表未解也，無加附子之理，當補之。若汗出微惡寒，去芍藥方中加附子主之者，以防亡陽之變也。要知仲景立法，每在極微處設辨，恐人微處易忽也。今以微惡寒發(fā)其義，卻不在汗出上辨寒熱，而在汗出惡寒、不惡寒上辨寒熱；不在脈促上辨寒熱，而在脈促之有力、無力辨寒熱。于此又可知不惟在胸滿上辨虛實，而當在胸滿之時滿、時不滿、常常滿而不減上辨虛實矣”。我認為微惡寒是對的，“微惡寒”與“脈促胸滿”都是太陽病誤下出現(xiàn)的證候，胸中陽氣不振，無力驅邪外出，則脈促胸滿。胸中陽氣更虛，陽虛生內寒，則微微惡寒。

微惡寒是《傷寒論》中一個很容易誤診的證候，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼”，“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結”，“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，“傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”，“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也”，臨床上見到微惡寒，需要仔細辨證。

“去芍藥方中，加附子湯主之”，太陽病本寒而標陽，本寒可見惡寒，標陽可見惡風，攻下之后見微惡寒，既不是本證惡寒，也不是標陽惡風，而是少陰腎陽虛衰之惡寒輕證。265條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之”。少陰病也可出現(xiàn)惡寒，附子二枚以溫陽，本條惡寒輕微，加附子一枚即可。將息法云：“本云桂枝湯，今去芍藥，加附子，將息如前法”。本方本來就是桂枝湯，攻下之后，胸陽被傷，寒邪留于胸中則胸懣，去掉陰性的芍藥，只留陽藥以振胸中陽氣。若攻下之后而見微惡寒，再加炮附子，桂枝加附子湯中加的也是炮附子，二方將息同法。吳謙先生認為“微惡寒之上，當有'汗出’二字，若無'汗出’二字，乃表未解也，無加附子之理，當補之”。個人表示異議，桂枝湯去芍藥之后，偏于辛甘化陽，而不是調和營衛(wèi)，是否還能如桂枝湯般治療汗出？可以思考?！端貑?span style="font-family:宋體;mso-bidi-font-family:宋體;">·生氣通天論》：“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛(wèi)外而為固也”。桂枝加附子湯本來就有固表陽、溫里陽的作用，為什么本方加附子就不能固表陽治療微惡寒？而是“以防亡陽之變也”？我認為完全可以。