經(jīng)方辨證問(wèn)診單：

所在省市：廣東省廣州市

性    別：女,

主癥特點(diǎn)：

        1.從6月初開(kāi)始只是干咳幾聲，食欲減退，大小便處紅紅的一圈，會(huì)痛，睡覺(jué)把肚子露出來(lái)，怕熱,有眼屎；

        2.后來(lái)是吃了點(diǎn)冰淇淋就轉(zhuǎn)成有痰的咳，基本都是早上起床咳，吃了西瓜就會(huì)半夜也咳幾聲，吃些上火的東西也會(huì)加重咳(期間有口腔潰瘍兩次)；

        3.一周前就聽(tīng)到她早上起床時(shí)說(shuō)頭暈，起床后還要躺在椅子上，拉起來(lái)時(shí)就說(shuō)頭暈；

        4.現(xiàn)在早上起床時(shí)會(huì)咳嗽幾聲，有痰音，只要是躺著起來(lái)就說(shuō)頭暈(坐車一直容易暈車，頭上大汗)，不易入睡，上眼皮一直是腫的，大便前干后濕，尿黃(平日晚上最少要揣一次尿，不然就尿床)，食欲正常，吃素多，怕酸喜甜；

        5.昨天吃了些荔枝，晚上睡覺(jué)有些啼哭，晚上怕熱，肚子總露在外面，唇相對(duì)前天較紅。

現(xiàn)正在服用的藥：

        無(wú)。以前經(jīng)常會(huì)煮些谷芽、麥芽、雞內(nèi)金的水消食，近兩個(gè)月沒(méi)煮了。

哪些情況能加重病情：

        吃冰或熱氣的食物

是否接種過(guò)什么疫苗？何年何月何日接種的？:

        疫苗國(guó)家要求打的都有打。

發(fā)病的時(shí)辰：

        早晨起床咳,躺著起身時(shí)說(shuō)暈。

面色：

        黃

眼象：

        色青，有黑點(diǎn)

出汗情況：

        白天汗，睡后出汗，活動(dòng)時(shí)出汗

部位：

        背汗

目：

        腫，黑點(diǎn)，眩暈

口：

        潰瘍

頭：

        暈

飲：

        少，喜冷飲，喜甜

食：

        多，喜米

睡眠：

        不易入睡

小便：

        渾濁

七情何者為重：

        喜悅

QQ問(wèn)診：

日期: 2013/7/2

患者媽媽12:45:24

        幫我女兒?jiǎn)栂略\：

        最近有些咳，還聽(tīng)到說(shuō)頭暈，關(guān)鍵是現(xiàn)在躺下起來(lái)就說(shuō)頭暈。

水先生14:47:20

        多久了？

患者媽媽14:47:31

        有一個(gè)多星期了，起床的幾聲咳有一個(gè)月了。

水先生14:48:24

        起床頭暈，其他時(shí)間頭暈嗎？

患者媽媽14:48:55

        只要是躺下起來(lái)就聽(tīng)到她說(shuō)好暈啊，玩的時(shí)間沒(méi)聽(tīng)過(guò)她說(shuō)，從小坐車一直容易暈車，頭上大汗。

水先生14:54:30

        一個(gè)星期了，天天早上起床說(shuō)頭暈？

患者媽媽14:55:11

        是的,早上起床會(huì)說(shuō)，只要是躺著起身就會(huì)念，昨晚也聽(tīng)到她說(shuō)了。

水先生15:06:20

        注意了，荔枝，冷飲這些東西不要吃。

患者媽媽15:06:45

        知道了，咳嗽我也想著她自己好，所以拖了一個(gè)月，主要是現(xiàn)在暈。

水先生15:07:42

        大便的情況如何？

患者媽媽15:08:40

        大便一直是前面很干，后面濕，經(jīng)常把屁股撐破。

水先生15:10:11

        能天天排大便嗎？

患者媽媽15:10:22

        會(huì)，只是小孩貪玩，不會(huì)一次排干凈，蹲一下就不蹲了，很少看到后面拉濕的。

水先生15:11:59

處方一：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯

（從后面的服用效果看，是個(gè)失敗的方子，范圍《傷寒雜病論》）

        每日1劑，連服3天反饋。此方晚飯后1小時(shí)服用。

日期: 2013/7/5

患者媽媽18:36:30

        先生好，我女兒的藥已經(jīng)吃完了。

        早上起床時(shí)還是聽(tīng)到她說(shuō)頭暈；

        咳嗽在早晨起床晚上睡覺(jué)前還會(huì)咳幾聲；

        痰音相對(duì)輕些了；

        大便就今天沒(méi)拉，昨天說(shuō)拉的屁股不疼；

        食欲精神正常。

水先生20:06:37

        在嗎？

處方二：小柴胡湯

        1劑藥煎煮好后，分3次熱服完。連服2天，第三天反饋。

日期: 2013/7/8

患者媽媽18:03:07

        我女兒的藥今天也吃完了。

        這幾天沒(méi)聽(tīng)到她講頭暈了；

        咳就還有一點(diǎn)。 

        我小孩的還吃藥嗎?

水先生18:05:34

        好了。就不用吃了。

水中火：

        方一其實(shí)開(kāi)的其實(shí)就是茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，但患者服用后的效果不盡人意。

【網(wǎng)友】

        患兒坐車一直容易暈車，痰濕體質(zhì)比較明顯，初起咳嗽應(yīng)屬外感誤治，使用了一些寒涼的藥物，咳嗽未去，反而加重了脾寒，痰飲內(nèi)生，眼皮屬脾所主，故上眼皮一直是腫的，痰飲上犯清竅，故而頭暈，“晚上怕熱,肚子總露在外面、不易入睡”此為里寒外熱，陽(yáng)不入陰，口腔潰瘍亦為中寒所致，治當(dāng)辛以瀉脾，方選小瀉脾湯，辛味藥可以瀉脾散肺，經(jīng)云：肺苦氣上逆，急食辛以散之，開(kāi)腠理以通氣也。

【水中火】

        肺氣不降的原因是因?yàn)榉螣帷?/p>

        經(jīng)云：白虎者，收重之方，石膏為之主。

        熱空氣都是升的，所以熱氣球能升天，肺因?yàn)闊幔圆唤?。而肝因?yàn)楹?，則不升。

        起床的時(shí)候，是卯時(shí)。卯時(shí)對(duì)應(yīng)的是木，也就是肝，這個(gè)卯時(shí)，也是麻雀一天中叫得最歡快的時(shí)候。

        卯時(shí)，男人的陰莖會(huì)不受控制的勃起，這個(gè)稱之為晨勃，是完全正常的生理現(xiàn)象，西醫(yī)的課本里面也描述了晨勃是從嬰兒開(kāi)始就有了。

        但是為什么卯時(shí)會(huì)出現(xiàn)晨勃，西醫(yī)教材注明：原因不詳。

        麻雀在卯時(shí)叫得最歡，所以麻雀可以治療陽(yáng)痿。

        患者的頭暈，我開(kāi)始考慮的是水濕，用了苓桂術(shù)甘湯，結(jié)果效果不顯。

        再反觀患兒的問(wèn)診單，聯(lián)系到卯時(shí)，考慮肝氣實(shí)，所以調(diào)整為用小柴胡湯瀉肝。

        另外，我強(qiáng)調(diào)一下，由于肝所致的眩暈，肝實(shí)和肝虛都會(huì)出現(xiàn)眩暈，這個(gè)我曾經(jīng)在醫(yī)案里面強(qiáng)調(diào)過(guò)。

        傷精患者由于揮精如水，腎藏精，先把腎掏空了，水不能生木所致的眩暈。這個(gè)一般是由于肝虛所致的眩暈。

        第一個(gè)思路失敗了，可以考慮第二個(gè)思路，醫(yī)圣張仲景也有二次處方的條文論述。

        師曰：產(chǎn)后腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散；假令不愈，必腹中有瘀血著臍下也，下瘀血湯主之。

壇友互動(dòng)：

【網(wǎng)友】

        如果用了苓桂術(shù)甘湯，可仍然沒(méi)有效果，那么，是不是提示病位未影響到脾？所以沒(méi)必要用干姜、桂枝，所以柴胡桂枝干姜湯未到使用的時(shí)候。

【水中火】

        我的用藥習(xí)慣是，先抓主要矛盾。

        柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的加減而成。我先確定了主方，如果感覺(jué)加減的必要性不是很強(qiáng)的話，這種情況，我一般會(huì)使用原方。

【網(wǎng)友】

        患者咳嗽出汗呢是要怎么解釋？

【水中火】

        五臟六腑皆令人咳。后世治療咳嗽比較有成就的是唐步祺和彭子益。

【網(wǎng)友】

        還是因?yàn)榕袛嘤型飧兴赃x小柴胡的，小柴胡里有黃芩。先用了苓桂術(shù)甘，未必?zé)o效。

【水中火】

        外感，由于外邪打破了身體的五行平衡，的確會(huì)出現(xiàn)肝實(shí)。

【網(wǎng)友】

        請(qǐng)教先生，小柴胡湯瀉肝如何瀉肝？辛補(bǔ)肝，酸瀉肝，柴胡湯是如何瀉肝的?。?/span>

【水中火】

        小柴胡湯的原方名大陰旦湯《湯液經(jīng)法》，有芍藥。肝以酸瀉之。芍藥味酸瀉肝，柴胡黃芩味苦，瀉心，實(shí)則瀉其子，瀉肝必瀉心，瀉心需瀉脾。所以黨參半夏炙甘草生姜大棗瀉脾。木生火，火生土，清楚了沒(méi)有？

【網(wǎng)友】

        所以黨參半夏炙甘草生姜大棗瀉脾？

        小補(bǔ)脾湯治飲食不化，時(shí)自吐利，吐利已，心中苦饑；或心下痞滿，脈微，無(wú)力，身重，足痿，善轉(zhuǎn)筋者方：人參甘草（炙）干姜（各三兩）白術(shù)（一兩）

        脾德在緩。故經(jīng)云：以甘補(bǔ)之，辛瀉之；脾苦濕，急食苦以燥之。

        樓主最近勞神了打錯(cuò)了很多東西保重身體??！

        1.病心致痛，理宜治心，而今不治心者何也？

        蓋心氣之傷，由于肝氣之不足，補(bǔ)其肝，而心君安其位矣。1歸芍同用 2柴胡黃苓同用

1是平肝 2是清膽當(dāng)歸為補(bǔ)肝陰之藥黃苓為清膽浮之藥。

        2.他的黨參半夏炙甘草生姜大棗 =========實(shí)脾可能樓主打錯(cuò)而已！

        就是補(bǔ)脾！為什么要實(shí)脾請(qǐng)看難經(jīng)

【水中火】

        您好，單獨(dú)看黨參、半夏、炙甘草、生姜、大棗這5味藥，是個(gè)3甘2辛，是個(gè)補(bǔ)脾的結(jié)構(gòu)。

        實(shí)則瀉其子，心之子是脾。脾是以辛為瀉，加上甘味的藥，辛甘化苦，化苦則能瀉心，心以苦瀉之。

【網(wǎng)友】

        我明白你在瀉心，我說(shuō)的是治肝先實(shí)脾，實(shí)脾的意思正是輔行訣里的補(bǔ)脾結(jié)構(gòu)，但你打?yàn)a脾？（多數(shù)醫(yī)家稱實(shí)脾吧）作用是如你說(shuō)的瀉心！

【水中火】

        多虧賢者看出來(lái)了“所以黨參、半夏、炙甘草、生姜、大棗瀉脾?！?/p>

        這樣的提法不夠嚴(yán)謹(jǐn)。正確的是：

        小柴胡湯的原方名大陰旦湯《湯液經(jīng)法》，有芍藥。肝以酸瀉之。芍藥味酸瀉肝，柴胡黃芩味苦，瀉心，實(shí)則瀉其子，瀉肝必瀉心，瀉心需瀉脾。所以半夏生姜味辛瀉脾，佐黨參炙甘草大棗味甘，辛甘化苦，化苦又能瀉心。木生火，火生土。

七月老虎按：

張慶祥解說(shuō)小柴胡湯

        http://www.zysj.com.cn/yianxinde/7/74396.html

        張慶祥老師是山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)教研室博士生導(dǎo)師。他通過(guò)對(duì)《傷寒論》小柴胡湯方義、加減及半表半里概念的分析，認(rèn)為小柴胡湯是一外可清熱散邪、益氣解表，內(nèi)可調(diào)理肝脾、和解少陽(yáng)、清化濕熱的方劑。筆者侍診師側(cè)，親眼目睹老師以小柴胡湯為主方，治療內(nèi)傷外感各種疑難雜癥，每獲奇效。遂將其對(duì)小柴胡湯的理解和臨床應(yīng)用總結(jié)如下。

方 義

        小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗七味藥組成，張慶祥認(rèn)為其核心病機(jī)在于調(diào)理氣機(jī)，并常以“流水不腐，戶樞不蠹”來(lái)說(shuō)明氣機(jī)條暢的重要性?！端貑?wèn)·六微旨大論》云：“非出入無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降無(wú)以生長(zhǎng)化收藏，故升降出入，無(wú)器不有。”方中柴胡升舉陽(yáng)氣，疏肝解郁，“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。原方用量八兩為君，“且方中七味藥中，半夏、黃芩俱在可去之列，唯不去柴胡、甘草，當(dāng)知寒熱往來(lái)，全賴柴胡解外，甘草和中”（《傷寒來(lái)蘇集》）。黃芩苦寒泄熱；半夏辛開(kāi)苦降，配柴胡則升，配黃芩則降，且有降逆和胃、辛開(kāi)苦降之效。另外，人參、甘草、生姜、大棗，補(bǔ)中氣和營(yíng)衛(wèi)，降逆止嘔，健脾培元，使正勝邪卻，扶正不留邪。諸藥合用，使氣機(jī)有上通下達(dá)，和調(diào)內(nèi)外之功。且其在調(diào)理肝與脾胃之時(shí)，亦有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之義。

加 減

        若兼見(jiàn)脾虛乏力者，加香砂四君子湯以補(bǔ)氣行氣健脾；伴脘痞痰多者，加平胃散以行氣除脹；伴惡寒鼻塞者，加桂枝、白芍以解表調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；伴項(xiàng)強(qiáng)不舒者，加葛根、羌活以舒筋散寒；伴失眠多夢(mèng)者，加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神；伴頭暈惡心者，加天麻、白術(shù)等以祛風(fēng)化痰；伴帶下色黃屬濕熱下注者，合二妙散、三妙散及生山藥、蘆根等以健脾利濕清熱。

主 治

        《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也，可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解?！?/span>

由該條文可知，病位已離表而欲達(dá)里，然并未至里，而是“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”之半表半里，然半表半里絕非表里之間的膜原而已，從148條純陰結(jié)全屬里證，陽(yáng)微結(jié)則既有表證又有里證，都可用小柴胡湯治療來(lái)看，半表半里當(dāng)為少陽(yáng)樞機(jī)游移不定，既涉表，又及里，則此方臨床應(yīng)用廣泛當(dāng)在情理之中。

        另外，六經(jīng)辨證理論用三陰三陽(yáng)概括臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣化功能與病理演變。足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目銳眥，下耳后，入耳中，其支會(huì)缺盆，下胸中，貫膈循脅，屬肝絡(luò)膽。而肝膽相表里，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵小腹，斜行少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，注肺，并上行連目系，達(dá)巔頂，環(huán)口唇。故邪在少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)所生病者，常會(huì)涉及多個(gè)臟腑，口苦、咽干、目眩、寒熱往來(lái)、胸脅苦滿等肝膽經(jīng)循行部位的癥狀，以及肝膽本臟腑病證都可用小柴胡湯治療。

功 效

        小柴胡湯方首見(jiàn)于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！备鶕?jù)仲景之義，“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！迸R床可用之和解少陽(yáng)、益氣解表、調(diào)理肝脾，清化濕熱等。

        和解少陽(yáng) 治療邪入少陽(yáng)以口苦、咽干、目眩為主癥的半表半里證。邪在少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，見(jiàn)口苦、咽干、目眩之三大癥，用之準(zhǔn)確，效若桴鼓。

        解肌發(fā)表 治療邪入少陽(yáng)的寒熱往來(lái)證?！秱摗返?8條所言，此時(shí)邪在少陽(yáng)，正邪交爭(zhēng)，旋退旋進(jìn)，故寒熱往來(lái)。張慶祥認(rèn)為少陽(yáng)少血，不可發(fā)汗，太陽(yáng)證雖未罷，因邪入少陽(yáng)之象已顯，故不用桂枝而擇柴胡益氣解表 用以治療虛人外感，氣虛發(fā)熱證。小柴胡湯中有人參，為補(bǔ)氣之要藥，配伍甘草、大棗，故虛人外感時(shí)，張慶祥每用小柴胡湯隨證加減而獲效。

        調(diào)節(jié)氣機(jī) 用以治療中焦氣機(jī)失調(diào)所致的肝脾不調(diào)及肝胃不和證?！督饏T要略》開(kāi)篇即云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！惫逝R床脾胃病的發(fā)病與肝關(guān)系密切。方中柴胡為疏肝解郁之主藥，且人參、生姜、甘草、大棗四藥合用，固護(hù)中洲使脾旺不受邪，隨證加減，療效甚佳。

        清化濕熱 治療中焦氣機(jī)斡旋失常，津液代謝輸布障礙，郁而化熱引起的中焦?jié)駸峒吧辖固禑嶙C。脾主升而胃主降，脾臟喜燥而惡濕，胃則喜潤(rùn)而惡燥，但若脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，釀生痰濕，久則蘊(yùn)生濕熱或痰熱。方中黃芩、半夏清熱燥濕，為燥濕化痰除濕之品。張慶祥臨床常用此方清化濕熱，化痰開(kāi)竅，治療酒客濕熱內(nèi)擾之胃脅脹痛、痰熱擾心所致失眠多夢(mèng)，以及濕熱下注之尿赤帶黃等。隨證化裁，邪正兼顧，則痰濕去，脾胃健，且祛濕而無(wú)傷陰之弊，正中濕熱纏綿難愈之機(jī)。

病案舉例

        陳某，女，55歲，因失眠數(shù)年，于2009年9月11日就診。素有心臟病史，入睡困難，易醒，醒則心煩，伴身熱汗出，時(shí)發(fā)心悸，口苦口臭。舌體胖大，苔白微厚，脈弦滑弱。證屬痰熱內(nèi)擾，肝郁心弱，治以清熱化痰，解郁安神。方用小柴胡湯合二陳湯加味。處方：柴胡15克，酒黃芩9克，青皮、陳皮各9克，姜半夏9克，生曬參10克，茯苓12克，蒼術(shù)、白術(shù)各12克，元胡9克，雞血藤12克，生龍骨、生牡蠣各18克，砂仁6克，生甘草3克，炒梔子9克。6劑，姜、棗為引，水煎服，日1劑。

        二診：藥后入眠好轉(zhuǎn)，醒后可以復(fù)睡，心煩減輕，唯時(shí)有心悸，口苦有味，汗出身熱，納可，時(shí)頭痛，嘔吐。舌胖大，有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白微厚，脈細(xì)弦弱。方藥對(duì)證，濕熱象已減，但病機(jī)仍在，故效不更方，去蒼術(shù)、白術(shù)之溫燥，梔子之苦寒，針對(duì)其高血壓的伴見(jiàn)癥加鉤藤15克，以平肝潛陽(yáng)，加益母草18克，以活血利小便，導(dǎo)熱下行。6劑，煎服法同上。

        三診：藥后睡眠好轉(zhuǎn)，頭痛嘔吐未作，心煩減輕，現(xiàn)入眠難，汗出多，汗出時(shí)心煩身熱明顯。舌象同前，脈弦滑。痰熱癥減，因病人處于更年期，陰虛內(nèi)熱為主要矛盾，故去鉤藤、益母草，改煅龍骨、煅牡蠣各15克；加丹參12克活血通脈，青蒿9克、地骨皮12克清退虛熱。6劑，煎服法同上。

        后以上方為基礎(chǔ)方調(diào)理，睡眠正常，余癥亦消。