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作者簡介：陳軍帆，男，浙江溫州人，中醫(yī)學(xué)碩士，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，出生于五代中醫(yī)世家，方證學(xué)者，主要研究《傷寒論》、《金匱要略》，對漢方及腹診亦微有涉略。 今天想分享的是一張很奇怪的經(jīng)方，為什么奇怪？方名就很奇怪，既有加，又有減！腹證也很奇怪，明明都是解表的藥物，為什么治療心下堅的水分病呢？條文就更奇怪了，此方主治的“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”究竟是個什么癥候？ 本方的腹證描述為“心下堅，大如盤，邊如旋盤”，與枳術(shù)湯的腹證是一模一樣的，漢方家尾臺榕堂在《類聚方廣義》中認為，這個腹證應(yīng)該是枳術(shù)湯獨有的，并非桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯的腹證，本方的證應(yīng)該是發(fā)熱、惡寒、手足逆冷、麻木、身體疼痛。 對于這一段話，藤平健也深信不疑，沒有研究就深信這個說法，直到后來撞見一個病人，證明事實并不像尾臺榕堂說的那樣，心里非常不是滋味。 藤平健在千葉大學(xué)東洋醫(yī)學(xué)講課前，有一個患者推著輪椅來診。其數(shù)年前出現(xiàn)行走困難，被診斷為脊髓腫瘤，后來接受過漢方醫(yī)學(xué)研究室的小倉重成醫(yī)師的治療，用了大柴胡湯一周，但無效。藤平健診察發(fā)現(xiàn)，患者體質(zhì)強壯結(jié)實，腹部與脈象也是充實，有明顯的心下痞硬，胸脅苦滿也較強，怎么看都是大柴胡湯證，但用了1周無任何效果，顯然不是這個方證，那究竟是什么證呢？ 仔細診察，在中脘穴附近觸摸到一個直徑約10cm的膨突，并伴有壓痛，這讓藤平健想到了枳術(shù)湯和桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯這兩張方子，現(xiàn)在患者最突出的癥狀是重度腰痛，不能行走，而相見三郎醫(yī)生曾報道用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯治療腰痛有明顯的療效，于是拋開了尾臺榕堂的成見，使用了本方，結(jié)果一周后，腰痛程度明顯減輕，其后2、3周，病情逐漸好轉(zhuǎn)，治療1個月后基本可以自行走路來就診了。 藤平健深刻的認識到尾臺榕堂的錯誤觀念，后來對于腰痛、腿痛的患者，如果出現(xiàn)中脘附近有圓盤狀抵抗和壓痛，都要桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，療效非凡。 那這個腹證究竟是怎么來的？這個非常費解，桂枝去芍藥湯是治療脈促、胸滿、發(fā)熱、惡寒、汗出的證，而麻黃附子細辛湯是治療發(fā)熱、惡寒、無汗、脈沉的，這兩個解表的方劑為什么合一塊就會產(chǎn)生奇怪的化學(xué)反應(yīng)，從而衍生出這么一種腹證來，而且還很敏銳地被張仲景捕捉到，并與枳術(shù)湯一同放在《金匱要略》水氣病篇里。 本方的腹證雖然以心下為主，但其另外一條原文說到亦治療“腹?jié)M脅鳴”，即胸脅部位的不適，上個醫(yī)案中的脊髓瘤患者也出現(xiàn)了胸脅苦滿。 在《古方藥囊》中記載，一個45歲的男子，冬天寒冷時脅下疼痛，手足冷，服用人參湯，胸脅下的疼痛沒有減除，于是用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，2-3天后脅下的痞痛感消除。 可見胸脅苦滿如果是以寒象突出者，不應(yīng)當(dāng)用柴胡劑，應(yīng)當(dāng)用溫里的熱劑，比如大黃附子湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯、吳茱萸湯等。 關(guān)于本方還有一個難懂的點，就是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”究竟該如何理解。 《類聚方廣義》認為此描述非仲景之口氣，給予了全盤否定。而矢數(shù)道明則認為，大氣一轉(zhuǎn)，乃陰陽離絕，失其調(diào)和之勢，宛如癌細胞隨意增殖之癌癥一樣，無法治療者，轉(zhuǎn)用本方，使之病情轉(zhuǎn)佳。淺田宗伯亦執(zhí)此“大氣一轉(zhuǎn)”之詞，治療乳腺癌數(shù)十人，其中一女子患此病，局部糜爛，皮肉外翻，時時出血，疼痛劇烈，臥床不起，服此方后5日后，疼痛減輕，結(jié)塊縮小，后起床工作如常人。在《臨床應(yīng)用漢方處方解說》中，矢數(shù)道明亦談到此方治療諸般難癥痼疾無法治療者，常有立刻解除之效。大塚敬節(jié)用此方治愈了多例原發(fā)性門靜脈高壓脾臟腫大和腹水的患者，據(jù)說也是借鑒了腹水的“心下有水飲”和“大氣一轉(zhuǎn)”之意。 清代陳修圓潛心臨證，對桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯之證頗有心得，他說：略露出氣臌脹機倪，令人尋譯其旨于言外。 劉渡舟讀到這句話后，逐漸開始用此方治療肝硬化腹水患者，在《劉渡舟臨證驗案精選》中一位43的男子，脅痛3年，腹部臌脹3個月，診斷肝硬化腹水，率用利水法無效，兼腸鳴亢進，手足發(fā)冷，大便攤薄，小便少，脈沉細，劉渡舟便用此方加丹參、白術(shù)，服藥30劑，水腫消退?？梢娐辄S亦可以消除腹腔內(nèi)之水飲。筆者體會到，肝硬化的腹水確實用一般的利水藥比如真武湯、防己黃芪湯難以取效，而這種病癥是否就是矢數(shù)道明講的常法無效的痼疾呢？ 在《和漢醫(yī)林新志》雜志147號中刊登了這么一個案例： 一個60歲的男子，6年前，小腳趾突然疼痛，疼痛劇烈，并糜爛，后來糜爛逐漸蔓延，灼痛，來診時局部炎癥已經(jīng)擴展到膝蓋，呈紫暗色，腐肉猶如魚腸一樣，脛骨都能漏出來，骨瘦如柴，醫(yī)生主張截肢，但井田懷翁此時使用了桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，并用營養(yǎng)膏外敷，結(jié)果3天后疼痛減輕，7日后腐肉和健康肉出現(xiàn)分界，食欲增加，一個月后腐肉脫落，并且大有好轉(zhuǎn)。
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