2 澤瀉湯治療耳石癥

患者，女，52歲，2019年9月23日以“頭暈10d”為主訴就診。患者1年前因頭暈就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為耳石癥，經(jīng)手法復(fù)位后頭暈緩解；10d前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)頭暈，本次頭暈較重，不能下床，體位改變時(shí)頭暈加重，天旋地轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)伴惡心，無(wú)嘔吐。遂由家人送至縣醫(yī)院，再次診斷為耳石癥，經(jīng)手法復(fù)位、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等治療后，頭暈仍不減輕，不能下床行走，3d前出院，為求中醫(yī)藥治療至門(mén)診就診?？滔掳Y：神志清，精神差，頭暈，伴惡心，面目虛浮，怕冷，時(shí)有烘熱汗出，頭項(xiàng)部發(fā)緊、有跳動(dòng)感，大便稍干，小便少。舌體胖，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲。四診合參辨為澤瀉湯證。處方：澤瀉20g，生白術(shù)30g，桂枝15g，茯苓20g，炒桃仁20g，赤芍20g，牡丹皮15g，炙甘草12g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次。二診：患者訴服藥2劑后頭暈減輕，可下床活動(dòng)，藥盡后頭暈明顯減輕，小便較前增多，觀其舌象，舌體減小，舌暗好轉(zhuǎn)，仍有頭項(xiàng)部發(fā)緊、跳動(dòng)感。守上方加煨葛根30g，繼服7劑，煎法同前。三診：精神轉(zhuǎn)佳，頭暈基本緩解，頭項(xiàng)部已無(wú)發(fā)緊，面部虛胖較前明顯好轉(zhuǎn)，守上方繼服4劑以資鞏固。

按語(yǔ)：本證以頭眩，頭重昏蒙，惡心嘔吐，氣短，舌體胖大，或邊有齒痕，苔白滑或膩，脈弦滑為辨證要點(diǎn)[3]，治以健脾化飲、降逆止眩，方用澤瀉湯加減治療。本方見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！北咀C為飲停心下，清陽(yáng)不升，濁陰上犯，阻滯清竅所致。方中重用澤瀉以利水消飲，導(dǎo)濁陰下行；白術(shù)健脾制水，培土以斷飲邪之源。兩藥合用，使?jié)彡幭滦?，清?yáng)上達(dá)，故冒眩自愈。本案結(jié)合舌脈，考慮血瘀較重，故以桂枝茯苓丸合用澤瀉湯，方證對(duì)應(yīng)，藥效直達(dá)病所。

3 苓桂術(shù)甘湯證治療梅尼埃病

患者，女，57歲，2019年8月14日以“頭暈目眩5年，加重伴惡心嘔吐半個(gè)月”為主訴來(lái)診。5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，癥狀時(shí)輕時(shí)重，未正規(guī)治療，近半個(gè)月癥狀加重，發(fā)作時(shí)自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，不能睜眼，甚則昏眩欲仆，伴惡心嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為梅尼埃病，治療后效果不佳，遂出院求治于中醫(yī)。刻下癥：頭暈，伴惡心、嘔吐，痰多，時(shí)有胸悶心慌，小便少，大便干結(jié)。舌體淡胖，邊有齒痕，苔白潤(rùn)，脈沉滑?；颊咝误w肥胖，近日聽(tīng)力下降。辨為苓桂術(shù)甘湯證。處方：茯苓20g，桂枝12g，生白術(shù)18g，陳皮12g，炙甘草9g。7劑，每日1劑，水煎溫服。復(fù)診：頭暈明顯減輕，守上方繼服4劑，藥盡后病愈。

按語(yǔ)：苓桂術(shù)甘湯證以頭暈，心悸，胸滿，面目虛浮，渴不欲飲為辨證要點(diǎn)。原方見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄?a href='http://m./lilunshuji/jinkuiyaolvfanglun/' target='_blank'>金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！被颊咝误w肥胖，飲食傷脾，脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)停；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，飲邪阻于中焦，清陽(yáng)無(wú)以上榮，則見(jiàn)頭眩，故以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾、平?jīng)_降逆。苓桂術(shù)甘湯是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方。方中以茯苓為君，健脾滲濕、祛痰化飲，使水飲從小便而出；以桂枝為臣，溫陽(yáng)化氣，既可溫陽(yáng)以化飲，又能化氣以利水，且兼平?jīng)_降逆；脾虛則生濕，故佐白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，使脾陽(yáng)得溫，水濕自除；以甘草益氣和中為使，收飲去脾和、濕不復(fù)聚之效。四藥合用，共奏健脾利濕、溫陽(yáng)化飲之效。方藥雖簡(jiǎn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不熱，利而不峻，確為溫化痰飲之和劑。

4討論

崔書(shū)克教授認(rèn)為，經(jīng)方治療眩暈，可根據(jù)患者癥狀、病機(jī)、虛實(shí)寒熱之性，確定疾病性質(zhì)，先辨六經(jīng)，繼而方證對(duì)應(yīng)，有是證，用是方。六經(jīng)之始首辨陰陽(yáng)，太陽(yáng)主一身之表，為六經(jīng)之藩籬，外邪侵襲，上先受之，太陽(yáng)病為發(fā)病初期，以表證多見(jiàn)；陽(yáng)明病，胃家實(shí)，若病邪侵襲陽(yáng)明，邪實(shí)正盛，易從燥熱而化，陽(yáng)明病以里實(shí)熱證多見(jiàn)；少陽(yáng)為氣機(jī)升降出入開(kāi)闔之樞紐，邪犯少陽(yáng)，正虛邪盛，正邪相搏于少陽(yáng)，少陽(yáng)病多以三焦不利、氣機(jī)郁滯為特點(diǎn)；太陰病多因脾陽(yáng)素虛，外邪直犯中焦，多以脾陽(yáng)虛弱證為主；少陰病的特征是心腎虛衰、陰陽(yáng)氣血不足的全身虛弱性證候，有少陰熱化證和少陰寒化證之分，遣方用藥以病情為依據(jù)；厥陰病較為復(fù)雜，多為寒熱錯(cuò)雜之陰證，多見(jiàn)于疾病后期，病入厥陰，則肝失條達(dá)，氣機(jī)不利，易致陰陽(yáng)失調(diào)，厥陰具有陰盡陽(yáng)生、極而復(fù)返的特性。方證對(duì)應(yīng)，即抓住疾病診斷要點(diǎn)，有是證用是方，方隨證立，方證一體。若屬太陽(yáng)經(jīng)氣不利，癥見(jiàn)頭暈、項(xiàng)背肌肉強(qiáng)直，伴發(fā)熱汗出，微惡風(fēng)寒者，用桂枝加葛根湯；若屬飲停心下，癥見(jiàn)頭眩，頭重昏蒙，惡心嘔吐，氣短，舌體胖大，或邊有齒痕者，可予澤瀉湯；若痰蒙神竅，癥見(jiàn)頭暈，頭重昏蒙，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐者，方用半夏白術(shù)天麻湯加減；若屬中陽(yáng)不足、痰飲內(nèi)停，癥以頭暈，心悸，胸滿，面目虛浮，渴不欲飲為主者，方選苓桂術(shù)甘湯；若屬膀胱蓄水證，癥見(jiàn)頭暈，身微熱，汗出，煩躁，渴欲飲水，肢體浮腫者，方用五苓散加減；若癥見(jiàn)頭眩，心悸，肢體浮腫、沉重，神情倦怠，面色黧黑，方選真武湯；若癥見(jiàn)頭暈目眩，伴有腹脹、滿痛拒按，大便硬結(jié)等陽(yáng)明腑實(shí)者，方用大承氣湯清泄邪熱，蕩滌燥結(jié)。此外，臨床應(yīng)靈活運(yùn)用經(jīng)方，效古方而不拘泥于古方，如仲景所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/div>