膝關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖與手法操作

【應(yīng)用解剖】

1.肌肉與骨性標(biāo)志

(1)髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方皮下，輪廓清晰。于膝關(guān)節(jié)伸直位，股四頭肌松弛時(shí)，髕骨可被自由地左右推動(dòng);當(dāng)股四頭肌收縮時(shí)，則不易推動(dòng)。髕骨上緣有股四頭肌總腱相連;其兩側(cè)隆起之肌肉，為股內(nèi)側(cè)肌肌腱與股外側(cè)肌肌腱;髕骨下端連接于髕韌帶，止于脛骨粗隆。

(2)髕骨之兩側(cè)，有兩縱形凹陷，稱為內(nèi)、外側(cè)髕骨旁溝，與髕骨上緣之髕骨上溝相連成-馬蹄形凹陷。膝關(guān)節(jié)腔有積液時(shí)，此馬蹄形溝消失。

膝關(guān)節(jié)置半屈位時(shí)，髕韌帶之兩側(cè)，也有兩個(gè)凹陷處，外觀如“象眼”，髕韌帶則如“象鼻”。關(guān)節(jié)腫脹時(shí)，“象眼”消失。當(dāng)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)度屈曲或股四頭肌收縮時(shí)，髕韌帶兩側(cè)隆起，乃為髕下脂肪墊所在，觸之有波動(dòng)，勿誤為腫脹。臨床上髕下脂肪墊損害是慢性膝關(guān)節(jié)痛的重要原因之一。

(3)股骨下端:

①內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，順股骨之內(nèi)側(cè)緣向下觸摸，先可觸及一個(gè)骨性隆起即內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，此結(jié)節(jié)相當(dāng)于股骨下端骨骺之平面。

②股骨內(nèi)髁與外髁，皆在皮下，可被清晰地觸到。

(4)脛骨上端:

①脛骨上端的內(nèi)、外髁也在皮下，可以觸及。脛骨上端外側(cè)的最凸出部為脛骨外髁，其稍下并向后3.75cm處為腓骨小頭。

②沿髕韌帶向下觸及骨隆起為脛骨粗隆。脛骨粗隆與腓骨小頭在同一平面上。

(5)腘窩位于膝關(guān)節(jié)后方，其境界鮮明。當(dāng)膝關(guān)節(jié)微屈位時(shí)，呈菱形凹陷狀。菱形的上外緣為股二頭肌肌腱，腱后內(nèi)側(cè)為腓總神經(jīng)經(jīng)過，觸之可在手指下滑動(dòng);其上內(nèi)緣為半腱肌、半膜肌肌腱；菱形肌的下內(nèi)、外緣，分別為腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭，其慢性損害可引起膝后方痛，腘窩中間有脛神經(jīng)、腘動(dòng)脈通過，可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)。

(6)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，自前向后有縫匠肌、股薄肌、半膜肌、半腱肌附著于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面，其終腱相互呈放散狀排列，猶如“鵝掌”，是膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)痛的原因之一。膝關(guān)節(jié)外側(cè)有髂脛束斜過。髕韌帶兩側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙，可清楚觸及。

2.膝關(guān)節(jié)

(1)膝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)組成包括股骨下端、脛骨上端、髕骨及腓骨頭。整體的膝關(guān)節(jié)由以下四個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成:

①股骨外髁與脛骨外髁間的關(guān)節(jié);

②股骨內(nèi)髁與脛骨內(nèi)髁間的關(guān)節(jié);

③髕骨與股骨髁前面組成的髕股關(guān)節(jié);

④脛骨與腓骨上端組成的近端脛腓關(guān)節(jié)。

(2)股脛關(guān)節(jié)之間有內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板，有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面及減少振蕩的襯墊作用，且可維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。還有重要的前十字韌帶(前交叉韌帶)與后十字韌帶(后交叉韌帶)。關(guān)節(jié)的兩側(cè)有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，都對(duì)關(guān)節(jié)的平衡、靈活和穩(wěn)定功能發(fā)揮重要作用。

(3)膝關(guān)節(jié)的主要功能是負(fù)重，主要活動(dòng)為伸屈活動(dòng)。在微屈位時(shí)，可有輕度的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。伸直位時(shí)甚為穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)正位于下肢的中部，所受杠桿力量也很大，因此容易遭受損傷。

(4)從膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)來看，不十分穩(wěn)固。它穩(wěn)固的力量除韌帶外，主要是靠股四頭肌的肌力。故股四頭肌萎縮無力狀態(tài)下，不能保持關(guān)節(jié)功能堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)固。反之，膝關(guān)節(jié)有疾患時(shí)，股四頭肌也容易發(fā)生萎縮。

(5)由于骨盆較為寬大，股骨干向下略呈內(nèi)傾，與脛骨之間形成一外傾角，約為170°。當(dāng)股四頭肌收縮時(shí)，則驅(qū)使髕骨有向外移位的傾向。但正常股骨外髁都比股骨內(nèi)髁向前突出;股四頭肌的內(nèi)側(cè)頭在髕骨的附著點(diǎn)，比外側(cè)頭髕骨附著點(diǎn)更遠(yuǎn)端一些，兩者都足以防止髕骨向外移位。

(6)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)與半月板:半月板介于脛骨與股骨之間，并隨著關(guān)節(jié)的活動(dòng)而改變著自己的位置和形態(tài)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，股骨髁沿半月板的上面向前后活動(dòng)，也就是伸膝時(shí)，半月板滑向前;屈膝時(shí)半月板滑向后。但當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲位，左右旋轉(zhuǎn)時(shí)，半月板固定于股骨髁下面，在脛骨上面轉(zhuǎn)動(dòng)，一側(cè)半月板向前，另一側(cè)向后。

(7)膝活動(dòng)叉韌帶:交叉韌帶分前、后兩條，其形狀并不是索狀的帶子，而是呈扇形分開的三角形韌帶，即可將每條韌帶各劃分為前、中、后三部分。當(dāng)伸膝時(shí)，前交叉韌帶前部與后交叉韌帶后部均呈緊張狀態(tài);當(dāng)膝關(guān)節(jié)漸漸彎曲呈半屈位時(shí)，則轉(zhuǎn)變?yōu)榍啊⒑蠼徊骓g帶的中部緊張;到膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)，即為前交叉韌帶的后部與后交叉韌帶的前部緊張。也就是說，當(dāng)膝自伸直位逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍粫r(shí)，膝交叉韌帶的緊張部位也在相應(yīng)有規(guī)律地改變，前交叉韌帶的緊張部是由前移向后，交叉十字卻

帶是由后移向前。由此可見，前交叉韌帶的功能，在伸膝時(shí)可防止脛骨向前及股骨向后移位;后交叉韌帶的功能，在屈膝時(shí)可防止脛骨向后及股骨向前移位。

(8)髕股關(guān)節(jié):平時(shí)常注意膝關(guān)節(jié)的股脛關(guān)節(jié)或近端脛腓關(guān)節(jié)，而忽略髕股關(guān)節(jié)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，髕骨的位置并非在正中位，它稍偏于關(guān)節(jié)的外方。就后部的關(guān)節(jié)軟骨面正與股骨外髁相接觸。臨床上常見的膝關(guān)節(jié)疼痛，往往是由于此關(guān)節(jié)病變(髕骨軟化癥)或是髕下脂肪墊(屈膝或伸膝時(shí))受到損害所致。

(9)膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)，伴有小腿旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。正常膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，小腿偏外旋位;膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)，小腿偏內(nèi)旋位，借以觀察脛骨粗隆位置變化。

【手法操作】

(一)坐姿屈膝脛股間隙推頂法(適用于髕骨軟化 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)

1.操作方法

(1)患者端坐位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，兩臂自然下垂。醫(yī)者坐其對(duì)面，兩手掌相對(duì)，虎口朝上，呈半握拳狀抱住患膝。先將雙拇指指腹置于髕骨兩旁脛股關(guān)節(jié)間隙，向后上方伸人并觸及髕骨下緣粗糙面之髕下脂肪墊，接著推頂髕骨約15次，使其松動(dòng)。(圖50A)

(2)醫(yī)者一手拇指虎口向上托起患膝髕骨，另一手拇指伸入脛股關(guān)節(jié)股骨內(nèi)髁或外髁前端，向上用穩(wěn)力推頂約20次(圖50B)，使關(guān)節(jié)間隙松動(dòng)增寬，如觸到內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板前角則要向后推壓數(shù)次(圖50C)，直到松動(dòng)為止。

(3)醫(yī)者雙手分別抱住患膝內(nèi)外側(cè)，兩拇指向后推頂內(nèi)、外股骨髁前側(cè)，兩中指向前推壓內(nèi)、外脛骨髁后側(cè)。今患者起立站直，在膝關(guān)節(jié)行將伸直之際，醫(yī)者雙手拇指與中指前后捍攏歸擠，膝關(guān)節(jié)松動(dòng)，手法告畢。上述手法可重復(fù)一遍。

2.手法要領(lǐng)

(1)此手法主要運(yùn)用剪切應(yīng)力，在膝關(guān)節(jié)屈曲位、具有前后活動(dòng)范圍的狀態(tài)下施行手法。

(2)醫(yī)者雙手指按部位必須準(zhǔn)確，在患者膝關(guān)節(jié)松弛狀態(tài)下脛骨制動(dòng)，而使脛股關(guān)節(jié)間隙增寬及股骨髁向后移動(dòng)。

(3)第三步手法，患者膝關(guān)節(jié)由屈曲到伸直之際，雙手拇指與中指做歸擠手法要緩中有九、恰到好處，使脛骨平臺(tái)與股骨髁之間的移位整復(fù)。

3.注意事項(xiàng)

(1)手法后可以囑患者徒步行走片刻或上、下階梯，觀察其步態(tài)及疼痛情況是否緩解。

(2)部分患者尚要配合做股內(nèi)收肌和臀中肌手法松解，以解除膝關(guān)節(jié)疼痛。

(二)俯臥位屈膝定點(diǎn)拔伸法(適用于骨性關(guān)節(jié)炎、小腿腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭攣縮)

1.操作方法

(1)患者俯臥位，兩手自然放于軀干兩側(cè)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。醫(yī)者站立于其患側(cè)床邊，面朝足側(cè)，兩手掌相對(duì) 虎口朝足側(cè)呈半握拳狀，以兩拇指指腹按壓于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或外側(cè)頭。助手站立于患者足側(cè)，雙手相疊向后扳住患者小腿上部后側(cè)(膝下部)，軀干前屈以便將其肩部上方抵住患側(cè)小腿(圖51A)。

(2)醫(yī)者雙手拇指用力壓住患者膝關(guān)節(jié)后側(cè)股骨髁腓腸肌內(nèi)側(cè)頭(圖51B)或外側(cè)頭(圖51C)附著處，囑助手兩臂及手緩緩用力扳住小腿上部，肩部前頂使膝關(guān)節(jié)保持屈曲位，使其連同脛骨內(nèi)，外髁向前移動(dòng)時(shí)迅速發(fā)力，醫(yī)者覺拇指下肌腱松動(dòng)，手法告畢，將膝關(guān)節(jié)伸直放平。上述手法可重復(fù)一遍。

2.手法要領(lǐng)

(1)此手法運(yùn)用拉伸應(yīng)力，在膝關(guān)節(jié)屈曲位，具有前后活動(dòng)空間下施行手法。

(2)者雙手指按壓部位必須準(zhǔn)確，在患者膝關(guān)節(jié)松弛狀態(tài)下股骨制動(dòng)，使脛骨髁向前移動(dòng)，與端坐位屈膝脛股間隙推頂法有異曲同工之妙。

(3)助手兩手扳動(dòng)患者小腿，要分次發(fā)力，逐次加重，恰到好處，直至膝關(guān)節(jié)松動(dòng)及腓腸肌松解，使脛骨平臺(tái)與股骨髁之間的移位整復(fù)。

3.注意事項(xiàng)

(1)手法后可以囑患者徒步行走片刻或上下階梯，觀察其步態(tài)及疼痛情況是否改善。

(2)部分患者尚要配合做股內(nèi)收肌和臀中肌手法松解，以解除膝關(guān)節(jié)疼痛。

(3)對(duì)于慢性患者，應(yīng)在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭和髕下脂肪墊(髕骨下緣粗糙面)配合銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法或者中藥熏洗、熱敷，修復(fù)受損肌腱筋膜。

(4)治療后期應(yīng)輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，如下肢蹲起動(dòng)作、半蹲(馬步站樁)、膝部環(huán)轉(zhuǎn)(白鶴搖膝)等。