鐘以澤主任醫(yī)師治療銀屑病臨床經(jīng)驗(yàn)

黃 鶯

銀屑病是一種常見的、易復(fù)發(fā)的、慢性炎癥性的紅斑鱗屑性皮膚病，屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇。臨床根據(jù)其皮損特點(diǎn)常分為尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮癥型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病。根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，臨床常見三種證型：①血熱證；②濕熱證；③血虛風(fēng)燥證。

銀屑病初發(fā)期血熱證型最常見，證見皮損鮮紅，皮疹發(fā)展迅速，呈點(diǎn)滴狀、錢幣狀，新發(fā)皮疹較多，表面覆蓋銀白色鱗屑，易剝離，基底可見點(diǎn)狀出血，瘙癢，有同形反應(yīng)，心煩口渴，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈弦滑或數(shù)。銀屑病進(jìn)行期以濕熱證型多見，證見皮損潮紅，浸漬糜爛，伴胸悶納呆，神疲乏力，下肢沉重或帶下色黃量多，舌淡紅或偏紅，苔薄黃膩或黃膩，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)。銀屑病消退期常見血虛風(fēng)燥證型，證見病情較穩(wěn)定，新發(fā)皮損少，皮損干燥脫屑，伴口干舌燥，失眠多夢(mèng)，頭暈眼花，舌質(zhì)淡，苔薄或少，脈沉細(xì)。鐘老認(rèn)為，根據(jù)銀屑病發(fā)生的病因病機(jī)，治療時(shí)可分為進(jìn)行期與恢復(fù)期分別給予辨證施治。

1.進(jìn)行期

銀屑病早期或復(fù)發(fā)不久，一般屬于此期，治療時(shí)可根據(jù)皮損與舌脈分為兩種證型辨證處方。

(1)血熱型：本型臨床特征為初發(fā)或復(fù)發(fā)不久，皮疹發(fā)展迅速，皮損色澤鮮紅，呈點(diǎn)滴狀、錢幣狀，伴心煩口渴，便秘溲赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。患者多有感冒和扁桃體炎等病史。治療宜清熱解毒，涼血化斑。方選犀角地黃湯加減(水牛角粉、生地黃、丹皮、紫草、制首烏、玄參、牡蠣、白花蛇舌草)。

(2)濕熱型：此型皮損好發(fā)于皺褶部位，皮損基底潮紅，鱗屑較少，局部濕潤或有滋水，伴皮損微癢，口干不渴，身體倦怠，舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)。治療宜清熱解毒，苦寒燥濕。方選黃連解毒湯加減(黃連、黃柏、黃芩、梔子、白鮮皮、地膚子、炒白術(shù)、土茯苓、丹皮、紫草、白花蛇舌草)。

黃連解毒湯是銀屑病濕熱證型最常選用的處方，其清熱解毒力量很強(qiáng)。因?yàn)殂y屑病進(jìn)行期的主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)毒，所以解毒必須貫徹本病治療始終。選擇清熱解毒法治療銀屑病初發(fā)或復(fù)發(fā)不久之濕熱證型，是本著“苦能燥濕，寒能清熱”原則。黃連解毒湯中黃連清心熱，黃芩清上焦之火，黃柏清下焦之熱，梔子在清三焦之火同時(shí)，又是涼血解毒上佳之品。除此之外，還可選用萆解滲濕湯、龍膽瀉肝湯等具有清熱除濕功效的處方。加減法：銀屑病治療中，單純清熱除濕往往不效，應(yīng)該重視解毒，如朱仁康老先生的克銀康藥方中土茯苓是主藥，意在于此。黃連解毒湯治療銀屑病濕熱證型，在本方基礎(chǔ)上重用土茯苓30g～50g，加強(qiáng)本方清熱，特別是解毒之功；此外，加用清熱除濕散結(jié)之品白花蛇舌草、皂角刺，意在解毒散結(jié)。其中白花蛇舌草是解毒散結(jié)之佳品，是必用之品，雖然有清熱解毒散結(jié)作用，但是不耗傷陰液，也不破血。中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：百花蛇舌草有抑制免疫功能的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病是多因素誘導(dǎo)下，與免疫有關(guān)的皮膚慢性炎癥性疾病。所以在臨床上可以選用既符合中醫(yī)辨證論治，又經(jīng)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)的單味中藥品種，可取得良好臨床效果。

在銀屑病病因病機(jī)中，不可忽視濕得熱而成痰、血得熱煎熬成塊、痰瘀互結(jié)則加重本病的機(jī)理，所以在清熱解毒的同時(shí)加用化痰之品勢(shì)在必行，如加用浙貝化痰散結(jié)，化痰必配活血之藥，如川芎、刺蒺藜、紫荊皮。三味藥物除有涼血作用外，同時(shí)具有活血作用，且活血養(yǎng)血而不破血。因?yàn)殂y屑病患者活血化瘀要慎重，以免毒邪走散。痰凝則氣滯，所以在化痰散結(jié)的同時(shí)需使用通絡(luò)行氣活血的橘絡(luò)。濕重而苔黃膩者，在清熱除濕同時(shí)，要給病邪祛除開通通道，或利尿，或發(fā)汗，或通絡(luò)，使毒邪或從小便，或從汗液，或通過血液循環(huán)而去，可配用車前草、絲瓜絡(luò)、石菖蒲等。熱重，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈數(shù)，在加重清熱解毒之品的同時(shí)，切記清營涼血，可加用紫草、丹皮、生地等。在選用黃連解毒湯苦寒清熱的同時(shí)，勿忘苦寒易敗胃?jìng)?，因此在服用黃連解毒湯之后，治宜涼血、解毒，佐以養(yǎng)陰，方選犀角地黃湯、化斑湯、涼血四物湯和清營湯等。時(shí)方中可選用涼血五根湯加減化裁(紫草根、茜草根、白茅根、瓜蔞根、板藍(lán)根)。

在濕熱證型中，瘙癢為濕熱熏蒸所致，在黃連解毒湯中可加入白鮮皮、刺蒺藜清熱除濕，涼血止癢。若患者皮損瘙癢，應(yīng)考慮熱極生風(fēng)，加蟲類藥物熄風(fēng)止癢(蜈蚣、地龍、僵蠶)和除濕止癢之品(如白鮮皮、地膚子等)；又因癢為痛之變異，止痛亦可止癢，可用酸甘化陰止癢法，加用白芍、烏梅、甘草。熱毒之邪易耗傷津液，治療前期應(yīng)顧護(hù)陰液，加用二至丸、枸杞、桑椹子等，以達(dá)滋陰養(yǎng)血、潤膚止癢之功。

2.恢復(fù)期

患者病久氣陰耗傷，氣血虧損，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，此期多數(shù)患者病程較長，體質(zhì)虛弱，皮損干燥并轉(zhuǎn)為暗紅，皮疹雖然無新發(fā)，但是皮損表面覆有大量銀白色干燥鱗屑，層層脫屑，病程遷延，根據(jù)臨床表現(xiàn)和舌脈可分為三種類型進(jìn)行辨證論治。

(1)血虛型：此型多見舌質(zhì)偏紅，脈沉細(xì)，伴面色無華，體倦肢乏。治宜養(yǎng)血涼血、解毒潤膚，方選當(dāng)歸飲子加減(當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、白蒺藜、制首烏、黃芪、甘草)。

(2)氣虛型：此型多見舌質(zhì)淡紅或淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)，伴倦怠懶言，面色白。治宜益氣養(yǎng)血托毒，方選圣愈湯加減(黃芪、當(dāng)歸、生地、川芎、白芍)。

(3)氣陰不足型：此型多伴有夜間口干，手足心熱，盜汗，皮損瘙癢，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，潤燥止癢，方選生脈散加減(北沙參、麥冬、五味子)。加減法：后期皮損粗糙，可加用消瘰丸(玄參、牡蠣、浙貝)等散結(jié)的藥物；陰虛兼夾濕邪，除濕更為傷陰，滋陰更為礙濕，應(yīng)辨證加用滋陰除濕湯(川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、柴胡、黃芩、陳皮、貝母、知母、地骨皮、澤瀉、甘草、干姜)；氣虛兼夾濕者，可加用參苓白術(shù)散健脾除濕；久病多瘀，可加用川芎、砂仁、蔻仁理氣燥濕，以加強(qiáng)除濕力度。此外，可根據(jù)脈沉的程度決定黃芪的用量，最大可用至120g。

辨治經(jīng)驗(yàn)

吾師言：銀屑病多在正氣不足之時(shí)，由外邪侵襲所致。本病于春季風(fēng)溫之邪盛行之際好發(fā)，于秋冬季節(jié)氣候干燥之時(shí)復(fù)發(fā)或加重。多發(fā)于青壯年陽剛之軀，患者素體陽熱偏盛，外受風(fēng)溫或秋冬燥邪侵襲，內(nèi)外之邪相搏于血分腠理，必然化熱生毒。熱入血分，迫血妄行，則皮損可見紅斑。熱盛生風(fēng)，風(fēng)盛化燥或病情日久不愈，耗傷氣血，肌膚失養(yǎng)，則白屑層起。

無論銀屑病病情屬于哪一個(gè)階段或哪一種證型，在辨證施治過程中應(yīng)該始終貫徹以下三個(gè)原則：(1)始終不忘解毒：銀屑病發(fā)病由毒邪引起，病初為陽、為實(shí)，宜大量選用清熱解毒之品；病情反復(fù)，日久為虛、為燥，反反復(fù)復(fù)，纏綿難愈，多由余毒未凈，星星之火而成燎原所致?？蛇x用白花蛇舌草，除解毒力量較強(qiáng)外，并具有散結(jié)之功；皂角刺是解毒佳品，旨在托毒外出；黃芪益氣托毒，正虛邪戀時(shí)重用；制首烏養(yǎng)血生津、解毒潤燥，為皮損干燥所設(shè)。恢復(fù)期清理余毒時(shí)，可用四妙湯(當(dāng)歸、黃芪、銀花、甘草)，另毒邪可從二便與汗中排泄，可根據(jù)兼夾癥狀，或利小便，或通大便，或發(fā)汗以祛邪。(2)酌情選用活血化瘀之品：活血化瘀可擴(kuò)張血管，使毒邪走散，有時(shí)可加重病情；或因活血化瘀耗傷陰血，動(dòng)血生風(fēng)，使瘙癢加劇。若久病多虛多瘀，可首選丹參，丹參性涼，作用較為平和，既能活血化瘀，又兼有免疫調(diào)節(jié)作用。(3)兼顧陰液：銀屑病多為毒邪為患，熱毒之邪易耗傷陰液，血虛生風(fēng)生燥，使肌膚失于濡養(yǎng)，應(yīng)加滋陰生津藥以濡潤肌膚、潤燥止癢。常加用女貞子、枸杞子、桑椹子、烏梅、白芍、甘草等。