機(jī)械通氣

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呼吸重癥星期二 

PULMONOLGY TUESDAY

EPISODE 302

JAMA 低氧分壓目標(biāo)值不能降低器官功能障礙

Am J Respir Crit Care Med 拔管后呼吸支持不能降低再插管風(fēng)險(xiǎn)

LANCET子刊 清醒狀態(tài)俯臥位降低COVID-19重癥患者的插管/死亡風(fēng)險(xiǎn)

機(jī)械通氣

機(jī)械通氣又稱為正壓通氣，可完全替代或部分替代自主呼吸，目的是改善氧合不足、肺泡通氣不足或兩者同時(shí)。在急性和慢性呼吸衰衰竭期間，機(jī)械通氣的主要受益是改善氣體交換和減少呼吸做功。

正壓通氣的肺部不良影響包括：肺氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、內(nèi)源性呼氣末正壓通氣、通氣/血流比例失調(diào)、膈肌萎縮、呼吸機(jī)無力和黏液腺毛運(yùn)動(dòng)減弱。此外，正壓通氣可能降低心輸出量并影響血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，與胃腸道應(yīng)激性潰瘍、內(nèi)臟灌注減少、胃腸動(dòng)力不足、液體潴留、急性腎衰竭、顱內(nèi)壓升高、肌無力、炎癥和睡眠障礙相關(guān)。

機(jī)械通氣本身會(huì)導(dǎo)致膈肌功能障礙（ventilator induced diaphragmatic dysfunction，VIDD），控制型機(jī)械通氣時(shí)甚至在第一天就可以發(fā)生，顯著延長了通氣和住院時(shí)間、導(dǎo)致撤機(jī)困難、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高，這可能與膈肌損傷、萎縮、蛋白水解有關(guān)，通過氧化應(yīng)激介導(dǎo)，但臨床上有效避免該現(xiàn)象的最佳方法尚無定論。目前主要的策略是：保持適當(dāng)水平的自主呼吸、避免病人-呼吸機(jī)不同步、根據(jù)膈肌活動(dòng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)等。

相關(guān)內(nèi)容：機(jī)械通氣，詳見《第42期 呼吸重癥星期二》、《第132期 呼吸重癥星期二》和《第162期 呼吸重癥星期二》；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，詳見《第42期 呼吸重癥星期二》。

機(jī)械通氣的治療策略

免疫功能低下的患者ICU住院盡早機(jī)械通氣降低死亡率

《個(gè)體水平的薈萃分析：最終需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的免疫功能低下患者的預(yù)后》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年7月  (1)

免疫功能低下的患者中，出現(xiàn)急性呼吸衰竭（ARF）、機(jī)械通氣后死亡率很高；使用無創(chuàng)通氣策略來避免插管是否可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。該研究試圖討論接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的、免疫功能缺陷患者的生存趨勢(shì)，以及對(duì)無創(chuàng)策略失敗后延遲插管對(duì)預(yù)后的影響。這項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析共納入24項(xiàng)研究、11087例患者的數(shù)據(jù)，其中3/4的患者在ICU入院24h內(nèi)插管（早期插管）。

患者中總死亡率為53.2%。從1995年到2017年，患者的生存率隨著時(shí)間的推移而改。從入ICU入院到插管，每延長一天，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高38%（風(fēng)險(xiǎn)比 1.38；P<0.001）。而且無論初始氧合策略如何，ICU入院24h內(nèi)早期插管與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%（風(fēng)險(xiǎn)比 0.83）。

結(jié)論：在免疫功能低下的插管患者中，ICU入院24h內(nèi)早期插管與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。

拔管后呼吸支持不能降低再插管風(fēng)險(xiǎn)

《隨機(jī)對(duì)照臨床研究：拔管后呼吸支持以防止再插管》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年8月  (2)

該研究討論了有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后呼吸支持（無創(chuàng)通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧）可降低再插管率。這項(xiàng)單中心、實(shí)用性的、雙臂、交叉研究，納入了該ICU中有創(chuàng)機(jī)械通氣的751例患者，隨機(jī)被分配到拔管后呼吸支持組（脫機(jī)后懷疑高碳酸血癥則接受無創(chuàng)通氣，沒有高碳酸血癥則給予高流量鼻插管）、或常規(guī)護(hù)理組（脫機(jī)后的治療由臨床醫(yī)生自行決定。

拔管后呼吸支持組中92.2%的患者接受了呼吸支持；常規(guī)護(hù)理組僅為16.8%）。拔管后96小時(shí)需要再插管的患者比例，兩組分別為15.9%和13.3%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.32）。

結(jié)論：有創(chuàng)機(jī)械通氣的危重患者中，拔管后高流量鼻導(dǎo)管吸氧并不能減少再插管。

腹部大手術(shù)后CPAP不能降低并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)

《PRISM研究：腹部大手術(shù)后持續(xù)氣道正壓預(yù)防肺炎、再次插管和死亡的臨床研究》LANCET Respiratory Medicine，2021年11月  (3)

呼吸道并發(fā)癥是主要的術(shù)后并發(fā)癥。這項(xiàng)PRISM研究討論了腹部大手術(shù)后持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是否可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。這是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)、III期臨床試驗(yàn)，在6個(gè)國家、70家醫(yī)院進(jìn)行，共招募了約4800例、≥50歲的、擇期腹部大手術(shù)的患者，入組后隨機(jī)分配到CPAP組（術(shù)后4h內(nèi)接受持續(xù)氣道正壓通氣）、或常規(guī)護(hù)理組。

肺炎、再次插管或術(shù)后30天內(nèi)死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率，兩組十分相似，分別為8.1%和8.2%。最常見的不良事件是幽閉恐怖癥、口鼻干燥、嘔吐和疼痛。有1例患者出現(xiàn)聽力損失，1例患者因CPAP面罩導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管阻塞。

結(jié)論：腹部大手術(shù)后持續(xù)CPAP并沒有降低肺炎、再次插管或死亡風(fēng)險(xiǎn)。雖然CPAP在術(shù)后呼吸衰竭的治療中有重要作用，但不建議常規(guī)使用預(yù)防性術(shù)后CPAP。

呼吸機(jī)面罩泄漏增加病毒氣溶膠的傳播

《基礎(chǔ)研究：呼吸機(jī)面罩泄漏增加病毒氣溶膠的傳播》European Respiratory Journal，2021年7月  (4)

SARS-CoV-2病毒的院內(nèi)傳播是COVID-19大流行的特征之一。有證據(jù)表明，感染的患者可能會(huì)傳播含有活病毒的氣溶膠，當(dāng)患者接受持續(xù)氣道正壓通氣（PAP）等治療時(shí)，這些氣溶膠可以進(jìn)一步傳播。該研究的目的是評(píng)估通氣面罩泄漏出的活病毒濃度、以及通風(fēng)的塑料罩是否可以減少病毒傳播。

面罩泄漏與病毒傳播呈劑量依賴關(guān)系（P<0.001），中等程度的面罩泄漏（≥21L/min）與帶有排氣閥的面罩泄漏的病毒計(jì)數(shù)相似。在距離<1米的表面上檢測(cè)到病毒的頻率最高，然而，最遠(yuǎn)的病毒源頭可遠(yuǎn)達(dá)3.86m。帶有HEPA過濾器的塑料罩可以顯著降低了所有平板上的活病毒技術(shù)。

結(jié)論：正壓通氣的面罩泄漏可能是環(huán)境污染和呼吸道感染性疾病院內(nèi)傳播的主要來源。亞臨床水平的面罩泄漏應(yīng)被視為一種感染風(fēng)險(xiǎn)。采用帶有HEPA過濾器的塑料罩是一種有效的應(yīng)對(duì)策略。

機(jī)械通氣相關(guān)鎮(zhèn)靜

芬太尼用于機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜可縮短ICU住院時(shí)間

《2個(gè)中心、整群隨機(jī)、整群交叉研究：芬太尼vs嗎啡用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛的研究》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年12月  (5)

機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛通常使用持續(xù)芬太尼iv或嗎啡iv。文章比較了芬太尼和嗎啡對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。這項(xiàng)2個(gè)中心開展的、整群隨機(jī)、整群交叉研究中，共納入了681例、平均年齡59歲的患者，一個(gè)ICU被分為芬太尼-嗎啡組，另一個(gè)ICU被分為嗎啡-芬太尼組。

芬太尼組第28天無呼吸機(jī)時(shí)間為26.1天，而嗎啡組為25.3天，芬太尼組更長（風(fēng)險(xiǎn)比 0.79；P = 0.001）。而且，芬太尼組的患者在ICU的停留時(shí)間更短（P<0.001）。

結(jié)論：需要機(jī)械通氣的患者中，與嗎啡相比，芬太尼顯著增加了無呼吸機(jī)天數(shù)。

異氟醚用于有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者鎮(zhèn)靜優(yōu)于異丙酚

《開放標(biāo)簽、3期、隨機(jī)對(duì)照、非劣效性研究：異氟醚與異丙酚作為ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療的比較》LANCET Respiratory Medicine，2021年11月 (6)

異氟醚可以用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜，本研究的目的是評(píng)價(jià)異氟醚鎮(zhèn)靜效果是否優(yōu)于異丙酚的鎮(zhèn)靜效果。這個(gè)3期、隨機(jī)對(duì)照、開放標(biāo)簽、非劣效性試驗(yàn)納入了24個(gè)中心、有創(chuàng)機(jī)械通氣的、301例患者，隨機(jī)后分為異氟醚吸入組、或異丙酚注射組。

躁動(dòng)鎮(zhèn)靜RASS評(píng)分-1～-4分的持續(xù)時(shí)間，異氟醚吸入組為90.7%，異丙酚注射組為91.1%，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在異氟醚鎮(zhèn)靜期間，阿片類藥物的使用強(qiáng)度比丙泊酚組降低29%（0.22mg/kg/h vs 0.32mg/kg/h；P=0.0036）；異氟醚鎮(zhèn)靜組的第1天自主呼吸更頻繁（優(yōu)勢(shì)比 1.72）、拔管時(shí)間更短、蘇醒時(shí)間更快（20min vs 30min；P=0.0011）。兩個(gè)治療組最常見的不良事件是高血壓、譫妄、少尿和房顫。

結(jié)論：結(jié)果支持異氟醚用于有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者鎮(zhèn)靜。

呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

低氧分壓目標(biāo)值不能降低器官功能障礙

《隨機(jī)臨床研究：低于正常的氧分壓靶點(diǎn)對(duì)危重病人器官功能障礙的影響》JAMA，2021年10月  (7)

高氧血癥可增加危重病人的器官功能障礙，這項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究討論了低于正常的氧分壓靶點(diǎn)是否比高于正常的氧分壓靶點(diǎn)更能減少全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）患者的器官功能障礙。該研究在荷蘭的4個(gè)ICU，納入具有全身炎癥反應(yīng)綜合征、且住院時(shí)間>48h的574例患者，隨機(jī)分入低氧分壓組（PaO2目標(biāo)范圍為60～90mmHg）、或高氧分壓組（105～135mmHg）。入組患者的中位年齡68歲，女性35%。

兩組的氧分壓差值為15mmHg，低氧分壓組中位SOFARANK評(píng)分為-35分，高氧分壓組的中位SOFARANK評(píng)分為-40分。兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間沒有顯著差異，分別為3.4天和3.1天；兩組的住院死亡率也沒有差異，分別為32%和31%。輕度低氧血癥在低氧分壓組中更常見（1.9% vs 1.2%）；急性腎衰竭和急性心肌梗死在兩組中的發(fā)生率相似。

結(jié)論：全身炎癥反應(yīng)綜合征的危重患者中，低于正常的氧分壓靶點(diǎn)沒有顯著降低器官功能障礙。

食管測(cè)壓指導(dǎo)下PEEP與ARDS患者生存率的關(guān)系

《EPVent-2研究的二次分析：食管測(cè)壓指導(dǎo)下的呼氣末正壓對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者生存率的影響》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年11月 (8)

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）中，呼氣末正壓（PEEP）的使用需要在避免肺不張和肺部過度擴(kuò)張之間找到平衡。文章討論了食管測(cè)壓指導(dǎo)下的PEEP對(duì)重癥ARDS患者多器官功能障礙的影響，以及這些影響是否和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

入組的200例患者，隨機(jī)接受經(jīng)驗(yàn)性PEEP或食管測(cè)壓指導(dǎo)下的PEEP治療。在急性生理與慢性健康APACHE-II評(píng)分<中位值的患者中，食管測(cè)壓指導(dǎo)下的PEEP組的死亡率較低，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低57%（風(fēng)險(xiǎn)比 0.43）；對(duì)于APACHE-II較高的患者則相反，食管測(cè)壓指導(dǎo)下的PEEP組的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高69%（風(fēng)險(xiǎn)比 1.69）。有趣的是，呼氣末跨肺壓（end-expiratory transpulmonary pressure）接近0cmH2O時(shí)死亡率最低，而且這與干預(yù)方式及疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。

結(jié)論：食管測(cè)壓指導(dǎo)下的PEEP對(duì)多器官功能障礙的影響，與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。呼氣末跨肺壓滴定到接近0cmH2O的水平，患者的生存率更高。

ARDS呼吸機(jī)機(jī)械動(dòng)力可預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)

《個(gè)體水平的薈萃分析：急性呼吸窘迫綜合征患者的呼吸機(jī)參數(shù)和機(jī)械動(dòng)力與患者死亡率的分析》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年8月 (9)

采用肺保護(hù)策略后，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的死亡率下降。降低潮氣量、降低驅(qū)動(dòng)壓力（ΔP）、降低呼吸頻率、提高呼氣末壓力都被認(rèn)為是肺保護(hù)策略的關(guān)鍵組成部分。目前有人提出了一個(gè)統(tǒng)一的理論，認(rèn)為肺損傷是由呼吸機(jī)對(duì)患者的能量傳遞率（mechanical power，機(jī)械動(dòng)力）引起的，這是由幾個(gè)呼吸機(jī)變量的組合計(jì)算得出的。該研究旨在比較機(jī)械動(dòng)力與主要呼吸機(jī)參數(shù)（如驅(qū)動(dòng)壓力、潮氣量和呼吸頻率）對(duì)ARDS患者死亡率的影響。作者從6項(xiàng)臨床試驗(yàn)和一個(gè)大型觀察隊(duì)列中獲得了4549例患者的數(shù)據(jù)，納入的患者38%為女性，平均年齡55歲。

所有患者的平均機(jī)械動(dòng)力為0.32J/min/kg時(shí)，驅(qū)動(dòng)壓力為15.0cmH2O，呼吸頻率為25.7/min。在調(diào)整后的分析中，驅(qū)動(dòng)壓力、呼吸頻率和機(jī)械動(dòng)力都是死亡率的預(yù)測(cè)因子，其中驅(qū)動(dòng)壓力對(duì)死亡率的影響是呼吸頻率的4倍。

結(jié)論：機(jī)械動(dòng)力與ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的死亡率相關(guān)，與使用驅(qū)動(dòng)力和呼吸頻率的簡單模型預(yù)測(cè)的死亡率是相似的。

清醒狀態(tài)俯臥位降低COVID-19重癥患者的插管/死亡風(fēng)險(xiǎn)

《6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析：清醒狀態(tài)下俯臥位治療COVID-19急性I型呼吸衰竭》LANCET Respiratory Medicine，2021年12月  (10)

有研究認(rèn)為清醒時(shí)俯臥位吸氧可以改善COVID-19患者的氧合，但是否能改善患者預(yù)后尚不清楚。文章討論了清醒狀態(tài)下俯臥位對(duì)預(yù)防需要高流量吸氧的、重癥COVID-19患者插管或死亡的有效性。這是6個(gè)隨機(jī)對(duì)照、開放標(biāo)簽、優(yōu)勢(shì)研究的薈萃分析，納入6個(gè)國家、1126例、COVID-19合并急性低氧血癥需要高流量吸氧的患者，隨機(jī)分配到清醒狀態(tài)下俯臥位組、或標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組。

入組28天后，需要?dú)夤懿骞芑蛩劳龅幕颊弑壤?，兩組分別為40%和46%，清醒狀態(tài)下俯臥位治療可以降低插管或死亡的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%（風(fēng)險(xiǎn)比 0.86），其中插管的風(fēng)險(xiǎn)降低25%。兩組的不良事件發(fā)生率較低且相似。

結(jié)論：COVID-19合并急性低氧血癥患者，清醒狀態(tài)下俯臥位可以降低氣管插管/死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

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