便秘是臨床常見病癥，臨床上部分醫(yī)生不加深究，動(dòng)輒予番瀉葉、生大黃或上清丸、麻仁丸、承氣湯等藥苦寒通下，部分患者能緩一時(shí)之急，但對(duì)于濕郁引起的便秘，如此強(qiáng)為通利，往往反使病情日漸加重。筆者臨床發(fā)現(xiàn)濕郁便秘并不鮮見，體會(huì)到運(yùn)用一加減正氣散加味治療本病，療效滿意，故作介紹。

1 證候特點(diǎn)

濕郁便秘，臨床上常有以下證候特點(diǎn)：

①大便排出困難，排便不爽；

②便質(zhì)不干硬，或雖前半部分偏硬，后半部分必細(xì)軟、稀散，甚或溏泄如水樣；

③多見脘腹脹滿或痞悶感，時(shí)有便意急迫感，時(shí)而雖數(shù)日不大便也無(wú)明顯便意；

④大多無(wú)明顯口干、口苦、煩熱、肛周灼熱感等陽(yáng)明燥熱之象；

⑤舌苔厚膩，大多不黃燥，或僅微黃，脈濡，脈勢(shì)多不旺；

⑥常見于體肥多脂之人，面色黃而帶滯，而無(wú)蒼黃之色，食后脘腹脹滿加重，頭身困重，口渴不欲飲。

2 病機(jī)分析

濕為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，阻礙氣機(jī)。

故濕邪停留，內(nèi)歸脾胃，損傷脾胃之陽(yáng)、阻礙脾胃氣機(jī)是其主要病理變化。

然而不同個(gè)體有脾胃強(qiáng)弱之別，因而發(fā)病有泄秘之異：

①若脾胃陽(yáng)氣素弱，則中土運(yùn)化無(wú)權(quán)，脾陽(yáng)升清無(wú)力，水濕下趨，發(fā)為泄瀉之癥；

②若脾胃較為強(qiáng)健，中陽(yáng)尚有部分運(yùn)化之能，而以濕盛壅遏陽(yáng)氣為著，則脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，傳導(dǎo)功能失職，發(fā)為濕秘之癥。

但濕邪畢竟為陰邪，濕蘊(yùn)于里，脾陽(yáng)不運(yùn)是其必然，飲食消化未盡即走大腸，故便質(zhì)不干硬。

概言之，濕秘病機(jī)主要有濕邪壅盛、氣機(jī)阻滯、脾陽(yáng)不運(yùn)三方面，又以濕邪阻滯脾胃氣機(jī)升降為其關(guān)鍵。

3 治法方藥

濕秘是以濕邪內(nèi)壅，阻滯脾胃升降之氣機(jī)，以致閉塞不通為病機(jī)，故治療當(dāng)以祛散濕邪、下氣通滯、宣通三焦氣機(jī)為要點(diǎn)。

一加減正氣散出自《溫病條辨·中焦篇第五十八豁：“三焦?jié)裼?，升降失司，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之?！迸R床常用于腹瀉之大便稀、散、不成形之癥。

但細(xì)研原文，筆者認(rèn)為“大便不爽”重點(diǎn)反映的是大便排出困難，便質(zhì)上可以是通常腹瀉之稀、軟、散、不成形，或如乳澹便、水樣便，也可以是濕秘之大便初頭硬、后細(xì)軟，或如粘溏樣便，因?yàn)槠洳C(jī)是相同的，都是“三焦?jié)裼?，升降失司”，即濕邪郁阻中焦，脾胃氣機(jī)升降失司，所以都可以用一加減正氣散苦辛微寒、調(diào)暢氣機(jī)法治療。

一加減正氣散由藿香梗、厚樸、陳皮、茯苓皮、苦杏仁、神曲、麥芽、茵陳、大腹皮等藥組成。

方中藿香梗芳化濕濁；苦杏仁、陳皮、厚樸、大腹皮相配，苦溫與辛溫合用，辛開苦降，以燥濕除滿消脹，調(diào)暢上中下三焦氣機(jī)；茯苓皮與茵陳合用，滲利濕濁，兼清郁熱；神曲、麥芽醒胃消食，以助脾胃之升降。諸藥配伍，具有祛除濕濁、調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降之功，功效與濕秘治則相合，藥證相宜。

臨床運(yùn)用一加減正氣散治療濕秘時(shí)，需注意加減應(yīng)用：

①若濕滯較重者加萊菔子、薤白、枳實(shí)以行氣開郁通便；

②若熱象明顯者加生大黃、檳榔清熱破滯通便。

4 病案舉例

潘某，女，46歲，2010年2月21日初診。

反復(fù)便秘已5年余，平時(shí)大多數(shù)情況5一7天大便1次，且需服用黃連上清丸等藥方能解出，所排大便先硬后細(xì)軟，有時(shí)呈渣滓樣，多不成形，且有解不盡感，經(jīng)常腹脹。上月做直腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病理改變。

現(xiàn)診：大便已1周未解，有便意，欲大便不得解，腹脹，脘腹不痛，口粘稍干，無(wú)煩熱，食欲尚可，因腹脹飲食控制，小便正常，經(jīng)帶無(wú)異，舌質(zhì)淡，苔白膩、微黃，脈沉細(xì)。

診斷為濕秘，治從祛濕、下氣、通滯，予一加減正氣散化裁治療。

處方：藿香10g，厚樸10g，陳皮10g，苦杏仁10g，神曲10g，麥芽10g，枳實(shí)10g，薤白10g，茯苓15g，茵陳15g，萊菔子15g，大腹皮6g，生大黃（后下）3g。水煎服，每天1劑。

1周后復(fù)診，患者訴腹脹明顯減輕，服藥至第2天即排出少量大便，先頭部分偏硬，但后部分細(xì)軟，其后幾天已能每天排便1次，惟量較少，便質(zhì)軟，基本成形。繼用上方加減治療，經(jīng)治1月后，大便已恢復(fù)正常，無(wú)明顯不適，隨訪半年，便秘未再?gòu)?fù)發(fā)。

5 幾點(diǎn)體會(huì)

5.1 診斷

在診斷上要在把握以下特點(diǎn)：

①雖便秘日久，但大便便質(zhì)總體不硬，或僅初頭少量質(zhì)硬，后必細(xì)軟；

②腹脹癥狀多較突出；

③一般飲食無(wú)礙，無(wú)明顯火癥與火脈。

5.2 治法

本病起于濕邪壅盛，脾胃升降氣機(jī)阻滯，故治療要點(diǎn)在于治濕濁與治氣滯兩端?！毒霸廊珪分姓f(shuō)：“濕豈能秘，但濕之不化，由氣之不行耳，氣之不行，即秘也?！惫氏職馔菫橹委熓滓?。

5.3 用藥

筆者推薦枳實(shí)配薤白：枳實(shí)配薤白取自張仲景的用法，《傷寒論》四逆散證的加減法中，加薤白治泄利下重，取枳實(shí)下氣通滯，薤白開郁結(jié)之氣?！督饏T要略》枳實(shí)薤白桂枝湯中，取薤白溫散陰寒凝結(jié)，枳實(shí)消痞除滿。可見枳實(shí)配薤白具有溫開濕濁郁結(jié)之氣及下氣通滯除滿作用，隨證加入一加減正氣散方中，為治療濕秘的重要藥對(duì)。

5.4 通下當(dāng)中病即止

濕秘之病常以虛實(shí)夾雜多見，有濕邪壅滯一面，也有脾胃虛弱一面。大便長(zhǎng)時(shí)間秘結(jié)而初頭便質(zhì)較硬者，可適當(dāng)加生大黃以通下，但需中病即止，便通之后還需以祛除濕邪，宣通氣機(jī)為治本之法。

文獻(xiàn)來(lái)源：

郭建生，陳士偉.一加減正氣散治療濕郁便秘淺談