作為微創(chuàng)手術(shù)的代表，腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)是很多外科科室的主流了，相信醫(yī)生們也不用像十幾年前一樣，努力給患者科普腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楹芏嗷颊叨肌胺歉骨荤R不做”啦。

而且隨著使用數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，已經(jīng)有大量的研究顯示，在切除一系列實(shí)體腫瘤時(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生使用腹腔鏡，在體現(xiàn)出血量小、并發(fā)癥少等圍術(shù)期優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，總生存率等長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)，也不亞于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。

聽(tīng)說(shuō)年輕一代醫(yī)生都快“只會(huì)腹腔鏡，不會(huì)開(kāi)腹了”

不過(guò)，也許奇點(diǎn)糕之前還小看了腹腔鏡：近期，一項(xiàng)發(fā)表在Hepatology International期刊，由上海東方肝膽外科醫(yī)院團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的分析顯示：對(duì)分期較早的肝癌患者，以腹腔鏡方式進(jìn)行手術(shù)，相比開(kāi)腹切除會(huì)顯著提高患者生存率！

這項(xiàng)研究回顧性分析了378例接受手術(shù)的早期肝癌患者（巴塞羅那肝癌分期0-A期），其中腹腔鏡手術(shù)患者的5年總生存（OS）率達(dá)到75.8%，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）率也超過(guò)70%，與開(kāi)腹手術(shù)相比都有近15%的提升[1]！

有如此明顯的長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)，加上本身還更微創(chuàng)、更安全，腹腔鏡手術(shù)或許才是切除早期肝癌的“王道”啊。而對(duì)于我國(guó)為數(shù)眾多的肝癌患者，這當(dāng)然也是個(gè)極好的消息。

眾所周知，由于乙型肝炎的廣泛流行，我國(guó)仍然是全球“肝癌大國(guó)”，每年新發(fā)病例和死亡病例都占全球的40%以上，而對(duì)無(wú)數(shù)肝癌患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)仍然是最有希望帶來(lái)長(zhǎng)期生存、乃至實(shí)現(xiàn)根治的治療手段。

而從上世紀(jì)90年代開(kāi)始，國(guó)外就開(kāi)始使用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行肝癌的切除，從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)來(lái)看，在術(shù)中輸血量、住院時(shí)長(zhǎng)、30天死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率等圍術(shù)期終點(diǎn)方面，腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)都有優(yōu)勢(shì)[2]。

我國(guó)的肝癌腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展得相對(duì)較晚，但外科工作者們也通過(guò)不懈努力，趕上了國(guó)際先進(jìn)水準(zhǔn)。而要評(píng)判腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的長(zhǎng)期療效，我國(guó)龐大的肝癌患者群體，則是非常好的數(shù)據(jù)來(lái)源。

本次由東方肝膽外科醫(yī)院團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的研究，共納入國(guó)內(nèi)4家醫(yī)院2015-2018年間進(jìn)行手術(shù)，且巴塞羅那肝癌分期（BCLC）為0-A期（單個(gè)或≤3個(gè)腫瘤，且直徑<3cm，肝功能尚可）的初治患者，這也是BCLC分期認(rèn)為適合手術(shù)的患者人群。

考慮到患者腫瘤大小、甲胎蛋白水平、是否合并肝硬化等各種基線特征對(duì)生存率的影響，研究者采用了傾向評(píng)分匹配（PSM）的方式，挑選出共378例特征相似的腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)患者，按1:1的比例完成匹配，再來(lái)分析生存率情況。

在完成PSM匹配后，腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)組患者的基線特征已無(wú)顯著差異，這樣就能分析不同手術(shù)方式對(duì)生存率的影響了，而不比不知道，一比嚇一跳：

首先，腹腔鏡手術(shù)組的1/2/3/5年OS率分別為93.0%、84.4%、80.3%和75.8%，而開(kāi)腹手術(shù)組分別為89.9%、78.9%、70.9%和61.0%，也就是到手術(shù)后5年時(shí)，兩組的總生存率已經(jīng)拉開(kāi)了近15%的差距！

而在RFS方面，腹腔鏡手術(shù)組的1/2/3/5年RFS率分別為80.5%、76.9%、73.4%和70.9%，開(kāi)腹手術(shù)組則分別為73.8%、68.2%、62.0%和56.8%。從下面的生存曲線圖就能看出，腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的生存曲線已經(jīng)分離得很明顯了。

不過(guò)亞組分析顯示，對(duì)存在微血管侵犯（MVI）這一不利預(yù)后因素的患者，腹腔鏡手術(shù)就沒(méi)能體現(xiàn)出生存獲益，兩組患者的生存率整體相似；但在術(shù)中輸血、住院時(shí)長(zhǎng)、腹水等并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還是非常明確的。

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)組的生存率優(yōu)勢(shì)，論文作者們提出了三個(gè)可能的原因：1）現(xiàn)在的外科醫(yī)生已充分掌握了腹腔鏡手術(shù)技能；2）腹腔鏡、可視化成像、免疫熒光染色等技術(shù)層面的進(jìn)步；3）腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，因此對(duì)免疫系統(tǒng)抑制效果較弱，有利于避免術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。

當(dāng)然，研究的結(jié)論也不能解讀為“治療肝癌腹腔鏡就一定好”，畢竟這不是隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，而且只納入了BCLC分期0-A期人群。實(shí)際上我國(guó)手術(shù)治療肝癌的適應(yīng)證要寬泛得多，對(duì)腫瘤更大、情況更復(fù)雜的患者，還不好說(shuō)孰優(yōu)孰劣。

但至少對(duì)分期較早、最有希望根治的患者，腹腔鏡手術(shù)顯然是頗有優(yōu)勢(shì)的選擇，不過(guò)要想讓更多患者被腹腔鏡惠及，完善肝癌的早篩早診，以實(shí)現(xiàn)盡早手術(shù)治療，也是不可或缺的前提，各位還要多多努力啊。

參考文獻(xiàn)：

1.Yang S Y, Yan M L, Duan Y F, et al. Perioperative and long-term survival outcomes of laparoscopic versus laparotomic hepatectomy for BCLC stages 0–A hepatocellular carcinoma patients associated with or without microvascular invasion: a multicenter, propensity score matching analysis[J]. Hepatology International, 2022.

2.Xiangfei M, Yinzhe X, Yingwei P, et al. Open versus laparoscopic hepatic resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis[J]. Surgical Endoscopy, 2019, 33(8): 2396-2418.

3.Tang F, Tie Y, Tu C, et al. Surgical trauma‐induced immunosuppression in cancer: recent advances and the potential therapies[J]. Clinical and Translational Medicine, 2020, 10(1): 199-223.