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發(fā)熱是機體對內(nèi)環(huán)境變化產(chǎn)生的一種反應(yīng)，包括感染、炎癥過程。外源性致熱原刺激單核和吞噬細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)源性致熱原，通過特異載體導(dǎo)入腦內(nèi)，改變下丘腦的體溫感受器和放電頻率，從而升高體溫調(diào)定點，以致產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫達到一個新水平，即為發(fā)熱的形成。臨床上按照體溫高低將發(fā)熱分為4類，以腋溫為準，37.5~38.0℃為低熱，38.1~38.9℃為中度發(fā)熱，39.0~40.9℃為高熱，大于41.0℃為超高熱。在臨床實踐中，發(fā)熱時該如何正確退熱？何時使用退熱藥？2017年發(fā)表的《發(fā)熱待查診治專家共識》中明確了發(fā)熱待查的治療原則處理：維持水、電解質(zhì)平衡而無需處理發(fā)熱。因退熱治療會干擾熱型、掩蓋體溫與脈搏之間的關(guān)系，不但影響診斷和對預(yù)后的判斷，更影響對治療效果的評估。發(fā)熱是機體重要的防御機制，物理降溫或藥物退熱都會減少甚至消除炎性介質(zhì)的合成，減弱機體的防御過程。此外，退熱治療亦有不良反應(yīng)：物理降溫通過皮膚的熱傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)加速熱量的流失，可引起寒戰(zhàn)、血管收縮、冠狀動脈痙攣和反射性的低體溫；退熱藥物可引起體溫驟然下降伴大量出汗，易導(dǎo)致虛脫或休克，而且有一定的肝腎毒性，也存在胃腸道出血風(fēng)險。2.體溫＞39 ℃的過高熱或高熱持續(xù)時間過長處理：此時應(yīng)積極使用物理降溫和退熱藥物使核心體溫降至39℃以下；同時，維持水電解質(zhì)平衡，對癥治療予以鎮(zhèn)靜、抗癲癇治療。推薦在退熱藥物下調(diào)體溫調(diào)定點時聯(lián)合使用物理降溫。不推薦在體溫調(diào)控機制正常時單獨使用物理降溫，原因是會增加產(chǎn)熱、代謝率和氧耗。過高熱除了增加代謝率外，還可引發(fā)過度免疫反應(yīng)，引起酸堿平衡紊亂、細胞蛋白變性、組織缺氧和多系統(tǒng)損傷，甚至出意識改變（如意識模糊、定向障礙等）。3.對于＞40℃或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險的超高熱患者處理：在應(yīng)用退熱藥物的基礎(chǔ)上，用冷水或冰水擦拭皮膚，或擦拭皮膚后使用風(fēng)扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸發(fā)，以達到快速控制核心體溫、保護臟器的目的。依靠發(fā)熱模式診斷病因并不可靠，可積極退熱治療。機體核心溫度升高，無論是發(fā)熱還是高熱，均會增加氧需求，并加重既有的心肺功能不全。當(dāng)體溫在 37℃ 以上時，體溫每升高1℃，氧消耗會增加13%。此外，體溫升高可導(dǎo)致器質(zhì)性腦部疾病患者的精神狀態(tài)改變。因此必須快速降低由過熱引起的核心溫度升高。在罕見的臨床情況下，觀察發(fā)熱模式的確有助于診斷。例如，體溫 - 脈搏分離 (相對緩脈) 可見于傷寒、布氏菌病、鉤端螺旋體病、某些藥物性發(fā)熱以及偽熱。然而，大多數(shù)被認為會表現(xiàn)出特定時間相關(guān)模式的發(fā)熱性疾病 (如霍奇金淋巴瘤)，其發(fā)熱模式并不是可靠的診斷指標，或者不具有診斷價值。有很多報告指出，在感染攻擊期間，動物的體溫升高 (處于發(fā)熱范圍) 是有益的。此外，在溫度升高的條件下，體外培養(yǎng)的動物或人類細胞免疫應(yīng)答增強，并且殺菌能力提高。然而，尚無研究表明，發(fā)熱本身能促進感染消退或者能輔助免疫系統(tǒng)。例如外周組織產(chǎn)生的 PGE2 是一種強效免疫抑制劑，在流行性感冒疫苗接種期間，使用 NSAID 可抑制 PGE2 的水平，從而提高抗流感的抗體水平。因此，治療發(fā)熱和發(fā)熱癥狀并無害處，不會延緩常見病毒和細菌感染的消退。因兒童獨特的生理特點，且各年齡段小兒發(fā)熱的特點不同，那么對于兒童急性發(fā)熱該如何處理？2020年發(fā)表的《解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對癥治療中的合理用藥專家共識》中提出兒童發(fā)熱管理的目標是：減輕發(fā)熱所致的不適，即改善舒適度，而非單純恢復(fù)正常體溫；特殊情況下，為保護臟器功能，應(yīng)積極降溫；查找并治療引起發(fā)熱的原因。1. 2月齡以上兒童體溫≥38.2℃伴明顯不適時，可采用退熱劑；2月齡以下嬰兒、新生兒禁用解熱鎮(zhèn)痛藥；2.高熱時推薦應(yīng)用對乙酰氨基酚或布洛芬，不推薦安乃近、乙酰水楊酸、保泰松、羥基保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、賴氨匹林、尼美利舒、氨基比林等其他藥物作為退熱藥應(yīng)用于兒童；3.指南均不推薦物理降溫用于兒童退熱，如酒精擦浴、冰水灌腸等，這些往往會明顯增加患兒不適感，同時過度或大面積使用物理方法冷卻身體，反而會導(dǎo)致機體通過加強產(chǎn)熱和進一步減少散熱來克服物理降溫的作用；4.推薦進行恰當(dāng)?shù)淖o理改善患兒的舒適度，如溫水外敷兒童額頭、溫水浴、減少衣物、退熱貼、退熱毯、風(fēng)扇和降低室內(nèi)溫度等；5.不推薦解熱鎮(zhèn)痛藥與含解熱鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方感冒藥合用，因兩種藥物聯(lián)合使用有重復(fù)用藥、甚至藥物過量中毒的風(fēng)險，因此這兩類藥物應(yīng)避免聯(lián)用。目前在發(fā)熱待查的臨床實踐中，仍存在抗菌藥物濫用現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)、藥物熱、二重感染、產(chǎn)生耐藥菌等，并對原發(fā)病的正確診斷造成干擾。因此，抗感染藥物的應(yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段，對于臨床懷疑感染性發(fā)熱的患者，應(yīng)積極留取標本，完善各項必要檢查，尋找病原學(xué)依據(jù)。糖皮質(zhì)激素對于感染性和非感染性炎性反應(yīng)都具有抑制作用，因而對包括感染、結(jié)締組織病、腫瘤在內(nèi)的大多數(shù)病因引起的發(fā)熱待查都具有良好的退熱作用。糖皮質(zhì)激素能夠抑制人體致熱源反應(yīng)，減少內(nèi)源性致熱源的釋放，從而達到降低體溫的目的。由于其療效顯著，基層醫(yī)院在發(fā)熱患者中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴重，激素的濫用改變了原有熱型和臨床表現(xiàn)，使診斷更加困難。此外，常用的激素包括氫化可的松，甲潑尼龍，地塞米松等，其中，地塞米松在基層常用，原因在于價格便宜，其次地塞米松半衰期最長，可以達到 72小時，用藥一次可以頂上幾天時間，便于確定持續(xù)效果和患者及家屬交代，這個客觀環(huán)境造成的問題，一定程度上，已經(jīng)超過了醫(yī)療范圍。如果是病原體引起的高熱，要達到退熱目的，必須針對病原體進行治療，若將糖皮質(zhì)激素直接用作退熱藥物，強行退熱，雖然暫時緩解了發(fā)熱，但是卻使?jié)撛诘母腥拘约膊〔ド⒒蛘T發(fā)二重感染，延誤必要的治療。因此，原則上不主張在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素，尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用。[1].解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對癥治療中的合理用藥專家共識[J].中華實用兒科臨床雜志,2020(03):161-162-163-164-165-166-167-168-169.[2]張文宏,李太生.發(fā)熱待查診治專家共識[J].中華傳染病雜志,2017,35(11):641-655.[3]宋洋洋,任弋,季暉,龔曉健.發(fā)熱的分子機制研究進展[J].藥學(xué)研究,2017,36(02):99-103.DOI:10.13506/j.cnki.jpr.2017.02.011.撰寫 | 關(guān)0027
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