*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考
缺血性心肌?。?/span>ICM）患者，也就是存在廣泛冠狀動脈病變（CAD）、合并顯著左室收縮功能障礙（射血分數(shù) [EF]<35-40%，不論是否有心衰 [HF] 表現(xiàn)）的患者，其預(yù)后不佳。
目前ESC指南建議，對具有合適冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的ICM患者進行心肌血運重建，選擇冠狀動脈旁路移植（CABG）或經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）。真實世界的數(shù)據(jù)表明，PCI已經(jīng)成為ICM患者的首選血運重建策略，目前使用率比CABG高約3倍。
近期，European Heart Journal雜志發(fā)表了一篇觀點文章，簡要總結(jié)ICM患者選擇CABG或PCI進行血運重建的科學(xué)證據(jù)，支持其繼續(xù)推薦的原則，以及當前臨床實踐與科學(xué)證據(jù)之間的不一致之處。
影響缺血性心肌病患者決定冠狀動脈重建術(shù)的因素
ICM血運重建的原理和前提
假定ICM患者能從血運重建獲益的原理是：血運重建能為缺血但有活力的 '冬眠 '心肌節(jié)段的增加血液供應(yīng)，改善癥狀、局部缺血、整體LV功能，從而改善臨床預(yù)后。
因此，只有客觀證據(jù)表明存在心肌缺血或心肌冬眠的患者，才會獲益于ICM的冠狀動脈血運重建。ICM患者可能有或沒有心絞痛。對于接受藥物治療后仍有心絞痛的患者，血運重建是一種可接受的選擇。然而，目前僅有間接數(shù)據(jù)支持（基于無嚴重左心室功能障礙患者的數(shù)據(jù)），缺乏有力證據(jù)支持ICM患者血運重建后癥狀改善。
在ICM患者患者中，HF癥狀通常比心絞痛更顯著，疾病的發(fā)展軌跡（無論是癥狀還是預(yù)后），主要由左心室收縮功能障礙及其相關(guān)的心律失常后果所主導(dǎo)，而非缺血和未來心肌梗死（MI）的風(fēng)險主導(dǎo)。
與這些數(shù)據(jù)一致，在ICM患者中獲得的最佳證據(jù)，并未顯示針對動脈粥樣硬化的治療方法（如他汀類藥物）能改善臨床預(yù)后，而當代的HF藥物（即沙庫巴曲/纈沙坦和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑[SGLT2i]）明確能夠改善HF患者的總體預(yù)后。
指導(dǎo)血運重建的缺血和存活心肌評估
與上述理論基礎(chǔ)相反，現(xiàn)有證據(jù)對缺血試驗指導(dǎo)ICM患者血運重建的效用表示懷疑。
既往的灌注成像研究的觀察數(shù)據(jù)并不支持缺血負荷與血運重建之間存在相互作用（P=0.469），而這正是ICM患者的常見情況。這一發(fā)現(xiàn)已被STICH試驗的核子研究所證實，不論有無缺血，血運重建患者的死亡率相似（35% vs. 33%；P = 0.64）。
ISCHEMIA試驗
ISCHEMIA試驗主要納入了左心室收縮功能保留的患者，研究未見血運重建獲益、或缺血嚴重程度和血運重建預(yù)后改善之間有相互作用。
最近對該試驗的一個亞組分析似乎表明，HF患者進行冠狀動脈血運重建可能獲益。然而該結(jié)果主要是由28名患有LVEF輕度至中度降低（35-45%）的HF患者組成的小亞組中血運重建的一些積極作用所驅(qū)動，因此只能用于產(chǎn)生研究假設(shè)，數(shù)據(jù)并不能推廣到更大的ICM患者群體中。
存活心肌評估在ICM患者管理中的作用仍不明確，因為現(xiàn)有的前瞻性研究未能顯示出存活心肌評估指導(dǎo)下的血運重建有任何預(yù)后優(yōu)勢。
STICH試驗
在STICH試驗中，僅與藥物治療（MT）相比，沒有發(fā)現(xiàn)CABG的心肌存活率和獲益之間明顯的相互作用，這與臨床預(yù)后（交互作用P = 0.34）和血運重建后LVEF改善有關(guān)（MT +1.9% vs. CABG +2.5%；P = NS）。由于未使用最準確的成像方式，如心臟磁共振成像或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）來評估存活心肌，這種分析被認為是有限的。
PARR-2研究
PARR-2研究將430名ICM患者隨機分配到標準治療或PET引導(dǎo)下的血運重建，其中只有冬眠心肌負荷嚴重的患者才必須進行侵入性治療，研究顯示，兩組患者的心臟死亡、MI或心臟住院等復(fù)合終點的比率相似 [相對風(fēng)險（RR）0.82，95%CI：0.62-1.07；P= 0.15]。
當事后分析僅限于142名堅持PET建議的患者時，PET指導(dǎo)下的治療比標準治療有統(tǒng)計學(xué)名義上的預(yù)后獲益（RR 0.73，95% CI 0.54-0.99；P= 0.042），盡管事件率差異主要由較軟的心臟再住院終點驅(qū)動的，存活心肌評估指導(dǎo)治療對死亡率沒有影響。
血運重建策略的比較
在ICM中，心肌血運重建的作用在很大程度上依賴于舊數(shù)據(jù)和早期CABG手術(shù)，
冠狀動脈手術(shù)研究登記顯示，冠心病和嚴重左室收縮功能不全（EF≤35%）的患者，無任何缺血或心肌存活率的系統(tǒng)評估，如果僅進行藥物治療，預(yù)后不良（5年生存率：MT 54% vs. CABG血運重建 68%）。
然而，無論是否有HF，CAD患者的MT在藥理學(xué)上僅限于硝酸鹽和β受體阻滯劑。
此外，EF值降低（<35%）的患者數(shù)量很少（n=651）。
STICH的長期隨訪結(jié)果（中位隨訪時間：9.8年）為ICM患者血運重建的預(yù)后影響提供了更多的現(xiàn)代證據(jù)，該研究表明，與MT組相比，CABG組的全因死亡率低16%（P=0.02），
特別是在三支冠脈病變CAD或LV嚴重重構(gòu)的患者（收縮末期容積指數(shù)>78.6 mL/m2或EF≤26.7%）。
由于早期觀察到的CABG圍手術(shù)期死亡率和卒中增加在大約2年后才被有益影響所抵消，許多人假設(shè)在具有合適的冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的CAD患者中，PCI能提供更好的風(fēng)險-效益平衡。
如前所述，目前的ESC指南在推薦ICM患者可以使用哪種血運重建策略方面相當寬松，并建議 '當可以預(yù)期完全血運重建時'，“考慮”PCI作為CABG的替代方案。
然而，因支架植入只解決判斷為 '血流動力學(xué)意義 '的局灶性狹窄，而CABG使用導(dǎo)管繞過阻塞性和非阻塞性的易損斑塊，這些斑塊在未來會發(fā)生MI，所以PCI與“完全血運重建”的相關(guān)性很低。
決定CAD患者預(yù)后的關(guān)鍵因素是動脈粥樣硬化的負荷，而非血流限制性病變的數(shù)量。
雖然在解剖學(xué)上CAD負擔較輕的患者（即SYNTAX評分較低），以及不符合手術(shù)血運重建條件的患者（即手術(shù)目標不佳或嚴重的合并癥），PCI可以替代CABG，但缺乏ICM中支持這種方法的前瞻性數(shù)據(jù)。
當代比較PCI和CABG的試驗一般不包括只接受最佳MT治療的對照人群，這給ICM患者最合適的治療方案留下了很大的不確定性。
在最佳MT方面的最新進展，包括有效的HF和抗血栓方案，無疑改善了ICM患者的預(yù)后。
很容易推測，如果通過適當?shù)脑囼炘u估，目前的最佳MT結(jié)果將與PCI血運重建效果相似，這在ISCHEMIA試驗（主要是在沒有HF的中高?；颊撸┲校呀?jīng)得到了明確的證明。
結(jié)論
ICM患者中，通過PCI血運重建來緩解缺血癥狀有一定理論合理性，但缺乏循證證據(jù)。
長期隨訪背景下，與ICM患者最佳MT相比，僅有證據(jù)表明CABG改善預(yù)后（但很大程度上與缺血和存活心肌評估改善預(yù)后無關(guān)）。
絕大多數(shù)關(guān)于ICM的指南建議，并非來自RCT證據(jù)，而是來自專家意見/共識。
通過缺血和存活心肌評估來指導(dǎo)ICM患者冠脈血運重建，目前證據(jù)并不支持。
對于沒有CABG條件的ICM患者，沒有前瞻性證據(jù)支持廣泛選擇PCI血運重建，應(yīng)仔細重新評估其對硬終點的影響。
來源：
Myocardial revascularization in ischaemic cardiomyopathy: routine practice vs. Scientific evidence. Eur Heart J. 2022 Feb 3;43(5):387-390. doi: 10.1093/eurheartj/ehab680.
