左心房?jī)?nèi)的藍(lán)色血流信號(hào)，一定是二尖瓣反流嗎？

懶散的向上 2022-08-04 發(fā)布于浙江

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⊙作者 / 李志勇

⊙單位 / 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院

前言

對(duì)于心超醫(yī)師而言，二尖瓣反流再熟悉不過(guò)了，診斷起來(lái)也相對(duì)簡(jiǎn)單。

通常情況下，二尖瓣反流彩色多普勒超聲表現(xiàn)為左心房?jī)?nèi)藍(lán)色血流信號(hào)。但是，兩者之間不可劃等號(hào)，請(qǐng)看下面病例。

病例回顧

患者，女性， 80 歲，因摔傷后右髖部腫痛，活動(dòng)受限 3 天入院。既往有高血壓、冠心病及糖尿病病史，規(guī)律服藥。

CT 提示右股骨粗隆間骨折，術(shù)前完善超聲心動(dòng)圖檢查。

超聲心動(dòng)圖檢查

左心房擴(kuò)大，前后徑約 37mm ，余心臟各腔室大小正常。
各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。
左室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)：58% 。
二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣均見(jiàn)輕度反流血流信號(hào)。左心房?jī)?nèi)另見(jiàn)一束藍(lán)色血流信號(hào)，呈連續(xù)性頻譜，頻譜測(cè)值：PFV：1.70m/s，PG：11.58mmHg（圖 1 、 2 及視頻 1 ）。
多切面掃查冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，內(nèi)徑約 6.0mm （圖 3 、視頻 2 ）。

超聲診斷為右冠狀動(dòng)脈左房瘺。

后經(jīng)查閱患者歷史病例，患者于 2019 年行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，診斷為冠狀動(dòng)脈瘺。

圖 1 彩色多普勒超聲示左心房?jī)?nèi)藍(lán)色血流信號(hào)

圖 2 脈沖多普勒超聲示分流呈連續(xù)性

圖 3 劍突下變異切面示右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

視頻 1 非標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面顯示左心房?jī)?nèi)藍(lán)色血流信號(hào)

視頻 2 劍突下變異切面示右冠狀動(dòng)脈

討論

由于彩色多普勒超聲心動(dòng)圖的廣泛運(yùn)用，二尖瓣反流的定性診斷變得相對(duì)簡(jiǎn)單，其診斷的依據(jù)為在收縮期發(fā)現(xiàn)起自二尖瓣口左心室一側(cè)，并進(jìn)入左心房的異常血流。

多數(shù)情況下，二尖瓣反流超聲表現(xiàn)為左心房?jī)?nèi)藍(lán)色血流信號(hào)。

由此可知，我們?cè)\斷二尖瓣反流需要滿足三個(gè)條件：

左心房?jī)?nèi)異常血流、收縮期、起自二尖瓣口（圖 4 、5 ）。

圖 4 彩色多普勒超聲示二尖瓣反流

圖 5 脈沖多普勒超聲示二尖瓣反流時(shí)相

本例中，異常血流信號(hào)雖然也位于左心房?jī)?nèi)，但血流束未起自二尖瓣口，且脈沖多普勒超聲顯示呈連續(xù)性分流，顯然這不是二尖瓣反流。

此時(shí)，我們需要考慮另外一個(gè)疾?。?/span>

冠狀動(dòng)脈左房瘺。

這時(shí)，我們需要多切面探查冠狀動(dòng)脈，了解是否存在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。這有助于我們對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺進(jìn)行分型。

冠狀動(dòng)脈瘺是指左、右冠狀動(dòng)脈的主支或分支與心腔、大血管或其他血管之間存在異常交通。

大多數(shù)冠狀動(dòng)脈瘺為先天性畸形，為胚胎期間心肌中血管竇狀間隙發(fā)育障礙所致。胚胎期，心腔與發(fā)育中的冠狀動(dòng)脈和冠狀靜脈通過(guò)竇狀間隙相通。

正常情況下，竇狀間隙將逐漸被壓縮呈細(xì)小的管道，形成冠脈循環(huán)的組成部分。如發(fā)育障礙，竇狀間隙持續(xù)存在，則形成冠狀動(dòng)脈瘺。

此外，亦有少部分冠狀動(dòng)脈瘺為醫(yī)源性，如右室流出道拓寬術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)等心臟手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈瘺的分型

根據(jù)冠狀動(dòng)脈瘺發(fā)生的部位可分為：右冠狀動(dòng)脈瘺、左冠狀動(dòng)脈瘺。

根據(jù)冠狀動(dòng)脈瘺引流的位置可分為：冠狀動(dòng)脈瘺引流入右心系統(tǒng)，包括右心室、右心房、肺動(dòng)脈、冠狀靜脈竇、上腔靜脈，其中以右心室較為多見(jiàn)；冠狀動(dòng)脈瘺引流入左心系統(tǒng)，多數(shù)為左心室。

冠狀動(dòng)脈瘺的血流動(dòng)力學(xué)改變

冠狀動(dòng)脈瘺的血流動(dòng)力學(xué)改變主要取決于瘺口的大小、引流的部位，以及是否合并其他心血管畸形。

瘺口越大，引流部位的壓力越低，則分流量越多。除瘺入左心室分流發(fā)生在舒張期外，其他類型的冠狀動(dòng)脈瘺均呈連續(xù)性分流。

這是因?yàn)?，只有左心室在收縮期時(shí)壓力才高于主動(dòng)脈，而右心室、心房及靜脈內(nèi)壓力均較低。

冠狀動(dòng)脈瘺的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

受累冠狀動(dòng)脈近端多存在擴(kuò)張，一般在 6mm 以上。正常冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑多小于 5mm 。
冠狀動(dòng)脈瘺血管走行復(fù)雜多變，二維超聲不易顯示，部分病例可以顯示迂曲增寬的冠狀動(dòng)脈直至引流部位。
彩色多普勒超聲可以顯示瘺管、瘺口處血流信號(hào)。除瘺入左心室呈舒張期分流外，其他類型的冠狀動(dòng)脈瘺均呈連續(xù)性分流，脈沖多普勒超聲有助于鑒別。

典型病例

1、冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺

圖 6 彩色多普勒超聲示瘺口處花色血流信號(hào)（箭頭示）

圖 7 脈沖多普勒超聲示連續(xù)性分流

2、冠狀動(dòng)脈右室瘺

圖 8 大動(dòng)脈短軸切面示左冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

圖 9 非標(biāo)準(zhǔn)右室流入道切面示瘺口處花色血流信號(hào)

圖 10 非標(biāo)準(zhǔn)右室流入道切面示瘺口

圖 11 脈沖多普勒超聲示連續(xù)性分流

本例也提示我們，對(duì)于異常血流，我們需要注意其起源、方向、分布、時(shí)相、速度、壓差以及心臟其他情況，綜合分析。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王新房，謝明星.超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：653-660.

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