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青竹

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【脅痛】：指由于肝絡(luò)失和所致以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是臨床上比較多見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀。

a.最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。

b.《諸病源候論》→指出脅痛與“肝、膽、腎”有關(guān)。

c.《濟(jì)生方》→指出脅痛主要病因→情志不遂。

d.《景岳全書(shū)》→分外感/內(nèi)傷。

e.《證治匯補(bǔ)》→對(duì)脅痛病因和治療做全面描述。

⑴.【病因】→

①情志不遂：情志所傷，暴怒傷肝，抑郁憂(yōu)思→肝失條達(dá)，疏泄不利→氣阻絡(luò)痹→肝郁脅痛。

②跌撲損傷：

a.跌撲損傷，強(qiáng)力負(fù)重→脅絡(luò)受傷→瘀血停留→阻塞脅絡(luò)→脅痛。

b.跌撲閃挫→惡血不化→瘀血阻滯脅絡(luò)→不通則痛→脅痛。

③飲食所傷：飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘→損傷脾胃→濕熱內(nèi)生→郁于肝膽→肝膽失于疏泄→脅痛。

④外感濕熱：濕熱之邪外襲→郁結(jié)少陽(yáng)→樞機(jī)不利→肝膽經(jīng)氣失于疏泄→脅痛。

⑤勞欲久?。壕貌『膫?，勞欲過(guò)度→精血虧虛→血不養(yǎng)肝→肝陰不足→脈絡(luò)失養(yǎng)→拘急而痛。

⑵.【病機(jī)】→肝絡(luò)失和。

⑶.【病位】→肝、膽，脾、胃、腎[主要在肝膽，與脾胃腎有關(guān)]。

⑷.【病理因素】→濕熱、氣滯、血瘀、陰虛。

總則：“不通則痛、不榮則痛”→疏肝和絡(luò)止痛。

a.實(shí)證→理氣、活血、清利濕熱之法。

b.虛證→補(bǔ)中寓通→滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。

1.辨證要點(diǎn)：①辨在氣在血；②辨屬虛屬實(shí)。

2.證治分類(lèi)

【注】
*[2011.64]脅痛辨證要點(diǎn)：隱痛綿綿者多屬陰虛，脹痛無(wú)定處者多屬氣郁，刺痛有定處者多屬血瘀。

*[2013.162]脅痛的治法有：祛瘀通絡(luò)、清熱利濕、養(yǎng)陰柔肝。

a.柴胡疏肝散：胸痹[氣滯心胸]；胃痛[肝氣犯胃]；腹痛[肝郁氣滯]；脅痛[肝郁氣滯]；黃疸[消退后—肝脾不調(diào)/歸芍六君子湯]；積證[氣滯血阻+失笑散]；鼓脹[氣滯濕阻+胃苓湯]；郁證[肝氣郁結(jié)]；陽(yáng)痿[肝郁氣滯]。

b.龍膽瀉肝湯：不寐[肝火擾心]；癇證[休止期-肝火痰熱+滌痰湯]；脅痛[肝膽濕熱]；耳鳴耳聾[肝膽火盛]；陽(yáng)萎[濕熱下注]；血證[鼻衄—肝火上炎]；吐血[肝火犯胃]；自汗盜汗[邪熱郁蒸]；癌病[濕熱郁毒+五味消毒飲]。

c.血府逐瘀湯：胸痹[心血瘀阻]；脅痛[瘀血阻絡(luò)/復(fù)元活血湯]；內(nèi)傷發(fā)熱[血瘀發(fā)熱]；肥胖[氣郁血瘀]；癌病 [瘀毒內(nèi)阻/膈下逐瘀湯]。

治療脅痛宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。

【黃疸】：指因外感濕熱疫毒，內(nèi)傷飲食，勞倦或病后，導(dǎo)致濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢，或血敗不華于色，引發(fā)以目黃，身黃，小便黃為主癥的一種病證。其中目睛黃染是本病的重要特征。

a.《金匱要略》→分“黃疸，谷疸，酒疸，女勞疸，黑疸”五種→“黃家所得，從濕得之”→創(chuàng)“茵陳蒿湯”。

b.《圣濟(jì)總錄》→分九疸、三十六黃；提出“陰黃”。

c.《醫(yī)學(xué)心悟》→創(chuàng)“茵陳術(shù)附湯”。

⑴.【病因】→

①外感濕熱疫毒：夏秋季節(jié)，暑濕當(dāng)令；濕熱偏盛→由表入里→內(nèi)蘊(yùn)中焦→濕郁熱蒸→不得泄越→發(fā)為黃疸。

【注】

*濕熱夾時(shí)疫毒傷人，則病勢(shì)尤為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛，內(nèi)及營(yíng)血的危重現(xiàn)象，稱(chēng)為急黃。

②內(nèi)傷飲食、勞倦：

a.過(guò)食酒熱肥甘或飲食不潔：長(zhǎng)期嗜酒無(wú)度，或過(guò)食肥甘厚膩，或飲食污染不潔→脾胃損傷→運(yùn)化失職→濕濁內(nèi)生→郁而化熱→濕熱熏蒸→膽汁泛溢→發(fā)為黃疸。

b.饑食饑飽，生冷或勞倦病后傷脾：長(zhǎng)期饑飽失常，或恣食生冷，或勞倦太過(guò)，或病后脾陽(yáng)受損→脾虛寒濕內(nèi)生→困遏中焦→壅塞肝膽→膽汁不循常道→外溢肌膚→發(fā)為黃疸。

③病后續(xù)發(fā)：脅痛、積聚或其他疾病之后→瘀血阻滯，濕熱殘留→日久損肝傷脾→濕遏瘀阻→膽汁泛溢肌膚→發(fā)為黃疸。

(2).【病位】→脾、胃、肝、膽。

(3).【黃疸形成關(guān)鍵】→濕。

(4).【病理因素】→濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血。

【注】

*導(dǎo)致黃疸病陽(yáng)黃證轉(zhuǎn)化為陰黃證的因素有：①久嗜生冷；②過(guò)服苦寒之藥。[2010.171]

①急黃&膽黃&瘟黃

②虛證黃疸&萎黃病

①《金匱要略》“諸病黃家，但利其小便”。

②陽(yáng)黃→清熱利濕為主，通利二便是驅(qū)逐體內(nèi)濕邪的主要途徑。

③急黃→熱毒熾盛，邪入心營(yíng)者→清熱解毒、涼營(yíng)開(kāi)竅。

④陰黃→脾虛濕滯者→健脾養(yǎng)血、利濕退黃。

⑤黃疸中末期→健脾疏肝、活血化瘀，以防黃疸轉(zhuǎn)生積聚、鼓脹，而先安未受邪之地。

①陽(yáng)黃證，身體強(qiáng)壯，又能獲得正確的治療，黃疸能在短期消退。

②素體虛弱、失治誤治者，則易轉(zhuǎn)為陰黃。

③陽(yáng)黃濕重于熱者，消退較緩，應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。

④急黃為陽(yáng)黃重癥，?？晌＜吧裟旮唧w弱者患此，每致邪毒內(nèi)陷心營(yíng)而難以再現(xiàn)生機(jī)。

⑤陰黃證倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò)，黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退，易轉(zhuǎn)成積聚、鼓脹。

①陽(yáng)黃證，身體強(qiáng)壯，又能獲得正確的治療，黃疸能在短期消退。

②素體虛弱、失治誤治者，則易轉(zhuǎn)為陰黃。

③陽(yáng)黃濕重于熱者，消退較緩，應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。

④急黃為陽(yáng)黃重癥，常可危及生命，若年高體弱者患此，每致邪毒內(nèi)陷心營(yíng)而難以再現(xiàn)生機(jī)。

⑤陰黃證倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò)，黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退，易轉(zhuǎn)成積聚、鼓脹。

【注】

*[2013.67]黃疸伴氣虛治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾退黃。

①黃疸可出現(xiàn)于多種疾病之中，臨證時(shí)，辨別其屬陰屬陽(yáng)外，尚應(yīng)進(jìn)行有關(guān)理化檢查，以便采取相應(yīng)的治療措施。

②必須注意病程的階段性與病證的動(dòng)態(tài)變化。及時(shí)掌握陰黃與陽(yáng)黃之間的轉(zhuǎn)化，以作相應(yīng)處理。切不可不顧病情變化，墨守成規(guī)，貽誤病情。

③吳又可謂“退黃以大黃為專(zhuān)攻”。實(shí)踐證明，茵陳與大黃協(xié)同使用，退黃效果更好。

【積聚】：由于體虛復(fù)感外邪，情志飲食所傷及其他病日久不愈等原因引起正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類(lèi)病證。

【積】：有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，在血分，為臟病。[2009.171]

【聚】：無(wú)形，聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，在氣分，為腑病。

a.《內(nèi)經(jīng)》→首先提出積聚病名。

b.《難經(jīng)》→積者，五臟所生；聚者，六腑所成。

c.《金匱要略》→“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)”→創(chuàng)“鱉甲煎丸”“大黃蟄蟲(chóng)丸”。

d.《醫(yī)宗必讀》關(guān)于積聚分期論治：

*提出了積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則。

*初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻。
*中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)。
*末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。

⑴.【病因】→

①情志失調(diào)：情志抑郁→肝氣不舒→臟腑失和→氣機(jī)阻滯→血行不暢→氣滯血瘀→積聚。

②飲食所傷：

a.酒食不節(jié)/饑飽失宜/嗜食肥甘厚味/辛辣生冷→脾胃受損→運(yùn)化失健→濕濁凝聚成痰。

b.食滯、蟲(chóng)積與痰氣交阻→氣機(jī)壅結(jié)→聚證→病久入絡(luò)→痰氣與氣血相搏→積塊→積證。

③外邪侵襲：寒，濕，熱等多種外邪及外邪侵襲人體，稽留不去→臟腑失和→氣血運(yùn)行不暢→痰濁內(nèi)生→氣滯/血瘀/痰凝→日久形成積聚。

④他病續(xù)發(fā)：黃疸、脅痛、久瘧、久瀉等病后。

⑵.【病機(jī)】→氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。

⑶.【病位】→肝、脾。

①痛感；②有無(wú)固定部位；③結(jié)塊是否固定不移。[2012.67]

①聚證→病在氣分→重在調(diào)氣→疏肝理氣、行氣消聚。

②積證→病在血分→重在活血→活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。

*積證初期屬實(shí)→消散。

*積證中期邪實(shí)正虛→攻補(bǔ)兼施。

*積證后期正虛為主→扶正消積。

【經(jīng)典】

*《醫(yī)宗必讀·積聚》：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵襲，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”

①聚證病程較短，一般預(yù)后良好。少數(shù)聚證失治、誤治或反復(fù)發(fā)作，日久血瘀成積者，治療大多比較困難。

②積證初期，正氣未傷，病邪尚淺，預(yù)后一般尚好。但腹內(nèi)積塊漸大，疼痛日益加重，形體逐漸消瘦，治療多難奏效。如病勢(shì)進(jìn)一步發(fā)展，還可出現(xiàn)嚴(yán)重變證，如內(nèi)傷發(fā)熱、出血、黃疸、鼓脹、水腫等，均為病情重篤，預(yù)后不良之象，當(dāng)積極救治。

1.辨證要點(diǎn)：

①辨積與聚→聚證病在氣分，多屬于腑，病機(jī)以氣機(jī)逆亂為主，腹內(nèi)結(jié)塊望之有形，但按之無(wú)塊，聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病程較短，病情較輕，較易治療；積證則病在血分，多屬于臟，病機(jī)以痰凝血瘀為主，腹內(nèi)結(jié)塊望之可無(wú)形，但觸之有積塊，固定不移，痛有定處，病程較長(zhǎng)，病情較重，較難治療。

②辨虛實(shí)→聚證多實(shí)。積證初起，正氣未虛，以邪實(shí)為主；中期，積塊增大，正氣漸傷，邪實(shí)正虛；后期，日久瘀結(jié)不去，正氣大傷，則以正虛為主。

③辨部位→右脅腹內(nèi)積塊，伴見(jiàn)脅肋刺痛、黃疸、納差、腹脹等癥狀者，病在肝；左脅腹積塊，伴見(jiàn)患處脹痛、疲乏無(wú)力、出血者，病在肝脾；胃脘部積塊伴見(jiàn)反胃、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀者，病在胃；腹部積塊伴便秘或腹瀉、消瘦乏力或便下膿血者，病在腸。

④辨標(biāo)本緩急→病程中，常可出現(xiàn)一些危重急癥，如吐血、便血、劇烈嘔吐、黃疸等。這些證候?qū)儆跇?biāo)，應(yīng)按急則治其標(biāo)或標(biāo)本兼顧的原則及時(shí)處理。

2.證治分類(lèi)

【注】

*柴胡疏肝散：胸痹[氣滯心胸]；胃痛[肝氣犯胃]；腹痛[肝郁氣滯]；脅痛[肝郁氣滯]；黃疸[消退后—肝脾不調(diào)/歸芍六君子湯]；積證[氣滯血阻+失笑散]；鼓脹[氣滯濕阻+胃苓湯]；郁證[肝氣郁結(jié)]；陽(yáng)痿[肝郁氣滯]。

① 積按初、中、末三個(gè)階段，分為三個(gè)證型，但在臨床中，兼郁熱、濕熱者尤為多見(jiàn)。而正氣虧虛者，臨床應(yīng)根據(jù)邪氣兼夾與陰陽(yáng)氣血虧虛的差異，調(diào)整治法方藥。

②積聚除按氣血虛實(shí)辨證外，還要根據(jù)結(jié)塊部位、所屬臟腑綜合考慮，結(jié)合現(xiàn)代手法明確積聚性質(zhì)，對(duì)治療和估計(jì)預(yù)后有重要意義。

③積聚治療上始終要注意顧護(hù)正氣，攻伐藥物不可過(guò)用?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”

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