糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折。其中，因感染而住院的患者占大多數(shù)。同時(shí)，感染也是糖尿病足潰瘍中導(dǎo)致潰瘍難以愈合、截肢甚至死亡的直接原因之一。我院一份調(diào)查報(bào)告顯示，糖尿病住院患者截肢/趾率達(dá)到15.4%^[1]。

居高不下的細(xì)菌耐藥率仍然形勢嚴(yán)峻，抗菌藥物的合理使用則顯得尤為重要。

糖尿病足感染（DFI）的治療需要：血糖的良好控制，創(chuàng)口有效的手術(shù)及護(hù)理，以及抗菌藥物準(zhǔn)確的使用。以下側(cè)重于對抗菌藥物合理使用的介紹。

傷口的評估

準(zhǔn)確判斷傷口的嚴(yán)重程度，有助于制定有效的抗菌藥物治療方案。2012年國際糖尿病足工作組和美國感染病學(xué)會，共同制定了一個(gè)非常實(shí)用的診斷分級表（表1）。

■臨床未感染的傷口應(yīng)避免使用抗菌藥。

病原微生物

在得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，如能準(zhǔn)確判斷可能的致病菌，則可減少經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性。

在DFI的患者中，最常見的病原菌為：金黃色葡萄球菌（包括MSSA和MRSA）、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌以及厭氧菌。厭氧菌很少單獨(dú)感染，往往合并需氧菌存在。隨著DFU病情加重、感染程度加重，病原菌譜發(fā)生了一系列轉(zhuǎn)變。

■在DFU病情、感染逐級加重的過程中，菌譜由以革蘭陽性球菌為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陰性桿菌為主^[2]。

DFI經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物

參考美國傳染病協(xié)會2012糖尿病足感染的診斷和治療臨床實(shí)踐指南，結(jié)合評估傷口分級和可能存在的病原菌，將經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇列于下表2和表3^[3]。

表2 經(jīng)驗(yàn)性治療輕度至中度糖尿病足感染的口服抗菌藥物制劑

■輕度感染可于門診口服抗菌藥物治療^[4]。中度感染很多病例仍可口服治療，若累及深部組織則需胃腸外給藥。

表3   經(jīng)驗(yàn)性治療中度至重度糖尿病足感染的腸外抗菌藥物制劑

目標(biāo)治療

抗菌藥物治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果來選擇，但不需要覆蓋所有分離菌。如患者情況明顯好轉(zhuǎn)，即使藥敏顯示對經(jīng)驗(yàn)用藥不敏感，也無需更改抗菌藥物處方。初始非胃腸道給藥治療的患者，當(dāng)癥狀改善后可換用口服制劑。

治療療程

抗菌藥物使用療程因根據(jù)個(gè)人具體情況而定，普遍亦可參考表4。

■患者如對腸外抗菌藥物治療表現(xiàn)出良好的反應(yīng)性，可序貫以口服制劑完成剩余療程^[5]。

■抗菌藥物的使用無需覆蓋整個(gè)傷口開放的過程

糖尿病足骨髓炎(DFO)

骨髓炎是DFI中治療管理較困難的并發(fā)癥，且診療有一定爭議。DFO中傷口重度感染達(dá)50%-60%。DFO骨培養(yǎng)中最常見的還是金葡菌，其次為表皮葡萄球菌。也包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌。厭氧菌少見。目前，無數(shù)據(jù)支持哪種治療方案更優(yōu)，經(jīng)驗(yàn)性治療DFO亦可參考表3。

^{參考文獻(xiàn)}

【1】洪靜,朱虹,沈飛霞等.570例糖尿病足患者截肢率及截肢影響因素分析[J]浙江醫(yī)學(xué)教育,2014,13:52-55.

【2】張杉杉,顧雪明,劉宏,等.糖尿病足感染病原菌分布與病情嚴(yán)重性相關(guān)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(6): 487-491.

【3】Lipsky BA, etal. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline forthe diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132.

【4】Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, et al.Expert opinionon the management of infections in the diabetic foot.Diabetes Metab Res Rev.2012 Feb;28 Suppl 1:163-78. 

【5】Lipsky BA, Baker PD, Landon GC, Fernau R.Antibiotic therapy fordiabetic foot infections: comparison of two parenteral-to-oral regimens.ClinInfect Dis. 1997;24(4):643.