原創(chuàng) LL 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

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6種分類+11種病因+6種誘因+4種治療手段，干貨滿滿

震顫是臨床中最常見的運動障礙，由主動肌和拮抗肌交替或同步收縮產(chǎn)生的無意識、節(jié)律性、擺動樣動作。多見于手、上肢、下肢、頭、舌和眼瞼等處。

身體任何部位產(chǎn)生姿勢或動作，都需要主動肌和拮抗肌協(xié)調(diào)運動來完成。當(dāng)這兩組肌群不能協(xié)調(diào)同步運動時，它們所支配的部位就會出現(xiàn)不受控制的有節(jié)律的抖動或顫抖，則會出現(xiàn)震顫。

靜止或活動時均可出現(xiàn)震顫，一般在情緒緊張時震顫加重，睡眠時消失。各年齡段均有發(fā)病，老年人居多。那么，在臨床工作遇到震顫應(yīng)如何識別與鑒別呢？筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗并查閱相關(guān)文獻總結(jié)如下。

震顫的分類

根據(jù)臨床表現(xiàn)，震顫可分為6個類型（表1），其中，靜止性震顫和動作性震顫為2個主要類型。

靜止性震顫：是指受累肢體部位的重量得到充分支撐且處于放松狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫，如坐位時，將手放在大腿上出現(xiàn)的手顫，活動時震顫減輕或消失。

動作性震顫：在肌肉收縮時發(fā)生，活動中、平舉時等都會發(fā)生肌肉收縮，均為動作性震顫。

表1：震顫的類型

震顫的病因

1

生理性震顫

可累及任何肌群，正常情況下僅在維持某種姿勢時出現(xiàn)，在某些情況如焦慮、緊張、恐懼、低血糖或使用特殊藥物時，可加重并成為一種癥狀（4-6Hz），一般有相應(yīng)的心理或病史特點，去除觸因癥狀即可消失。

2

原發(fā)性震顫（ET）[1]

震顫是ET的唯一表現(xiàn)，多為上肢遠端對稱性姿勢性震顫，通常振幅低而頻率快（8-10Hz），還可伴有頭部和聲音震顫，嚴(yán)重ET患者偶可有靜止性震顫。ET可始于任何年齡，平均發(fā)病年齡45歲，患病率隨年齡增長而增加?？梢陨l(fā)或常染色體顯性遺傳，男女發(fā)病率基本相同。典型ET病程很長，對日常生活無嚴(yán)重影響，但隨著年齡增加，震顫幅度會逐漸增大，并影響社會活動和生活能力，包括書寫、飲水、進食、穿衣、言語和操作。少量飲酒后ET癥狀可適當(dāng)改善，但飲酒者發(fā)生酒精依賴的風(fēng)險增加。

3

帕金森病（PD）

PD患者的震顫常始于60歲以后，早期PD患者中1/3無震顫或震顫不明顯。典型PD震顫是單側(cè)、不對稱性上肢靜止性震顫，頻率（3-4Hz）顯著低于多數(shù)ET，中等強度，常見搓丸樣動作，在執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)或行走時增加，手臂伸出后震顫很快消失，但數(shù)秒后再次出現(xiàn)。PD患者還可出現(xiàn)其他類型的靜止性震顫，如前臂旋前和旋后、下肢內(nèi)收和外展及頜震顫，但較少見。除震顫外，PD還有運動遲緩、強直和姿勢不穩(wěn)等特征性表現(xiàn)。其他癥狀性PD如進行性核上性麻痹和多系統(tǒng)萎縮有時也可出現(xiàn)靜止性震顫，但較原發(fā)性PD少。

臨床上，一些患者不符合典型PD或ET，為二者之間的過渡階段，或PD患者有明顯的姿勢性震顫，或表現(xiàn)為靜止性震顫，但行動遲緩和肢體僵硬相對較少，常有震顫家族史，緩慢進展，左旋多巴治療反應(yīng)較差，稱為良性震顫性帕金森綜合征。臨床上其分類困難，病理學(xué)檢查也并不總能確診。因此，對診斷為ET而病史很短的老年患者，要仔細尋找PD的其他體征，并關(guān)注可區(qū)分PD與ET的震顫特征。

4

藥源性震顫

藥源性震顫通常是姿勢性震顫，危險因素為老年人和多藥聯(lián)用。誘發(fā)震顫的藥物包括β受體激動劑、茶堿、抗抑郁藥物、鋰、甲狀腺素和胺碘酮等，還有一些與生活方式相關(guān)如咖啡因和酒精等。丙戊酸鈉常引起ET樣震顫，也可出現(xiàn)靜止性震顫。阻斷或抑制DA的藥物也可引起靜止性震顫及其他PD相關(guān)癥狀，這些藥物包括抗精神病藥物（氟哌啶醇、氟哌噻醇、喹硫平、利培酮、奧氮平）、止吐藥（甲氧氯普胺）、DA耗竭劑丁苯那嗪以及鈣拮抗劑（桂利嗪和氟桂利嗪）。應(yīng)仔細詢問患者用藥史，尤其要詢問近期是否加量，是否有肝腎功能異常等可能引起血藥濃度增高的因素，或同時服用細胞色素P450酶抑制劑。

5

心因性震顫

心因性震顫臨床較為常見，可為靜止性、姿勢性或動作性，也可三者共存。鑒別心因性與器質(zhì)性震顫的關(guān)鍵在于心因性震顫的振幅、頻率具有可變性。震顫在體檢時常加重，而分散注意力后可減輕，且常有其他“非器質(zhì)性”神經(jīng)體征，如后退無力、自主運動緩慢等。通常情況下，震顫之前會有一個生活壓力事件。

6

肌張力障礙性震顫

典型的肌張力障礙性震顫是累及一側(cè)上肢或頸肌的不對稱姿勢性或動作性震顫，幅度大且不連續(xù)，看上去像抽搐。其除震顫外，還有上臂或頸部的姿勢異常。輕觸受累部分可減輕肌張力障礙性震顫的嚴(yán)重程度。典型的例子是震顫性痙攣性斜頸。震顫通常是不規(guī)則且生澀的，某些特定的手或手臂的位置可以消除震顫。

7

小腦性震顫

小腦病變引起的震顫發(fā)生在自主運動時，為意向性震顫，偶有姿勢性震顫，無靜止性震顫。震顫使指鼻等任務(wù)表現(xiàn)笨拙，動作結(jié)束時震顫幅度和頻率明顯增加。通常伴有其他小腦體征如眼球震顫、構(gòu)音困難和共濟失調(diào)步態(tài)。常見病因包括累及小腦及其聯(lián)絡(luò)纖維的脫髓鞘疾病、家族遺傳性疾病、腫瘤和腦卒中。

8

代謝性震顫

代謝性震顫多為姿勢性震顫，最常見病因是甲狀腺功能亢進，引起上肢高頻精細的姿勢性震顫，常伴有其他系統(tǒng)性體征，如突眼、多汗及體重減輕。其他病因包括腎功能衰竭、低血糖反應(yīng)和肝病。

9

神經(jīng)病性震顫

周圍神經(jīng)病偶可引起姿勢性和（或）動作性震顫，常發(fā)生于兩種情況：慢性獲得性脫髓鞘性神經(jīng)病可出現(xiàn)上肢遠端震顫，伴有明顯的本體感覺障礙和感覺性共濟失調(diào)。Roussy-Levy綜合征是一種遺傳性脫髓鞘性神經(jīng)病，引起姿勢性震顫而無明顯感覺喪失。所有神經(jīng)病性震顫都伴有一些其他體征，故可尋找肌無力、反射消失和襪手套樣感覺障礙等線索。

10

Holmes震顫

Holmes震顫為少見卻獨特的震顫，由小腦與腦干上部及丘腦的聯(lián)絡(luò)損害引起。其震顫幅度很大但頻率較低，主要累及肢體近端，有時累及頭部、軀干及肢體。于靜止時、姿勢變化時更明顯。最常見病因為多發(fā)性硬化和嚴(yán)重頭創(chuàng)傷。

11

體位性震顫

體位性震顫典型病例多見于50歲以上人群，75%患者可以是特發(fā)性的，沒有任何相關(guān)特征（原發(fā)性O(shè)T），約25%有額外的神經(jīng)功能，如PD、小腦變性、不寧腿綜合征、周圍神經(jīng)病變等。多發(fā)生在60歲以上的人群中。

典型表現(xiàn)為站立時以下肢為主甚至可波及軀干的同步性震顫而坐位或行走時消失，可造成站立不穩(wěn)甚至姿勢不穩(wěn)，但很少會致患者跌倒；彎腰姿勢時上下肢可相似程度震顫。

誘發(fā)或加重震顫的因素

1.應(yīng)用藥物（β受體激動劑，腎上腺素，鋰劑，糖皮質(zhì)激素等）。

2.代謝紊亂（甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、低血糖等）。

3.突然戒酒、長期飲酒。

4.停用鎮(zhèn)靜劑。

5.飲用富含黃嘌呤類似物的飲料（茶、咖啡）等。

6.其他，如精神緊張、睡眠不佳、疲勞、饑餓、天氣過冷過熱等均可加重震顫。

震顫治療方式[2]

1.對因治療：首先應(yīng)明確病因，針對原發(fā)病進行治療。如帕金森病震顫，給予補充多巴胺能藥物后，部分患者的震顫可得以控制。藥物引起的震顫，減量或停用引起震顫的藥物可緩解震顫。

2.物理療法：手部震顫明顯的患者，可以使手腕承擔(dān)的重量增加而達到減輕震顫的目的，如佩戴厚重的護腕或首飾，使用重量大的餐具等。

3.肉毒素治療：肉毒素注射在肌張力障礙性震顫患者中應(yīng)用較多，效果顯著。近來發(fā)現(xiàn)這種方法還可應(yīng)用于其他類型的震顫，如難治性原發(fā)性震顫、腦外傷后震顫、帕金森病震顫等，特別是對那些局灶性的頭部、手部、聲音震顫有一定的療效，但肉毒素注射一般只可維持半年，需要反復(fù)注射，有時可能引起短暫性肌無力等不適。

4.腦深部電刺激術(shù)：對于震顫嚴(yán)重影響肢體功能的難治性震顫，可考慮腦深部電刺激術(shù)。該手術(shù)是將電極植入腦內(nèi)，通過體外調(diào)節(jié)電極的各項參數(shù)控制震顫。手術(shù)相對安全，對部分難治性震顫具有很好的效果。

參考文獻：

[1]肖勤,吳逸雯,陳生弟.原發(fā)性震顫的診斷和治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2009(08):571-572.

[2]Kamble N,Pal P K.Tremor syndromes:A review[J].Neurol India,2018,66(Supplement):S36-S47.

鏈接：1.http://med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail?id=PeriodicalPaper_zhsjk200908022&dbid=WF_QK

2.https://pubmed.ncbi.nlm./29503326/

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

本文作者：LL

本文審核：鄧才洪 副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯：陸離先生

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原標(biāo)題：《震顫的分類、病因、治療……一文搞定》