機(jī)械通氣基礎(chǔ)1（呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)+呼吸機(jī)設(shè)置+機(jī)械通氣模式）

機(jī)械通氣基礎(chǔ)2（生理學(xué)和病理生理學(xué)復(fù)習(xí)）

機(jī)械通氣基礎(chǔ)3（無(wú)創(chuàng)呼吸支持）

機(jī)械通氣基礎(chǔ)4-有創(chuàng)機(jī)械通氣的模式

機(jī)械通氣基礎(chǔ)5-認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)屏幕

機(jī)械通氣基礎(chǔ)6-呼吸機(jī)的使用

機(jī)械通氣基礎(chǔ)7-特殊情況：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

哮喘
哮喘持續(xù)狀態(tài)下，患者氣道中支氣管平滑肌的收縮導(dǎo)致可逆性的氣體陷閉。如圖 9.1 所示。值得注意的是，支氣管平滑肌并未延伸至小氣道中。

需要急診氣管插管的哮喘發(fā)作是該疾病的重癥，如果不進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和積極處理，患者的病情可能在開始機(jī)械通氣后迅速惡化。哮喘的機(jī)械通氣目標(biāo)是防止呼吸疊加和 autoPEEP 的產(chǎn)生，以及可能由二者導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙。

在討論哮喘的機(jī)械通氣治療之前，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意，哮喘患者一旦插管反而應(yīng)開始更積極的藥物治療，而非更少的。被插管的哮喘患者應(yīng)在接下來(lái)的幾小時(shí)內(nèi)接受包括支氣管擴(kuò)張劑、類固醇激素、鎂劑以及深鎮(zhèn)靜甚至神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物在內(nèi)的積極治療，以努力松弛胸壁肌肉組織，并使病情得到控制。請(qǐng)注意，神經(jīng)肌肉阻滯劑僅作用于骨骼肌，因此不會(huì)擴(kuò)張氣道中的支氣管平滑肌。此外，因過(guò)高的正壓可能導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)崩潰，因此評(píng)估患者的血管內(nèi)容量狀態(tài)至關(guān)重要。此外，包括 autoPEEP 在內(nèi)的，過(guò)高的正壓可導(dǎo)致氣壓傷，例如，在此類（哮喘）患者中，很容易發(fā)生氣胸。

有四種呼吸機(jī)調(diào)整方式可以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，即：降低呼吸頻率、降低 I:E比、降低吸氣時(shí)間或增加吸氣流速。這其中，降低呼吸頻率是最有效的延長(zhǎng)呼氣時(shí)間的方法。

圖 9.2 以示意圖的形式對(duì)兩名患者在 30s 內(nèi)的呼吸情況進(jìn)行了描述。其中 I:E 均為 1:2。第一位患者的呼吸頻率為 10 次/分，即每分鐘 6 個(gè)呼吸周期。第二位患者，因其呼吸頻率為 20 次/分，故其每個(gè)呼吸呼吸循環(huán)周期僅為 3 秒。藍(lán)色部分代表吸氣相，紅色部分代表呼氣相。請(qǐng)注意，在 I:E 相同的情況下，較低的呼吸頻率帶來(lái)了更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間。

進(jìn)一步分析此圖，我們可以想象改變 I:E 比，吸氣流速或吸氣時(shí)間的效果。圖 9.3 以一個(gè)假想的例子的形式顯示了 VC 模式下這些變化對(duì)患者的影響。在特定的患者中，確切的數(shù)值可能存在差別，但是該圖的目的在于展示I:E、吸氣時(shí)間和吸氣流速這些參數(shù)間的關(guān)系。

除了低頻率、較低的 I:E 比，較短的吸氣時(shí)間/較高的吸氣流速，哮喘患者也應(yīng)當(dāng)以小潮氣量的方式進(jìn)行通氣。很明顯，潮氣量越大，患者需要呼出的氣體量就越多。

尋找氣體陷閉是對(duì)插管的哮喘患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)的關(guān)鍵所在。在圖 9.4 中的流速曲線中，請(qǐng)注意中間的流速曲線在下一次呼吸之前未能回到基線（紅色箭頭所示）。這表明當(dāng)下一次呼吸開始時(shí)，患者仍在呼氣，從而導(dǎo)致的氣體陷閉。在呼吸機(jī)上看到的這種情況是患者存在氣體陷閉的早期線索。如果你正在對(duì)這名患者進(jìn)行治療，你將如何處理這種氣體陷閉的問(wèn)題？（圖 9.5）

對(duì)該患者，你可以首先降低其呼吸頻率，或者若患者存在過(guò)度通氣則可以增加鎮(zhèn)靜。該患者的 I:E 僅為 1:2，因此，通過(guò)改變吸氣時(shí)間將 I:E 調(diào)整為 1:3 或 1:4 也是合適的。同時(shí)，繼續(xù)使用支氣管擴(kuò)張劑以改善同該疾病相關(guān)的支氣管痙攣也可以降低過(guò)高的 autoPEEP。

醫(yī)師可以通過(guò)應(yīng)用呼吸機(jī)上的呼氣保持按鈕來(lái)評(píng)估氣體陷閉所帶來(lái)的autoPEEP。在此病例中，autoPEEP 或內(nèi)源性 PEEP 是多少？總 PEEP 是多少？?jī)?nèi)源性 PEEP 為 11 厘米水柱，總 PEEP 為 12 厘米水柱。這表明該患者僅被給予了 1 厘米水柱的 PEEP（一種不尋常的情況，但在此情況下僅出于演示目的）。

因此，哮喘患者的呼吸機(jī)設(shè)置遵循以下原則。選擇 6-8ml/kg 理想體重的小潮氣量。設(shè)置呼吸頻率小于 20 次/分，通常在 10 次左右每分鐘的低呼吸頻率。1:3 甚至更低的 I:E。5厘米水柱的 PEEP。以患者耐受為標(biāo)準(zhǔn)滴定下調(diào) FiO2。此類患者應(yīng)接受持續(xù)的深鎮(zhèn)靜，如果需要，應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。持續(xù)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，以及密切監(jiān)測(cè)呼吸疊加和 autoPEEP。定期或在調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后通過(guò)呼氣保持的方式定期檢測(cè)AutoPEEP。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）以評(píng)估患者是否得到了良好的通氣。

COPD（慢性阻塞性肺疾?。?
 
有兩種類型的阻塞性肺病屬于 COPD，即慢性支氣管炎和肺氣腫（圖 6）。

慢性支氣管炎在病理機(jī)制上除支氣管平滑肌肥大和（氣體陷閉）的不完全可逆外，類似于前文的哮喘。另外，慢性支氣管炎同粘液產(chǎn)生的增加相關(guān)（圖 9.7）。

肺氣腫是一種肺實(shí)質(zhì)被破壞的疾病。其不僅因?yàn)榉闻輸?shù)目減少導(dǎo)致肺泡表面積或擴(kuò)散區(qū)域減少（導(dǎo)致 DLCO 增加），同時(shí)小氣道因使其保持開放的其他組織的減少而變得松弛（圖 9.8）。

了解 COPD 的病理生理學(xué)對(duì)于思考如何更好地為這些患者進(jìn)行機(jī)械通氣非常重要。然而，應(yīng)該注意的是，大多數(shù) COPD 患者同時(shí)存在慢性支氣管炎和肺氣腫。此二者往往為共存（在一個(gè)患者中）而非截然對(duì)立的關(guān)系。
如今，大多數(shù) COPD 患者接受了 BPAP 進(jìn)行呼吸支持，BPAP 在改善患者結(jié)局方面優(yōu)于氣管插管。
但是，偶爾的，不合適應(yīng)用 BPAP 或 BPAP 試驗(yàn)失敗的患者，仍然需要插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。許多適用于哮喘的機(jī)械通氣原則也適用于 COPD。二者都是阻塞性疾病，并且在機(jī)械通氣過(guò)程中患者都需要足夠的時(shí)間來(lái)進(jìn)行呼氣。因此，小潮氣量、低呼吸頻率和低 I:E 是合理的。哮順和 COPD 之間機(jī)械通氣
的主要差別在于 PEEP 的作用。
COPD 患者產(chǎn)生 autoPEEP 的風(fēng)險(xiǎn)很高。由于阻塞性疾病的緣故，這些患者需要更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間。但是，阻塞發(fā)生的機(jī)制在 COPD 和哮喘之間可能存在不同，尤其是如前所述的伴肺氣腫變化的 COPD。伴隨著氣道壁的破壞，小氣道在呼氣過(guò)程中可能出現(xiàn)塌陷，導(dǎo)致其遠(yuǎn)端的氣體滯留。這種氣體滯留導(dǎo)致 autoPEEP 的產(chǎn)生。增加設(shè)置的 PEEP 以匹配 autoPEEP 不一定是直觀的解決方案。但是如下圖所示，增加 PEEP 以防止這些小氣道塌陷可以讓患者的呼氣更充分（圖 9.9）。

重新分析哮喘部分中的圖 9.5，可以看到該患者罹患了 COPD。如果該患者的 autoPEEP 或者內(nèi)源性 PEEP 為 11 厘米水柱，你將會(huì)選擇多大的 PEEP（圖9.10）？

為了匹配 autoPEEP，11 厘米水柱的 PEEP 將是一個(gè)合適的選擇。

最后，COPD患者往往存在慢性低氧血癥。查體發(fā)現(xiàn)杵狀指可證明患者存在慢性低氧血癥。另外，血常規(guī)中血紅蛋白水平的升高是患者對(duì)慢性低氧血癥代償?shù)臉?biāo)志。由于這些患者存在長(zhǎng)期的低氧血癥，并且對(duì)他們而言，通氣相比低氧血癥更為重要，因此在大多數(shù)情況下，COPD 患者的氧合目標(biāo)應(yīng)設(shè)定為 88-92％。隨著越來(lái)越多的證明高氧風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)的累積，這一點(diǎn)正變得越來(lái)越重要。