283.指迷茯苓丸詳解研討

本資料由朱永庫老人，在研究學習中醫(yī)方劑學.《中醫(yī)藥方精選網(wǎng)》和多名老中醫(yī)經(jīng)驗資料后所編輯，目的是在自己用方時，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了，指迷茯苓丸 藥方的詳解和研討，供有緣人對癥選藥方?！?br>　　　　　　　　　　
組成；半夏9克　茯苓6克　風化硝3克　枳殼3克　　　
加減；
1. 用于臂痛或肢節(jié)腫痛，可加通絡活血之品，如桑枝、地龍等；
2.用治咳嗽痰稠時，可酌加海蛤殼、瓜蔞等。
[主治] 痰停中脘，流于經(jīng)絡。兩臂疼痛，手不能上舉，或左右時復轉(zhuǎn)移，或兩手 麻木，或四肢浮腫，舌苔白膩，脈沉細或弦滑等。 本方主治濕痰為病，以兩臂疼痛，舌苔白膩，脈沉細或弦滑為證治 要點。慢性支氣管炎，上肢血管性水腫等屬濕痰者，可加減用之。1．失眠 　2．梅核氣 　3．肢體痹痛　 　
 茯苓丸(治痰茯苓九)
    (《全生指迷方》，錄自《是齋百一選方》卷5)
[異名]  茯苓丸(《婦人大全良方》卷3)、消痰茯苓丸(《仁齋直指方論》卷18)、指
迷茯苓丸(《玉機微義》卷4)、千金指迷丸(《醫(yī)學入門》卷7)、世傳茯苓丸(《證治準
繩．女科》卷2)、茯苓指迷丸(《不居集．上集》卷17)、指迷丸(《醫(yī)宗金鑒．雜病心法要
訣》卷41)。
    [組成]  茯苓一兩(6g)  枳殼麩炒，去瓤半兩(3g)  半夏二兩(9g)  風化樸硝一
分(3g)
    [用法]  上為末，生姜自然汁煮糊為丸，如梧桐子大。每服三十丸(6g)，以生姜
湯送下(現(xiàn)代用法：為末，姜汁糊丸，每服6g，姜湯或溫開水送下)。
    [功用]  燥濕行氣，軟堅化痰。
    [主治]  痰停中脘，流于經(jīng)絡。兩臂疼痛，手不能上舉，或左右時復轉(zhuǎn)移，或兩手
麻木，或四肢浮腫，舌苔白膩，脈沉細或弦滑等。
    [病機分析]  本方所治兩臂疼痛，或四肢浮腫之證，乃痰停中脘，“滯于腸胃，流
于經(jīng)絡”(《徐大椿醫(yī)書全集．雜病證治》卷2)所致。四肢稟氣于脾，脾失運化，聚濕
生痰，痰飲流于四肢，則四肢疼痛，甚則浮腫。正如《是齋百一選方》卷5所論：“伏痰
在內(nèi)，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏，四肢屬脾，滯而氣不下，故上行攻臂?！鄙?br>苔白膩、脈沉細，乃濕痰內(nèi)阻之征。    、
    [配伍意義]  本方主治痰停中脘，流于四肢之兩臂疼痛諸癥。治當燥濕行氣，軟堅
化痰。方以半夏燥濕化痰為君，以茯苓健脾滲濕化痰為臣，兩者合用，既消已成之痰，
又杜生痰之源。佐以枳殼理氣寬中，俾痰隨氣行，氣順則痰消；風化樸硝軟堅潤燥，使
結(jié)滯之伏痰消解而下泄。用生姜汁煮糊為丸，非但取其制半夏之毒，且可化痰散飲。諸
藥合用，共奏燥濕化痰之功，且作用較強，對其痰停中脘之證，用此方消痰潤下，確有
“潛消默運”之效。
    [臨床運用]
    1．證治要點  本方主治濕痰為病，以兩臂疼痛，舌苔白膩，脈沉細或弦滑為證治要點。
    2．加減法  用于臂痛或肢節(jié)腫痛，可加通絡活血之品，如桑枝、地龍等；用治咳
嗽痰稠時，可酌加海蛤殼、瓜蔞等。
    3．慢性支氣管炎，上肢血管性水腫等屬濕痰者，可加減用之。
    [使用注意]  本方不僅化痰之力較強，且能攻下痰結(jié)，應中病即止，虛人慎用。
    [源流發(fā)展]  古今醫(yī)書所載名茯苓丸者多達50余首。其中，凡屬治痰之方，多伍
用半夏、茯苓、枳殼(或枳實)?！夺t(yī)心方》卷22引(／b品方》之茯苓丸，是文獻記載
最早者。此方將參、苓、術(shù)、草等補氣健脾之品與夏、枳祛痰行氣之物相伍，確為后世
所尊崇的治痰當理脾之法。諸多治痰之劑，皆用茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。
    溯其組方之源，似出自仲景小半夏加茯苓湯。是方雖主治嘔、悸，但究其病因當屬
痰飲為患。方中半夏燥濕化痰，茯苓健脾滲濕、寧心安神，對后世治痰諸方影響頗深。
本方即在此基礎上，另人枳殼以增行氣之力，使氣順則痰消；風化樸硝軟堅潤燥，以助
其消痰飲；用生姜自然汁糊丸，生姜湯調(diào)下。其后，二陳湯易枳殼而為陳皮，既助半夏
行氣，又合茯苓滲濕健脾，遂成主治濕痰之基礎方。然本方伍用芒硝治痰停中脘之證，
實為獨具匠心。但其配伍之旨，仍不失仲師“甘遂半夏湯”之意。甘遂半夏湯主治
留飲，遠較本方為重，故一者用甘遂，一者用風化樸硝，均屬瀉下之品，為治痰之典范。
    [疑難闡釋]
    1．關于本方方源  《方劑學》統(tǒng)編教材5版認為是《是齋百一選方》引《全生指迷
奶，而其他教材認為出自《婦人大全良方》、《玉機微義》、《醫(yī)學人r1)等，但年代較
早者，為《是齋百一選方》、《全生指迷方》和《婦人大全良方》。三者皆為宋代刊行之
書?？纪踬L《全生指迷方》刊于12世紀初，明代以后原書失傳，系撰《四庫全書》時
自《永樂大典》輯出改編而成。王謬《是齋百一選方》刊于1196年。陳自明《婦人大
全良方》刊于1237年，晚于上述兩書。故似以《是齋百一選方》引《全生指迷方》之說為是。
    2．關于本方主治證  本方主治痰停中脘，為古今醫(yī)家所共識，但以其人“臂痛”
為主，未見其他痰證之候，遂令后人費解。究本方臂痛之因，多數(shù)醫(yī)家認為屬痰停中
脘，上攻于臂所致。因四肢皆稟氣于脾，脾濕生痰，痰流于四肢，故見四肢疼痛。喻昌
指出：“四肢屬脾，脾滯而氣不行，故上行攻臂”(《醫(yī)門法律》卷5)。然僅憑兩臂疼痛，
尚難定為痰停中脘之證?！耙苑綔y證”，方中半夏、茯苓等皆為治痰之常用藥，尤其本方
重用半夏為君，故以之治痰證，言之成理。當然，臨證尚應見舌苔白膩、，脈弦滑等。
    3．關于方中的風化樸硝  本方為治痰之劑，方中佐人風化樸硝，為瀉下軟堅之品，
用于痰停中脘，頗具特色，實開軟堅瀉下與祛痰之品相伍之先河。因本方主治痰停中
脘，上攻于臂之臂痛。痰停于中脘，流注肢節(jié)，就非一般化痰藥所能及。故人咸寒軟堅
之風化樸硝，取其消痰破結(jié)，既蕩滌中脘之伏痰，又消除肢臂之流痰，使源流皆清，并
寓上行緩消之意。《本草綱目。金石部》卷u云：“風化硝甘緩輕浮，故治上焦心肺痰熱，
而不泄利?！?nbsp;   ．
    [方論選錄]
    1．吳昆：“中脘停痰伏飲者，此方主之。半夏燥濕，茯苓滲濕，濕去則飲不生；枳
殼削堅，化硝軟堅，堅去則痰不固?！?《醫(yī)方考》卷2)
    2。喻昌：“本治臂痛，其《指迷方》中云，有人臂痛不能舉，手足或左右時復轉(zhuǎn)移，
由伏痰在內(nèi)，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏。四肢屬脾，脾滯而氣不下，故上行攻
臂，其脈沉細者是也。后人為此臂痛，乃痰證也，但治痰而臂痛自止。乃婦人產(chǎn)后發(fā)
喘，四肢浮腫者，用此而愈。”(《醫(yī)門法律》卷5)
    3?？虑伲骸疤碉嬛荆运?。水人于胃，游溢精氣，上輸于脾，此自陽人陰也；
脾氣散精，上歸于肺，此地氣上升也；通調(diào)水道，下輸膀胱，是天氣下降也；水精四
布，五經(jīng)并行，是水人于經(jīng)，而血乃成也。若陰陽不和，清濁相干，胃氣亂于中，脾氣
艱于升，肺氣滯于降，而痰飲隨作矣。痰與飲同源，而有陰陽之別。陽盛陰虛，則水氣
凝而為痰；陰盛陽虛，則水氣溢而為飲。除痰者，降氣清火，是治其標；補陰利水，是
治其本也。滌飲者，降氣燥濕，是治其標；溫腎利水，是治其本也。此方欲兼兩者合而
治之，半夏燥濕，茯苓滲濕，風硝軟堅，枳殼利氣，別于二陳之甘緩，遠于礞石之峻
悍，亦平胃之劑耳!”(錄自《古今名醫(yī)方論》卷4)
    4．汪昂：“此足太陰、陽明藥也。半夏燥濕，茯苓滲水，枳殼行氣，化硝軟堅，生
姜制半夏之毒而除痰，使痰行氣通，臂痛自止矣。”(《醫(yī)方集解。除痰之劑》)
    5。徐大椿：“伏痰留飲，滯于腸胃，流于經(jīng)絡，故癱瘓不舉，四肢麻痹焉。茯苓滲
濕以消留飲，半夏燥濕以利伏痰；風化硝滌經(jīng)府之熱結(jié)，俾痰從腸胃而下；江枳殼破絡
中滯氣，使痰由氣化而消。蓋氣化痰消，則脾得為胃行津液于四旁也。為丸為湯俱用竹
瀝、姜汁，總使得力于化痰飲，行經(jīng)絡以滋榮也。夫痰飲既消，則經(jīng)氣條暢而絡氣融
和，癱瘓無不舉，肢麻無不瘳矣。此行經(jīng)化痰之劑，為搜滌痰飲之端方?！?《徐大椿醫(yī)
書全集。雜病證治》卷2)
    6．張秉成：“夫痰之為病，在腑者易治，在臟者難醫(yī)，在絡者更難搜剔。四肢者皆
稟氣于脾，若脾病不能運化，則痰停中脘，充溢四肢，有自來矣。治之者，當乘其正氣
未虛之時而攻擊之，使脘中之痰，去而不留，然后脾復其健運之職，則絡中之痰，自可
還之于腑，潛消默運，以成其功。故方中以半夏化其痰，茯苓行其濕，枳殼破其氣，而
以姜汁開之，芒硝下之，用法之周到，佐使之得宜，其痰有不去者乎?如病甚而絡中之
痰不除者，則可以控涎丹參酌用之可也?！?《成方便讀》卷3)
    7。張山雷：“此方為中有留飲，而經(jīng)隧不利者立法0蕩滌其垢膩，則機軸自靈，
絡脈流利。本非專治肢節(jié)痹著之病，乃為治痹痛者，別開一條門徑。(《中風斟詮》卷3)
    [評議]  諸家均闡明茯苓丸之病機為中脘停痰伏飲，唯其詳略各異；對其各藥配伍
意義論述頗相類似。柯氏指出此方祛痰之力介于二陳湯、礞石滾痰丸之間，符合醫(yī)理，
亦為臨床證實。張氏謂“病甚而絡中之痰不除者，則可以控涎丹參酌用之”，提示病甚
非本方藥力可及，此說較為中肯。
    [驗案舉例]
    1．失眠  《河北中醫(yī)》(1984，4：47)：某女，38歲。自訴夜不能寐半月余，服西藥
安定等罔效，近日加重，一夜只睡2—3小時，癥見口干FI苦，五心煩熱，溲赤便干，
胸腹?jié)M悶，不能進食，食人即葉?；颊咝误w豐腴，語聲高亢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑
數(shù)。先用清化痰熱之溫膽湯，服后不效，改為指迷茯苓丸加減：茯苓15g，枳殼12g，
半夏9g，芒硝9g，竹茹12g，黃芩12g，石菖蒲12g，炒棗仁12g，澤瀉9g，生姜3片。
進2劑后，睡眠較前好轉(zhuǎn)(一夜可睡4--5小時)，效不更方，繼進3劑而愈。
    按語：此案素體豐腴，多痰多飲，停于胸膈中脘，久而化熱，痰熱積于中脘，上擾
心神，故不能眠。取本方祛中脘之痰，加黃芩、竹茹清化痰熱，石菖蒲開心竅，炒棗仁
養(yǎng)心安神。配伍得當，恰合病機，故收效滿意。
    2．梅核氣  ((四川中醫(yī)》(1984，4：48)：某女，36歲。咽嗌不適，如物堵塞，咯之
不出，咽之不下，病已半年。經(jīng)耳鼻喉科檢查無異常。查患者咽喉不紅不腫，無贅生
物。脈滑，苔白，診斷為“梅核氣”。方投指迷茯苓丸。患者服藥10劑后病瘥。
    按語：梅核氣的病機是痰滯氣郁，結(jié)于咽喉。指迷茯苓丸中法半夏和生姜燥濕化
痰；茯苓淡滲利濕，濕去則痰化；枳殼疏理氣滯，氣順則痰除；芒硝潤下軟堅，潤下則
痰降，軟堅則痰消。故用于痰滯氣郁之梅核氣甚為合拍。
    3．肢體痹痛  《新中醫(yī)》(1984，9：16)：某女，43歲。患者肢體肌肉內(nèi)針刺樣游走
灼熱痛已70余天。緣由遷怒起病致胃脘疼痛大作，次日胃痛止，肢體疼痛灼熱走注，
手不可近。逐日加劇，步履艱難，甚則卒暴昏厥，其狀目瞪上視，口呆不語，四肢拘
急，項強，不嘔，經(jīng)治無效來診。癥見面色萎黃，肢體痛楚、重著難忍，舌質(zhì)暗紅，苔
薄黃，脈沉細。診為痰氣郁結(jié)，痰濁滯留肌膚0處方：風化硝、茯苓各15g，法半夏、
枳實各9g，石菖蒲1．5g，郁金4．5g，海蛤殼12g。服藥3劑后，肢體肌肉刺痛灼熱大
減，10劑后肢體疼痛消失，諸癥悉除。    ．
    按語：此例肢體痹痛乃因郁怒傷肝，令脾氣不運，脾滯則氣不得行，故中脘攻沖作
痛，水津不布，  “諸痙項強，皆屬于濕”。肢體拘急項強系痰濕阻于經(jīng)絡隧道之中的表
現(xiàn)。痰隨氣動，故時卒暴昏仆，目瞪口呆，重用風化硝通其腑以折其逆，加海蛤殼清肺
金以疏通水道，痰濁得除，氣機通暢，則結(jié)聚可散。