3月29日晨交班后，夜班護(hù)士小王委屈地向主管大夫訴說著，一臉無奈。

患者，男，65歲，因“右下肢腫脹疼痛”2天，以“右下肢肌間靜脈血栓”于2022年3月24日收入院。

既往史：患者既往體健。

輔助檢查：下肢血管彩超示右下肢肌間靜脈血栓；D-D聚體5.23mg/L。

治療措施：給予患者血管外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，普通飲食，囑其絕對(duì)臥床，右下肢抬高30°，多飲水，進(jìn)食蔬菜水果，預(yù)防便秘；遵醫(yī)囑給予抗凝、改善微循環(huán)等藥物治療。

3月28日主管醫(yī)師查房：患者生命體征平穩(wěn)，右下肢腫脹較入院時(shí)明顯減輕，NRS疼痛綜合評(píng)分1分；D-D聚體3.18 mg/L。囑其絕對(duì)臥床，繼續(xù)給予抗凝治療。

“入院前，我還在跑步，一點(diǎn)問題都沒有?！?/span>

“大爺，如果出現(xiàn)問題就是致命的肺栓塞，想救命恐怕都來不及了。”

“沒有你說得那么嚴(yán)重，我的身體我知道，這樣躺下去才是要命的，如果再讓我躺下去我就出院?！?/span>

……

就這樣，護(hù)士和患者你一言我一語，就有了開頭的一幕。

1.何為深靜脈血栓？

深靜脈血栓( deep vein thrombosis，DVT) 是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢，若DVT 沒有得到合理治療，易發(fā)生肺栓塞，甚至?xí)＜吧?/span>

其次，DVT最常見的并發(fā)癥還包括深靜脈血栓后遺癥( postthrombosis syndrome，PTS)，臨床上表現(xiàn)為下肢腫脹、沉重感、乏力、淺靜脈曲張。嚴(yán)重者可以發(fā)生小腿皮膚脂質(zhì)硬化、慢性疼痛、頑固性水腫、潰瘍等。

我國(guó)臨床一般建議DVT急性期患者在常規(guī)抗凝的基礎(chǔ)上嚴(yán)格臥床休息2周，以防血栓脫落阻塞其他血管而引起并發(fā)癥。

2.臥床休息真的有必要嗎？

臥床休息作為醫(yī)療和護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)一直延續(xù)到今天，對(duì)于心肌梗死、充血性心力衰竭、肺結(jié)核、消化性潰瘍、風(fēng)濕熱、精神疾病等的患者，臥床休息有助于減少疲勞、促進(jìn)恢復(fù)機(jī)體免疫力。對(duì)于下肢DVT，考慮到早期活動(dòng)有可能增加血栓脫落進(jìn)而增加肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，DVT患者急性期多被要求嚴(yán)格臥床休息。

然而，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)2012年制定的《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》指出，對(duì)DVT急性期患者在有效抗凝治療的前提下以及能夠耐受的情況下，可早期下床活動(dòng)，不會(huì)增加肺栓塞的發(fā)生。2016 年美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南建議急性DVT患者在有效抗凝的基礎(chǔ)上盡早下床活動(dòng)。

3.“早期活動(dòng)”的“早”是要多早呢？

目前“早期活動(dòng)”沒有明確定義， 2006年腦血管疾病領(lǐng)域?qū)＜覍⒛X卒中發(fā)病后24h內(nèi)下床活動(dòng)定義為超早期活動(dòng)。根據(jù)這一概念，有研究者將低分子肝素用藥后24h內(nèi)下床活動(dòng)定義為超早期下床活動(dòng)。

4.急性期下肢靜脈血栓患者真的可以下床活動(dòng)嗎？

（1）早期活動(dòng)不影響DVT進(jìn)展、肺栓塞發(fā)生率

有研究顯示，早期下床活動(dòng)不會(huì)增加DVT患者肺栓塞的發(fā)生和DVT進(jìn)展這兩項(xiàng)負(fù)性事件。更有研究者將繼發(fā)肺栓塞率、血栓進(jìn)展和病死率這三項(xiàng)指標(biāo)合并為一個(gè)結(jié)局指標(biāo)，meta 分析結(jié)果顯示，早期下床活動(dòng)不會(huì)增加DVT患者發(fā)生這個(gè)結(jié)局指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）早期下床活動(dòng)能降低下肢DVT患者疼痛和腫脹

有研究顯示深靜脈血栓的溶解消退與內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)增強(qiáng)有關(guān)，而運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)內(nèi)源性纖溶酶活性，從而促進(jìn)血栓的溶解消退，因此DVT患者在抗凝治療和穿戴彈力襪的情況下早期下床行走可以減輕腿部疼痛和腫脹，提高生活質(zhì)量。

（3）早期下床活動(dòng)不會(huì)增加深靜脈血栓后綜合征（PTS）的發(fā)病率

目前關(guān)于DVT患者早期下床活動(dòng)對(duì)PTS發(fā)病率影響的報(bào)道較少。有研究者對(duì)53例急性期近端DVT患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較DVT急性期臥床休息和加壓治療并即刻下床活動(dòng)對(duì)PTS發(fā)展的影響，隨訪2年后結(jié)果顯示臥床休息不能降低PTS的發(fā)病率。

由上述可見，醫(yī)生在考慮活動(dòng)可能導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)、全面評(píng)估DVT患者具體情況的前提下，決定患者何時(shí)開始下床活動(dòng)，在充分考量利益和風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者在藥物抗凝的條件下、穿彈力襪早日下床活動(dòng)是一種安全、有效的康復(fù)方式。

[1]張昕童,湯婷,解衛(wèi)平,等.超早期下床活動(dòng)對(duì)急性下肢深靜脈血栓者負(fù)性事件和腫脹疼痛影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2019,47(2):204-209.

[2]翁艷秋,劉瑩,劉穎,等.急性深靜脈血栓患者早期下床活動(dòng)與臥床休息的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(11):999-1003.