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⊙作者 / 趙卉霖 ⊙單位 / 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 淀粉樣變性是各種淀粉樣蛋白在組織中異常沉積引起的一組疾病，可累及一個或多個器官，與免疫、遺傳、炎癥等因素有關。 心臟淀粉樣變（cardiac amyloidosis，CA）系淀粉樣物質(zhì)沉積在心肌細胞外基質(zhì)而引起的一類疾病，常被誤診為肥厚型心肌病（HCM），通常表現(xiàn)為以進行性舒張功能障礙為主的限制性心肌病，并可伴有頑固性心力衰竭、心律失常和心肌缺血，預后較差。 心電圖檢查顯示肢體導聯(lián)低電壓，超聲心動圖表現(xiàn)為左室壁增厚，心肌內(nèi)可見細密的顆粒樣回聲或毛玻璃樣改變。 一、病理改變與分型 淀粉樣變是蛋白質(zhì)異常折疊形成的淀粉樣物質(zhì)異常沉積于細胞外間質(zhì)造成的，易累及腎臟、舌肌、皮下脂肪及心臟，累及心臟時稱 CA 。 CA 患者淀粉樣物質(zhì)在心臟內(nèi)發(fā)生浸潤并大量沉積，表現(xiàn)為纖細條索樣淀粉樣物質(zhì)圍繞心肌纖維或以微小灶狀沉著于血管壁、心內(nèi)膜或間質(zhì)結(jié)締組織內(nèi)，影響心臟細胞的正常代謝能力和轉(zhuǎn)運鈣離子的途徑，引發(fā)細胞水腫。 嚴重時心肌纖維被大量淀粉樣物質(zhì)明顯分隔開，可致心肌纖維變性、萎縮和壞死。 因淀粉樣蛋白的直接毒性和在心肌細胞間質(zhì)沉積導致心肌僵硬，順應性下降，所以心臟舒張功能明顯下降，表現(xiàn)為典型的「 僵硬心臟綜合征」。 當?shù)矸蹣拥鞍壮练e于心臟傳導系統(tǒng)，造成傳導系統(tǒng)纖維化，其興奮性、自律性、傳導性改變，可導致多種難治性心律失常，以房顫最為常見，傳導阻滯亦較為常見。 此病多發(fā)于中老年男性，極少發(fā)生在女性和青少年中。 CA 臨床上分為 5 種類型：原發(fā)型（輕鏈型）、遺傳型、老年性、 β2 微球蛋白相關性和繼發(fā)型。 原發(fā)型 CA 最為常見，治療包括心衰相關的藥物及器械治療和對原發(fā)病的化療，可考慮心臟移植。 遺傳型 CA 主要是甲狀腺素運載蛋白在心臟異常沉積所致，而甲狀腺素運載蛋白來源于肝臟，肝臟移植是有效的方法。 余 3 種類型 CA 均無特異治療方法，主要針對心臟相關癥狀進行治療。 二、 CA 常見的臨床表現(xiàn)和其他檢查 多數(shù)患者早期出現(xiàn)乏力，體重減輕和水腫等非特異性表現(xiàn)。 隨著疾病的進展，患者會出現(xiàn)勞力性呼吸困難、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、胸腔積液、心包積液等表現(xiàn)。 75% 患者死亡原因是心力衰竭和心律失常，由于患者心室壁增厚，心腔變小，心臟搏出量不足，可出現(xiàn)頑固性低血壓和暈厥。 除了心臟表現(xiàn)，患者可合并心臟外表現(xiàn)，肝臟和腎臟受累，患者常常以水腫、貧血、蛋白尿、肝脾腫大以及胃腸功能障礙就診。 CA 最常見的心律失常是心房顫動和心房撲動，若累及心臟傳導系統(tǒng)可表現(xiàn)為不同程度的房室傳導阻滯。 淀粉樣纖維素沉積破壞正常心肌電傳導造成低電壓， CA 患者的典型心電圖表現(xiàn)為肢體導聯(lián)低電壓和胸前導聯(lián)類心肌梗死的改變（前壁 R 波遞增不良或病理性 Q 波）。 CA 診斷的金標準是心肌活檢剛果紅染色陽性，偏光顯微鏡下呈蘋果綠雙折射，但心肌活檢屬有創(chuàng)且昂貴的檢查，心外組織活檢安全，是常被選擇的方法。 心外組織活檢結(jié)合典型心臟癥狀、超聲心動圖和心電圖的改變可以診斷該病。 三、超聲心動圖表現(xiàn) 典型的 CA 患者超聲心動圖表現(xiàn)為左室向心性肥厚、左室腔大小正?；蚩s小，心房擴大，心肌點狀強回聲及舒張功能障礙。 1. 心肌增厚 CA 患者左心室壁常均勻性增厚、且厚度 ＞12 mm ，很少超過 18mm ，有時室間隔厚于游離壁。 淀粉樣變纖維可沉積在左心室壁，也可沉積在右心室壁、心房壁、房間隔、瓣膜。 當左心室壁增厚的同時，右心室壁增厚，厚度 ＞5 mm 時，提示淀粉樣變浸潤右心室。 房間隔厚度或瓣膜厚度 ＞5 mm ，也是淀粉樣纖維沉積的表現(xiàn)之一。房間隔增厚合并心肌回聲增強是診斷CA的一個特異性征象。 當左心室壁增厚，同時心電圖肢導聯(lián) QRS 低電壓的患者，高度提示 CA 的可能。 但是左心室壁增厚，心電圖無肢導聯(lián) QRS 低電壓，并不能排除 CA 。 當左心室壁增厚，合并心電圖 V1~V3 導聯(lián) R 波遞增不良，與前間壁心肌梗死高度相似的患者，也應懷疑 CA 。 2. 心肌回聲 左心室壁出現(xiàn)顆粒樣高回聲，分布不均，或毛玻璃樣改變。系淀粉樣物質(zhì)與正常心肌間的聲阻差所致。 3. 心腔大小 淀粉樣物質(zhì)沉積在心房心肌及舒張功能減低均可導致雙心房擴大，沉積在瓣膜及心房擴大均可導致二尖瓣、三尖瓣瓣環(huán)擴大，使得二尖瓣、三尖瓣不同程度的反流。雙心室大小正?；驕p小。 4. 可合并心包積液、胸腔積液。 5. 心臟功能改變 淀粉樣物質(zhì)沉積過多導致心室順應性降低，心功能改變的初期表現(xiàn)為不同程度的舒張功能減退，從輕到重，二尖瓣血流頻譜表現(xiàn)為弛緩異常、偽正常充盈、限制型充盈， A 峰的明顯降低，提示左心房功能明顯下降，與房顫、血栓形成和中風的發(fā)生相關。最終可出現(xiàn)收縮功能障礙，表現(xiàn)為左室壁運動幅度彌漫性減低。 6. 二尖瓣環(huán)組織多普勒異常 當二尖瓣環(huán)組織多普勒檢測的 s 波、 e 波、 a 波均 ＜5 cm/s ，高度提示 CA 的可能。 7. 心肌應變分析 CA 的左心室整體長軸應變（GLS）減低，絕對值 ＜-15% 。在基底段和中間段明顯，心尖部相對較輕，稱為「 心尖保留」，在牛眼圖上，表現(xiàn)為「 草莓征」。 四、鑒別診斷 HCM HCM 多呈非對稱肥厚，室間隔明顯厚于左室后壁，左室收縮功能增強。 CA 的心肌肥厚程度往往沒有 HCM 嚴重，且多表現(xiàn)為對稱性，更重要的是同時伴有心房壁、房間隔、心瓣膜等心臟結(jié)構(gòu)的增厚。 但有時單純依靠超聲很難鑒別，需結(jié)合遺傳史及其他檢查進行鑒別。 高血壓性心臟病 有高血壓病史，左室壁對稱性增厚，一般室壁厚度 <15mm ，心肌回聲無改變，可出現(xiàn)左室擴大。 淀粉樣變可侵犯血管、自主神經(jīng)，誘發(fā)腎上腺功能減低或甲狀腺功能減低，臨床可表現(xiàn)為低血壓、原有高血壓正?；蝮w位性低血壓，這一點可用于鑒別高血壓與 CA 。 另外， CA 心電圖多表現(xiàn)為肢體導聯(lián)低電壓及類心肌梗死的改變，高血壓性心臟病、 HCM 心電圖呈高電壓，以此可作為鑒別診斷。 五、典型病例 患者男性， 70 歲。心臟 MRI 考慮 CA 。臍周皮膚脂肪活檢顯示特殊染色剛果紅（+）。  視頻 1 左室長軸切面顯示左房擴大、左室壁增厚，回聲不均，運動幅度明顯減低 視頻 2 CDFI 顯示收縮期二尖瓣可見少-中量反流，舒張期主動脈瓣可見少-中量反流 視頻 3 左室短軸切面顯示左室壁增厚，室間隔厚約 19mm ，左室后壁厚約 18mm ，回聲不均，運動幅度明顯減低 視頻 4 四腔心切面顯示雙房擴大，左室壁增厚，回聲不均，運動幅度明顯減低 視頻 5 三腔心切面顯示左室壁增厚，回聲不均，運動幅度明顯減低 視頻 6 兩腔心切面顯示左室壁增厚，回聲不均，運動幅度明顯減低 視頻 7 腔靜脈內(nèi)徑約 22mm ，吸氣塌陷率 ＜50% ，估測中心靜脈壓約 15mm
圖 1 TDI 顯示 s 波、 e 波、 a 波均 ＜5 cm/s
圖 2 收縮期三尖瓣可見少-中量反流，最高反流速度約 349cm/s ，結(jié)合下腔靜脈情況，估測肺動脈收縮壓約 65mmHg
圖 3 CA 的左心室整體長軸應變減低，應變值 ＜-8% 。在基底段和中間段明顯，心尖部相對較輕，在牛眼圖上，表現(xiàn)為「 草莓征」 六、治療及預后 目前 CA 臨床尚無根治方法，病情進展快，預后差，難治性心力衰竭及心律失常是常見的死亡原因。 目前對 CA 的診斷，超聲心動圖檢查的主要作用是篩查。作為首診的影像學檢查手段，超聲心動圖表現(xiàn)與心電圖改變能對 CA 提出警示作用。 該疾病預后較差，患者出現(xiàn)心力衰竭的癥狀時，中位生存時間僅為 6 個月，如果早期診斷，早期治療，存活時間可達 6 年，故超人們要提高對此病的認識，可在心臟超聲報告中顯示淀粉樣變的字樣，引起臨床醫(yī)生對該疾病的警惕，為患者贏取更多的生存時間。 |
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