新近在《Stroke》雜志發(fā)表的《2022 AHA/ASA自發(fā)性腦出血患者的管理指南》是時(shí)隔7年之后的更新版本，新指南用了較多篇幅融匯了有關(guān)自發(fā)性腦出血患者的綜合治療，涵蓋了相關(guān)的重癥醫(yī)學(xué)治療理念、多學(xué)科合作以及神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)等新觀念。

本次刊發(fā)的內(nèi)容分為兩部分，第一部分（5.3.1-5.3.3）主要針對(duì)綜合治療提出了全方面的指導(dǎo)建議。指南特別提出建議自發(fā)性腦出血患者的治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是個(gè)多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)。強(qiáng)調(diào)了在資源配置中神經(jīng)外科參與的必要性，從改善預(yù)后、減少死亡率的角度，建議患者應(yīng)該在有神經(jīng)外科手術(shù)條件的醫(yī)療中心救治，或者轉(zhuǎn)運(yùn)到有神經(jīng)外科的其他中心治療。也特別提出了神經(jīng)重癥病房的?？浦委熌軌蛄罨颊哳A(yù)后顯著獲益。

同時(shí)對(duì)相關(guān)的感染、心臟疾病以及吞咽障礙等并發(fā)癥提出了積極的診療建議和診療路徑。并著重討論了涉及腦出血患者合并血栓栓塞性疾病情況的管理，指南從循證醫(yī)學(xué)的角度分析相關(guān)研究資料，提出部分已經(jīng)明確的VTE和PE的預(yù)防治療建議。

指南同時(shí)也客觀指出了診療團(tuán)隊(duì)架構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)以及涉及某些復(fù)雜重癥腦出血患者時(shí)需要進(jìn)一步深入研究的未解課題，指出了當(dāng)前臨床經(jīng)常需要面對(duì)的矛盾兩難問題，為未來(lái)集思廣益的進(jìn)行多學(xué)科、多中心研究做了方向性指引。

第二部分（5.3.4-5.3.6）內(nèi)容主要針對(duì)護(hù)理管理、血糖管理及體溫管理等提出指導(dǎo)建議并概述了當(dāng)前相關(guān)的研究成果。指南強(qiáng)調(diào)了在腦出血的疾病超早期護(hù)理工作的重要性，動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)估能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血患者的病情變化，從而為醫(yī)療干預(yù)奠定基礎(chǔ)工作。這同時(shí)也對(duì)神經(jīng)專科護(hù)士的綜合素質(zhì)能力提出了更高的要求。無(wú)論從疾病應(yīng)激的角度還是腦出血患者可能合并的糖尿病，監(jiān)測(cè)血糖并且減少高血糖和低血糖的發(fā)生都和患者的預(yù)后息息相關(guān)。體溫管理以及低溫治療一直也是臨床爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問題，本指南的兩條關(guān)鍵性建議就是通過藥物控制體溫升高是合理的，但是治療性低體溫能否降低腦出血周圍水腫尚不明確。

因此，針對(duì)這三個(gè)臨床管理方面，指南也指出了未來(lái)研究的方向性課題，比如集束化護(hù)理管理對(duì)腦出血患者預(yù)后的影響，針對(duì)重癥腦出血患者血糖管理的最佳目標(biāo)范圍是多少？發(fā)熱、顱內(nèi)壓與預(yù)后之間的關(guān)系等等。

魏俊吉 教授

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

• 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任

• 主任醫(yī)師，教授，博士生研究生導(dǎo)師

• 中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組組長(zhǎng)

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)組委員兼秘書

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組委員

• 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)重癥腦血管疾病分會(huì)副主任委員

• 國(guó)家衛(wèi)健委腦出血外科診療能力提升項(xiàng)目副理事長(zhǎng)

• 國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防委會(huì)出血性卒中外科專業(yè)委員會(huì)委員兼副秘書長(zhǎng)

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)第七屆青年委員會(huì)委員

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

• 國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生應(yīng)急處置指導(dǎo)專家

• 《中華醫(yī)學(xué)雜志》編委會(huì)通訊編委

第五部分 腦出血的內(nèi)科與

神經(jīng)重癥治療

5.3.1 住院患者醫(yī)療配置

• 需要更多前瞻性研究來(lái)確認(rèn)，哪些患者可以從神經(jīng)?？艻CU、卒中單元或過度單元中獲得最佳診療。
• 大多數(shù)腦出血的臨床研究項(xiàng)目排除了那些因患者本人病前囑托而不能進(jìn)入神經(jīng)重癥病房接受治療的病人。限制生命支持治療并不意味著只進(jìn)行安慰治療（詳見7.2節(jié)，限制生命支持治療的決策）。對(duì)于事先要求限制干預(yù)措施的腦出血患者，未來(lái)的研究需要確定此類情況的范圍、療效和結(jié)局。
• 針對(duì)需要轉(zhuǎn)運(yùn)到有更好醫(yī)療資源的其他中心的患者，有關(guān)最佳的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)以及集束化治療的方案尚無(wú)相關(guān)的確切研究數(shù)據(jù)，例如，確定哪些腦出血患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行氣管插管。
• 基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，目前很難確定?？谱o(hù)理、神經(jīng)重癥診療、神經(jīng)外科診療以及血壓控制、逆轉(zhuǎn)抗凝藥物對(duì)病人個(gè)體的實(shí)際作用。從實(shí)踐的角度來(lái)看，這些醫(yī)護(hù)的診療措施是集束化的，對(duì)于大型中心來(lái)說實(shí)施集束化診療是輕車熟路。但對(duì)于小中心來(lái)說，收治的腦出血患者相對(duì)較少，其不需要照搬完整的集束化診療方案，如能提供最適合的治療措施則更有臨床實(shí)踐意義
• 對(duì)危重腦出血患者提供診療也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性臨床工作。在照護(hù)腦出血患者同時(shí)，如何減輕醫(yī)護(hù)人員的心理壓力，目前僅為有限的認(rèn)識(shí)和研究方法。

5.3.2 急性并發(fā)癥的預(yù)防和治療

概況

在腦出血發(fā)病后最初幾小時(shí)到數(shù)天內(nèi)，醫(yī)生和護(hù)士關(guān)注及治療的重點(diǎn)不僅是針對(duì)腦出血的治療以及預(yù)防血腫擴(kuò)大，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)早期識(shí)別和預(yù)防急性并發(fā)癥。在患者整個(gè)住院期間，從事神經(jīng)科學(xué)的臨床醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注以下問題：吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)性和穩(wěn)定性、感染、重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)的譫妄以及意識(shí)改變。醫(yī)療并發(fā)癥的嚴(yán)重程度可能不同，但都會(huì)與住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加以及90日惡化的神經(jīng)功能等結(jié)果相關(guān)。

支持推薦的文獻(xiàn)

1. 文獻(xiàn)證實(shí)，對(duì)于各種類型患者的診療，使用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑組套和治療方案可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2005年至2010年間，研究者利用由護(hù)士驅(qū)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)方案通過QASC（急性卒中診療質(zhì)量）試驗(yàn)評(píng)估了澳大利亞19個(gè)急性卒中單元^[258]。這項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)表明，與對(duì)照組相比，在卒中單元早期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療方案（入院后72小時(shí)內(nèi)），如監(jiān)測(cè)發(fā)熱、高血糖和吞咽功能障礙，可以顯著降低患者的住院時(shí)長(zhǎng)、死亡率以及90日的致殘率^[256]；同時(shí)，與普通病房相比，4年的長(zhǎng)期生存率（>20%）也有顯著提高^[258]。使用整合診療路徑或多學(xué)科溝通工具（如醫(yī)囑組套或方案）可以更好的及時(shí)評(píng)估、書寫病歷、改善溝通、減少住院時(shí)長(zhǎng)^[257]。在使用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑組套比較多的醫(yī)院，卒中病人的并發(fā)癥（感染、肺炎、高血糖）發(fā)生率更低^[259]。

2. 卒中患者因肺炎而死亡的風(fēng)險(xiǎn)約為35%^[262]。一項(xiàng)單盲的群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于伴有發(fā)熱和高血糖的病人，使用成熟的吞咽評(píng)估工具和標(biāo)準(zhǔn)化的吞咽困難篩查方案，可以減少90日時(shí)的致死、致殘率^[256]。卒中/TIA吞咽急診篩查（Acute Screening of Swallow in Stroke/TIA，ASSIST）中的吞咽困難篩查工具可以由培訓(xùn)過的護(hù)士或語(yǔ)言病理學(xué)家實(shí)施評(píng)估。在一項(xiàng)前瞻性開放標(biāo)簽的非隨機(jī)研究中，與傳統(tǒng)診療相比，基于指南的標(biāo)準(zhǔn)化方案可顯著減少肺炎、機(jī)械通氣和90日死亡率^[264]。篩查出有吞咽困難的患者，其5年的死亡率明顯升高^[261]。因此，早期識(shí)別吞咽困難，不僅是獲得良好遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵，也是遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵。對(duì)比有正式吞咽篩查方案的中心和沒有篩查的中心，發(fā)現(xiàn)在正式篩查的中心，肺炎發(fā)生率更低（2.4% vs 5.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[262]。實(shí)施有針對(duì)性的床旁吞咽評(píng)估護(hù)理后，該中心的肺炎發(fā)生率減半（6.5%–2.8%）^[265]，此證據(jù)說明，對(duì)護(hù)士進(jìn)行專門的吞咽評(píng)估培訓(xùn)是十分必要的。兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也證實(shí)，在任何經(jīng)口進(jìn)食前，進(jìn)行早期的吞咽困難篩查、專家實(shí)施的吞咽評(píng)估以及實(shí)施撰寫好的篩查方案，可以降低卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率和住院患者死亡率^[260,263]。所有研究都支持使用正式的吞咽困難篩查工具進(jìn)行早期評(píng)估。

3. 有證據(jù)表明，卒中患者在住院期間，發(fā)生嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)可能高達(dá)30%^[266]。根據(jù)ICH的嚴(yán)重程度，入院后24至72小時(shí)，針對(duì)出現(xiàn)此類心律失常的常見時(shí)間段進(jìn)行連續(xù)的心臟監(jiān)測(cè)是合理的。老年患者如果出血范圍較大（>5cm），發(fā)生相應(yīng)心律失常的可能性顯著增加，可能需要急診干預(yù)^[266]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，約25%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)心律失常，其中大多數(shù)發(fā)生在入院后72小時(shí)內(nèi)^[267]。這些研究都沒有探索患者的長(zhǎng)期預(yù)后或死亡情況，而是關(guān)注患者病情監(jiān)測(cè)以及治療的信息。入院常見的干預(yù)措施包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌鈣蛋白以及對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的心臟監(jiān)測(cè)。

4. 感染性并發(fā)癥與腦出血30日后再入院等長(zhǎng)期預(yù)后不良相關(guān)^[272,273]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腦室出血以及ICH評(píng)分大于2的患者，更容易出現(xiàn)感染并發(fā)癥（P=0.0014）^[271]。ICH評(píng)分大于2是出現(xiàn)感染并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素（OR，1.7 [95% CI，1.2–2.3]；P=0.02）^[269]。胸片、尿常規(guī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白以及血、尿或痰培養(yǎng)等是進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的常用指標(biāo)，同時(shí)，如果有必要也要進(jìn)行腦脊液檢查。對(duì)于所有腦出血患者，特別是對(duì)于血腫較大、腦室出血的患者，住院期間進(jìn)行全程的發(fā)熱和感染檢測(cè)是合理的照護(hù)，此可以減少住院時(shí)間、降低死亡率、改善長(zhǎng)期預(yù)后。目前沒有研究可以提供診斷檢驗(yàn)頻率或感染治療過程的證據(jù)。

目前知識(shí)空白與未來(lái)研究方向

• 出于成本、患者接受程度等多種原因，通常不需要為了識(shí)別早期感染，進(jìn)行額外的診斷測(cè)試。有些證據(jù)支持某些早期標(biāo)志物（如白蛋白水平），或許可作為感染高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期預(yù)測(cè)因子，但尚未驗(yàn)證是否可用于臨床。
• 目前缺少預(yù)防感染的數(shù)據(jù)，也缺乏減少醫(yī)院獲得性肺炎的有效措施，特別是對(duì)于未進(jìn)行機(jī)械通氣的腦出血患者。
• 針對(duì)合并心血管疾病的腦出血患者，開展更多急性期后隨訪及治療的研究可能會(huì)帶來(lái)獲益，因?yàn)檫@類患者的長(zhǎng)期全因死亡率可能會(huì)增加。
• 越來(lái)越多的證據(jù)表明，住院期間發(fā)生譫妄，會(huì)影響患者的住院時(shí)長(zhǎng)以及長(zhǎng)期功能預(yù)后結(jié)果，但目前尚無(wú)針對(duì)腦出血相關(guān)譫妄的工具，也沒有標(biāo)準(zhǔn)或特定的干預(yù)措施。因此在腦出血相關(guān)譫妄的研究開展之前，臨床醫(yī)生需要參照缺血性卒中管理指南的相關(guān)部分。

5.3.3 血栓栓塞癥的預(yù)防和治療

• 目前尚不清楚在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上，增加梯度彈力襪或間歇性充氣加壓裝置是否會(huì)增強(qiáng)預(yù)防深靜脈血栓的效果，或者能否延遲急性腦出血患者的藥物預(yù)防啟動(dòng)時(shí)間。

• 尚不確定間歇性充氣加壓裝置能否減少癥狀性深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，或者提高急性腦出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后。

• 目前尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)在腦出血發(fā)病后48小時(shí)啟動(dòng)低分子肝素預(yù)防血栓的安全性。一個(gè)需要未來(lái)研究的問題是，通過影像學(xué)隨診血腫的穩(wěn)定性，是否有助于確定在發(fā)病24至48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)藥物預(yù)防的安全性。

• 應(yīng)開展一項(xiàng)大型前瞻性研究，來(lái)比較在兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)啟動(dòng)腦出血患者藥物預(yù)防的效果。

• 一項(xiàng)針對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示預(yù)防性下腔靜脈濾器置入沒有令患者獲益，但是缺少針對(duì)自發(fā)性腦出血患者的研究數(shù)據(jù)。

• 尚沒有針對(duì)腦出血合并早期靜脈血栓栓塞患者置入下腔靜脈濾器的有效性研究。

• 因既往臨床研究對(duì)象多是創(chuàng)傷性腦出血患者，目前對(duì)于自發(fā)性腦出血患者啟動(dòng)深靜脈血栓抗凝治療的最早時(shí)間點(diǎn)尚無(wú)定論。同樣，對(duì)于腦室外引流術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)后的患者，啟動(dòng)靜脈血栓栓塞抗凝的時(shí)間也缺少相關(guān)的數(shù)據(jù)，并且臨床實(shí)踐結(jié)果差別迥異。

• 未來(lái)研究方向還包括探索自發(fā)性腦出血患者出現(xiàn)深靜脈血栓后，啟動(dòng)抗凝治療時(shí)應(yīng)當(dāng)直接足量？還是從低劑量漸進(jìn)開始？

• 未來(lái)的研究方向應(yīng)解決自發(fā)性腦出血合并靜脈血栓時(shí)抗凝治療應(yīng)該使用肝素、低分子肝素，還是直接應(yīng)用新型口服抗凝藥物（DOAC）？

5.3.4 護(hù)理管理

• 對(duì)于動(dòng)態(tài)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征的護(hù)理評(píng)估，其風(fēng)險(xiǎn)和獲益尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，仍然存在較多探索空間。未來(lái)研究需進(jìn)一步確定，患者在什么時(shí)間段應(yīng)接受每小時(shí)的護(hù)理評(píng)估，同時(shí)也要考慮動(dòng)態(tài)評(píng)估何時(shí)患者不再獲益，且有可能影響患者康復(fù)。

• 護(hù)理干預(yù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響知之甚少。根據(jù)患者的臨床需要，護(hù)理工作涉及面較廣泛，比如體位改變、口腔護(hù)理、神經(jīng)?？坪腿眢w格檢查以及傷口護(hù)理等。未來(lái)需要通過進(jìn)一步研究去評(píng)估相關(guān)急診科、ICU和卒中病房的集束化護(hù)理對(duì)患者預(yù)后的影響。

• 研究表明，腦出血患者中，普遍存在早期或延遲的神經(jīng)功能惡化情況，但沒有研究去探索護(hù)理干預(yù)是如何預(yù)防神經(jīng)功能惡化的，人們對(duì)之知之甚少，而且在護(hù)理工作中，采取何種預(yù)防措施可減少腦出血急性期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生也是空白。

• 嚴(yán)重腦出血患者的護(hù)理工作是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性工作。護(hù)理不當(dāng)?shù)臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)是未來(lái)研究的重要課題之一。

5.3.5 血糖管理

概要

血糖的監(jiān)測(cè)和管理是所有腦出血患者綜合治療的一部分。一項(xiàng)包含多種卒中類型的隨機(jī)對(duì)照研究表明，采取血糖控制、溫度管理和吞咽困難篩查等的集束化治療可以改善患者預(yù)后^[256]。出現(xiàn)高血糖癥可能提示更差的預(yù)后^[308,309]。然而，嚴(yán)格控制血糖管理可能會(huì)增加發(fā)生低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致更差的預(yù)后^[299-301]。目前尚沒有基于理想證據(jù)的腦出血患者血糖管理的方法^[310]。

支持推薦的文獻(xiàn)

1.血糖監(jiān)測(cè)很重要，可以發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖事件并給予及時(shí)干預(yù)^[256,299]。一項(xiàng)針對(duì)管理發(fā)熱、高血糖和吞咽困難的單盲群隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與不干預(yù)相比，給與干預(yù)措施可以減少患者在90日時(shí)的死亡率，但是究竟是哪一項(xiàng)干預(yù)措施發(fā)揮了作用尚無(wú)法確定^[256]。

2.關(guān)于未經(jīng)治療的低血糖會(huì)造成哪些已知的急性臨床風(fēng)險(xiǎn)尚沒有相關(guān)試驗(yàn)研究。本指南綜述文獻(xiàn)確定啟動(dòng)治療閾值的低血糖血糖范圍是<40–60mg/dL（<2.2–3.3mmol/L）^{[299-301,309]}。NICE-SUGAR試驗(yàn)（重癥監(jiān)護(hù)評(píng)估中維持正常血糖，以及葡萄糖使用原則），隨機(jī)將ICU患者分為強(qiáng)化血糖控制（81-109mg/dL）和常規(guī)血糖控制（<180mg/dL），發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制會(huì)導(dǎo)致90天的全因死亡率上升^[299]。此研究的一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)是，與常規(guī)血糖控制相比，強(qiáng)化血糖控制組嚴(yán)重低血糖事件（葡萄糖≤40mg/dL）發(fā)生率顯著增加（6.8%對(duì)0.5%），尚不清楚導(dǎo)致這一現(xiàn)象的關(guān)鍵因素是較低的血糖水平、較高的胰島素用量或還是其他因素。在一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的前瞻性觀察研究中發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化控制血糖（80-110mg/dL）后腦微透析的低血糖水平和腦的能量危機(jī)有關(guān)，這些可能導(dǎo)致住院死亡率增加^[300]。無(wú)論是低血糖還是高血糖，都可能造成腦出血患者更差的預(yù)后，與常規(guī)的重癥監(jiān)護(hù)的病人相比，腦出血患者啟動(dòng)低血糖治療的閾值可能在更高水平。鑒于治療低血糖的風(fēng)險(xiǎn)非常低，盡管目前證據(jù)質(zhì)量較低，但相關(guān)指南仍然強(qiáng)烈推薦治療低血糖。

3. 尚無(wú)臨床試驗(yàn)評(píng)估未經(jīng)治療的高血糖結(jié)局，此類數(shù)據(jù)相當(dāng)有限。高血糖似乎是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，然而血糖水平、測(cè)量時(shí)機(jī)和合并或不合并糖尿病之間的關(guān)系仍不清晰^[78,302-307]，啟動(dòng)治療的最佳葡萄糖水平和治療目標(biāo)也不清楚，因?yàn)椴煌芯恐?，可耐受的血糖水平上限各不相同。根?jù)推理，治療中度至重度高血糖的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該相對(duì)較低，并且被潛在的獲益抵消。然而，NICE-SUGAR試驗(yàn)顯示在接受常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)的患者中，與81~108mg/dL的目標(biāo)水平相比，<180mg/dL的目標(biāo)血糖的死亡率更低，說明在重癥成年病人中，高血糖的干預(yù)目標(biāo)水平不應(yīng)太過嚴(yán)苛^[299]，在大多數(shù)研究中，高血糖可以通過皮下注射胰島素或靜脈輸注胰島素的方式進(jìn)行管理。

目前知識(shí)空白與未來(lái)研究方向

• 腦出血患者血糖管理的最佳目標(biāo)值和控制血糖的最佳藥物尚未確定。

• 腦出血患者的血糖、糖尿病和神經(jīng)功能預(yù)后之間的關(guān)系尚不清楚。

• 關(guān)于腦出血患者餐后血糖反應(yīng)的影響及其對(duì)結(jié)局的影響數(shù)據(jù)較少。

概況

體溫異常在急性腦出血患者中很常見，30%以上的住院患者會(huì)發(fā)生此類情況。發(fā)熱似乎與疾病嚴(yán)重程度以及不良預(yù)后相關(guān)；然而，能否通過對(duì)癥治療改善預(yù)后尚缺少有力的相關(guān)證據(jù)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)綜述，這些結(jié)果的解釋還是具有挑戰(zhàn)性和爭(zhēng)議的，相關(guān)問題包括研究差異較大、多為小樣本量研究、很少有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、發(fā)熱定義不同以及控制發(fā)熱的治療方法迥異。盡管多數(shù)發(fā)熱的治療方法是經(jīng)驗(yàn)性的，但也有部分?jǐn)?shù)據(jù)支持特定的治療方法。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，90%的腦出血患者在入院后24小時(shí)內(nèi)符合全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)作為該研究評(píng)估的部分內(nèi)容，血培養(yǎng)陽(yáng)性率卻僅為0.1%，無(wú)疑增加了醫(yī)療成本。

支持推薦的文獻(xiàn)

1.腦出血患者出現(xiàn)發(fā)熱與較差預(yù)后相關(guān)。對(duì)癥處理發(fā)熱似乎是合理的，但通過治療性體溫調(diào)節(jié)改善預(yù)后的證據(jù)不足。一項(xiàng)通過體表降溫裝置將體溫穩(wěn)定在正常溫度的探索性研究發(fā)現(xiàn)，不但患者的預(yù)后沒有改善，反而增加了鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣天數(shù)以及ICU住院天數(shù)。由于不同研究對(duì)發(fā)熱的定義不同（從37.7℃/99.5℉到38.3℃/100.9℉），本指南中使用“體溫升高”（elevated temperature）這一術(shù)語(yǔ)。此外，不同研究中，對(duì)于發(fā)熱的處理方法也不同，有藥物治療，也有基于管路控溫的溫度管理（catheter-based thermal management）。一項(xiàng)有關(guān)卒中病人的多中心RCT（包含缺血性和出血性）研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱12小時(shí)內(nèi)，隨機(jī)使用撲熱息痛將體溫控制在36℃~39℃，沒有發(fā)現(xiàn)可以改善功能預(yù)后，但是在后期分析中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于基線體溫37℃到39℃的患者可能獲益。前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于體溫≥37.5℃的患者藥物控制溫度48小時(shí)可以增加3個(gè)月時(shí)的良好預(yù)后結(jié)局。另外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，基于設(shè)定目標(biāo)體溫為36.5℃血管內(nèi)導(dǎo)管溫度管理治療，對(duì)比使用藥物和體表降溫的常規(guī)階梯式發(fā)熱管理治療，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)導(dǎo)管溫度管理的患者顯著減少了發(fā)熱造成的疾病負(fù)擔(dān)，但患者死亡率及長(zhǎng)期預(yù)后沒有差異。因此，盡管藥物治療發(fā)熱可能改善預(yù)后，但目前的臨床試驗(yàn)證據(jù)都不支持體溫調(diào)控可以獲益，無(wú)論是表面裝置控溫還是基于血管內(nèi)導(dǎo)管溫度管理。

2.單純從生理學(xué)角度看，低溫治療（35℃/95℉~36.5℃/97.7℉）可以減少血腫周圍水腫，理論上是一種合理化治療，但臨床尚未證實(shí)其有效性。相關(guān)研究數(shù)據(jù)的臨床解讀可能受限于小規(guī)模探索隊(duì)列研究、歷史對(duì)照病例以及不具廣泛代表性的樣本（比如只有大量出血的患者）。目前獲得的大部分數(shù)據(jù)主要是些描述性性的方法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。有兩項(xiàng)小型的探索性研究發(fā)現(xiàn)低溫治療與提高生存率和更穩(wěn)定的血腫周圍水腫體積有關(guān)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出，低溫治療并不是沒有風(fēng)險(xiǎn)，要綜合考慮獲益的不確定性。

目前知識(shí)空白與未來(lái)研究方向

• 腦出血患者發(fā)熱的治療以及能否改善預(yù)后是需要未來(lái)進(jìn)一步研究的方向。由于直到近期才有研究報(bào)道有關(guān)生活質(zhì)量的作用，因此缺少這方面的早期研究數(shù)據(jù)。

• 目前尚沒有證據(jù)證實(shí)維持腦出血患者的正常體溫可以顯著改善預(yù)后，但是這是一個(gè)潛在的治療機(jī)會(huì)。

• 自發(fā)性腦出血患者血腫周圍的水腫是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，但是體溫調(diào)節(jié)是否能改善水腫或神經(jīng)功能結(jié)局尚不清楚。