早期識(shí)別、心肺復(fù)蘇 (CPR)、除顫、高級(jí)生命支持 (ALS) 和立即復(fù)蘇后治療是心臟驟停 (CA) 患者生存的關(guān)鍵要素。盡管恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC) 比例在增加，但 ROSC 與進(jìn)一步生存之間的差距仍然存在。出院總生存率低于10%。歐洲復(fù)蘇委員會(huì) (ERC) 概述了優(yōu)化這些患者預(yù)后所需的關(guān)鍵干預(yù)措施，包括氣道和通氣控制、冠狀動(dòng)脈再灌注、目標(biāo)體溫管理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)測(cè)。然而，這些患者仍處于昏迷狀態(tài)并依賴機(jī)械通氣，必須權(quán)衡將他們轉(zhuǎn)移到其他地方進(jìn)行檢查的必要性與改變臨床決策的可能性。相比之下，超聲 (US) 易于操作且時(shí)效性強(qiáng)，并且可以在床邊進(jìn)行。US在實(shí)時(shí)鑒別診斷和輔助進(jìn)一步治療決策方面的作用已在 CA 或驟停前情況（如呼吸衰竭或休克）中得到充分證明。然而，超聲在復(fù)蘇后治療中的作用尚未得到徹底評(píng)估。因此，本綜述提供了關(guān)于在 ROSC 后患者中應(yīng)用 US 的現(xiàn)有證據(jù)的簡(jiǎn)明、更新的概述。確定 CA 的原因?qū)τ趯?shí)現(xiàn)更有利的生存和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果至關(guān)重要。目前的 ALS 指南表明，US 可用于協(xié)助診斷和治療干預(yù)以治療潛在的 CA 原因。提出了幾種US方案，包括心臟驟停超聲檢查 (CAUSE)、生命支持中的重點(diǎn)超聲心動(dòng)圖評(píng)估 (FEEL)、心臟驟停超聲評(píng)估 (CASA) 和 US-CAB，以檢測(cè)潛在的可逆情況。CAUSE 方案于 2008 年提出，采用心臟四腔心切面來(lái)識(shí)別非心律失常性 CA 的潛在原因，包括血容量不足、大面積肺栓塞 (PE) 和心包填塞。雖然 CAUSE 協(xié)議沒(méi)有提供臨床療效，但心臟 US 成為以下檢查的核心內(nèi)容。FEEL 研究使用符合 ALS 的超聲心動(dòng)圖檢測(cè)出 100 名接受 CPR 患者中的5 例 (5%) 心臟壓塞、4 例 (4%) 右心室擴(kuò)張 (RV) 和 2 例 (2%) 低血容量。雖然 CASA 研究沒(méi)有提及超聲檢查結(jié)果的細(xì)節(jié)，但它強(qiáng)調(diào)了超聲檢查避免長(zhǎng)時(shí)間 CPR 暫停的重要性。US-CAB 研究表明，在177 例患者中，其監(jiān)測(cè)心臟壓塞的可行性為8 例（5%）、廣泛前壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)1 例（0.6%）、食管插管21 例（12%）和通氣不當(dāng)2 例（1%）（表 1）。由于復(fù)蘇期間US的時(shí)間有限，因此可以在 ROSC 之后采用上述協(xié)議。但是，有效性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。表 1. 超聲在復(fù)蘇成功后尋找心臟驟停原因的應(yīng)用 CASA，心臟驟停超聲評(píng)估；CAUSE，心臟驟停超聲檢查；FAST，集中評(píng)估創(chuàng)傷的超聲檢查；FEEL，生命支持中的重點(diǎn)超聲心動(dòng)圖評(píng)估；LV，左心室；RV，右心室。Elfwén 等人在 ROSC 后 60 分鐘內(nèi)評(píng)估了心臟超聲的效果。根據(jù)US的檢查結(jié)果顯示，超過(guò)五分之一的患者接受了立即治療或診斷檢查；其中，10%（9/89）伴有局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMAs）接受了冠狀動(dòng)脈介入治療，28%（11/40）伴有右心室擴(kuò)大的患者通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）確診為PE。這些結(jié)果支持將US納入復(fù)蘇后治療。然而，大約三分之一的患者在 ROSC 后出現(xiàn)停搏后心肌功能障礙，并持續(xù) 72 小時(shí)；它導(dǎo)致整體收縮力下降和舒張受損。心臟驟停后左心室功能不全的超聲心動(dòng)圖模式包括整體運(yùn)動(dòng)功能減退（28/128, 20%）、RWMAs（10/138, 7%）和 Takotsubo 模式（7/138, 5%），這會(huì)混淆驟停后的超聲檢查結(jié)果。因此，除心臟超聲外，結(jié)合心電圖和生物標(biāo)志物可以提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈疾病的鑒別診斷。已經(jīng)提出了其他方案，包括針對(duì)創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷超聲擴(kuò)展聚焦評(píng)估 (eFAST)、針對(duì)急性呼吸衰竭患者的基本肺部超聲檢查 (BLUE)以及針對(duì)急性呼吸衰竭患者的快速休克超聲 (RUSH) 方案。eFAST 可以快速評(píng)估腹腔、胸腔和心包中的積液。RUSH方法有助于確定休克的原因。BLUE 方法可檢測(cè)不同肺點(diǎn)的肺部病變。此外，一些作者提出，除了其他腦成像研究外，大腦 US 將在檢測(cè) ROSC 后的腦部病變方面發(fā)揮作用。然而，關(guān)于大腦 US 的研究仍然有限。此外，大腦超聲需要一套特殊的技能，大多數(shù)急診醫(yī)生不容易獲得。超聲用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 液體反應(yīng)性的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和區(qū)分休克類別在復(fù)蘇后治療中至關(guān)重要。US 可以在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中發(fā)揮作用，包括評(píng)估體液狀態(tài)和休克類型的鑒別診斷，因?yàn)樗鼈兙唧w便捷性、無(wú)離子輻射和床邊可及性。及時(shí)評(píng)估液體量和反應(yīng)性對(duì)于復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者至關(guān)重要。適當(dāng)?shù)娜萘啃Ｕ驯蛔C明可以改善結(jié)果，而過(guò)量的液體管理與死亡率增加、器官功能障礙的可能性增加和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。液體反應(yīng)性通常定義為心輸出量或左心室每搏輸出量 (LVSV) 增加 10-15% 或更多。下腔靜脈 (IVC)、肺和心臟的超聲評(píng)估經(jīng)常用于評(píng)估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性。除了 IVC 直徑和 IVC/主動(dòng)脈指數(shù)的測(cè)量外，IVC 直徑的呼吸變化，如塌陷指數(shù) (CI) 和擴(kuò)張指數(shù) (DI)，因其在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性方面的價(jià)值而被廣泛研究。IVC/主動(dòng)脈指數(shù)可以通過(guò)計(jì)算IVC與主動(dòng)脈直徑的比值與正常范圍0.8-1.5的比值來(lái)獲得。但該指數(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎用于接受機(jī)械通氣或肺動(dòng)脈高壓、腹內(nèi)壓升高或心包填塞的患者，因?yàn)樵谏鲜銮闆r下可能會(huì)影響右心房壓以及下腔靜脈絕對(duì)直徑。通過(guò)使用超聲 M 模式測(cè)量呼吸周期期間的最大和最小 IVC 直徑，可以獲得 CI 以預(yù)測(cè)對(duì)液體的反應(yīng)。大于 50% 的 CI 可以預(yù)測(cè)中心靜脈壓小于 8 cmH2O。自主呼吸患者建議使用 CI；但是，它不適合機(jī)械通氣的 CA 幸存者。由于 IVC 因正壓而擴(kuò)張，由（最大-最小直徑）/IVC 最小直徑 計(jì)算的 DI 認(rèn)為是機(jī)械通氣患者的更好指標(biāo)。使用 8%-20% 的閾值，DI 可用于適度預(yù)測(cè)液體反應(yīng)的患者。盡管高呼氣末正壓 (PEEP) 對(duì) DI 測(cè)量的影響是相互矛盾的，但最近的一項(xiàng)研究表明 DI 不受潮氣量 6-8ml/kg 和 PEEP 5-8 cmH2O 的不同通氣設(shè)置的影響。肺超聲是確定急性失代償性心力衰竭和體液超負(fù)荷的補(bǔ)充診斷工具。肺超聲在體液評(píng)估中的應(yīng)用主要使用 B 模式，用于區(qū)分濕肺和干肺。B 模式是指縱向視圖中單個(gè)肋間窗內(nèi)存在三個(gè)或更多 B 線，出現(xiàn)雙側(cè)，表明肺水腫。根據(jù)間質(zhì)和肺泡空間中液體的類型，B 線的范圍可以從三個(gè)肺葉到完全白色的肺。B 線也可能存在于其他疾病中，包括間質(zhì)性肺病和肺炎，其分布有助于鑒別診斷。評(píng)估肺部超聲期間的胸膜線和相關(guān)病變可能有助于確定病情是心源性還是肺相關(guān)（即肺炎、肺不張和挫傷）。LVSV 的超聲檢查替代項(xiàng)目包括左心室流出道 (LVOT)、直徑和導(dǎo)數(shù)、左心室舒張末期容積 (LVEDA)的靜態(tài)檢查、動(dòng)態(tài)測(cè)量和速度時(shí)間積分 (VTI)。大約四分之一的危重患者會(huì)出現(xiàn)無(wú)法測(cè)量 LVOT 直徑的情況。LVEDA 值小于 10 cm2 表明血容量不足，大于 20 cm2 表明血容量過(guò)多。然而，諸如不對(duì)稱左室間隔肥大、前壁心肌梗塞和 Takotsubo 綜合征等主動(dòng)脈下阻塞會(huì)影響檢查可靠性。超過(guò) 90% 的重癥患者可測(cè)量 LVOT VTI。呼吸變異期間的 LVOT VTI 對(duì)膿毒性休克患者的液體反應(yīng)性具有更好的預(yù)測(cè)性能，曲線下面積為 0.96。在被動(dòng)抬腿 (PLR) 測(cè)試中，患者的雙腿在水平面上方以 45° 角抬高 30-90 秒，這會(huì)導(dǎo)致來(lái)自下肢的大約 300 毫升血液的“內(nèi)源性液體回流”到心臟。PLR 測(cè)試可用于多種情況，例如自主呼吸、心律失常、低肺順應(yīng)性和低潮氣量，并與 LVOT VTI 結(jié)合以預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性（圖 1）。PLR 測(cè)試后 VTI 增加超過(guò) 12%-15% 表明在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性方面具有良好的準(zhǔn)確性。使用與 PLR 測(cè)試配對(duì)的 LVOT VTI 的前/后評(píng)估與容量狀態(tài)密切相關(guān)，并且適用于預(yù)測(cè)緊急情況下的容量反應(yīng)性（表 2）。ROSC 后可能出現(xiàn)早期和短暫的心肌功能障礙，并在 CA 幸存者中表現(xiàn)為左室收縮和舒張功能障礙，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行液體治療，并應(yīng)經(jīng)常評(píng)估液體反應(yīng)性。
圖1. 左心室流出道的速度時(shí)間積分與被動(dòng)抬腿 (PLR) 測(cè)試相結(jié)合。PLR 測(cè)試后 VTI 增加 14%，表明液體反應(yīng)良好。 表 2. 超聲在復(fù)蘇后治療中對(duì)容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的應(yīng)用 AO，主動(dòng)脈；LVEDA，左心室舒張末期；LVOT，左心室流出道；VTI，速度時(shí)間積分
超過(guò) 60% 的 CA 幸存者經(jīng)歷早期復(fù)蘇后休克，這會(huì)帶來(lái)多器官衰竭和院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)蘇后休克的病理生理學(xué)是復(fù)雜的，心肌功能障礙、缺血再灌注綜合征引起的血管麻痹和毛細(xì)血管滲漏綜合征引起的低血容量共同促成了休克的發(fā)生。傳統(tǒng)上，休克分為四種亞型：低血容量性、梗阻性、心源性和分布性。在復(fù)蘇后階段，這項(xiàng)任務(wù)變得更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者反應(yīng)遲鈍，無(wú)法獲得他們的病史，并且存在混合類型的病因?qū)е滦菘?。然而，快速確定病因至關(guān)重要，并且與死亡率和預(yù)后直接相關(guān)。常用的 RUSH 方法由 Perera 等人提出，涉及對(duì)休克患者的三部分（泵、容量和血管）進(jìn)行評(píng)估?！氨谩鄙婕皩?duì)心臟的評(píng)估，包括心包積液的存在、右室擴(kuò)張和左心室 (LV) 的收縮性?！叭萘俊卑▽?duì)胸腔和腹腔以及 IVC 的檢查，以確定最有效的血管內(nèi)容量和“容量的滲漏”。胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，以及股靜脈和腘靜脈被評(píng)估為“血管”。RUSH 方案有助于確定休克是低血容量、心源性還是梗阻性，其敏感性和特異性可達(dá)到 90% 以上。最近的一項(xiàng)提議在擴(kuò)展的 RUSH 方法中添加了 VTI，用于監(jiān)測(cè)休克患者的治療干預(yù)結(jié)果。Volpicelli 等人對(duì) 108 名未知類型的低血壓患者進(jìn)行了床旁多器官超聲檢查，評(píng)估了心臟功能和 RV/LV 直徑比、IVC 直徑和塌陷性、肺充血、實(shí)變和積液、腹部游離液體、主動(dòng)脈瘤和下肢靜脈血栓形成。結(jié)果表明，超聲檢查結(jié)果與最終臨床診斷高度一致。Ahn 等人評(píng)估了休克患者的肺、心臟、IVC 和腹膜腔和胸膜腔中的游離液體；這些發(fā)現(xiàn)具有高敏感性和特異性，并縮小了鑒別診斷范圍。相關(guān)結(jié)果表明，將超聲整合到未知低血壓的診斷過(guò)程中具有指導(dǎo)一線治療方法的巨大潛力（表 3）。然而，需要更徹底的多器官評(píng)估來(lái)確定膿毒性休克患者的感染灶。表 3. 超聲在復(fù)蘇后治療中區(qū)分休克類別的應(yīng)用 AO，主動(dòng)脈；IVC，下腔靜脈；LV，左心室；LVEDA，左心室舒張末期；LVOT，左心室流出道；RV，右心室；VTI，速度時(shí)間積分CA 幸存者的預(yù)后仍然不確定，盡管由于持續(xù)的腦損傷、心肌再灌注損傷和嚴(yán)重的全身炎癥，大約三分之二的患者在 24-72 小時(shí)內(nèi)死亡。目前的指南包括 CT 和 MRI，在目前的評(píng)估中，CT 上的灰白質(zhì)比<1.10-1.22，MRI 上的細(xì)胞毒性水腫，表明神經(jīng)功能恢復(fù)不良。由于其無(wú)創(chuàng)性和重復(fù)性特征，超聲可能在預(yù)后中發(fā)揮作用（表 4）。表 4. 超聲在急救環(huán)境中對(duì)復(fù)蘇后預(yù)后的可能應(yīng)用 LVEF ，左心室射血分?jǐn)?shù)；LV，左心室；RV，右心室
心臟超聲可用于評(píng)估心肌功能障礙的程度和判斷預(yù)后。停搏前左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF) 至少為 45% 的 CA 幸存者存活出院的可能性更高 [優(yōu)勢(shì)比 (OR), 4.8; 95% 置信區(qū)間，2.3–9.9]。然而，驟停前的 LVEF 與 ROSC 的可能性和 24 小時(shí)的存活率無(wú)關(guān)。為了評(píng)估接受低溫治療的 CA 幸存者的長(zhǎng)期預(yù)后，Jensen 等人在體溫達(dá)到 33 °C 后 24、48 和 72 小時(shí)進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查。預(yù)后良好的患者 48 小時(shí)時(shí)的 e' 值較高（5.74 cm/s vs. 4.95 cm/s；P = 0.04）。Chang等人提出，LV超過(guò)100 ms的等容舒張時(shí)間可以預(yù)測(cè)不良的生存結(jié)果。此外，Patel 等人報(bào)道，右心室收縮功能障礙可以強(qiáng)烈預(yù)測(cè)住院死亡率（OR，4.71；95% 置信區(qū)間，1.27-17.50）并且獨(dú)立于 LVEF。嚴(yán)重缺氧缺血性腦損傷導(dǎo)致 CA 后彌漫性腦水腫，提示顱內(nèi)壓 (ICP) 升高。搏動(dòng)指數(shù)升高大于 1.4，舒張期血流速度低于 20 cm/s，經(jīng)顱多普勒 (TCD) 平均血流指數(shù)大于 0.3，提示 ICP。TCD 上雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的四種腦血流模式（搏動(dòng)性增加、振蕩流、收縮期尖峰和無(wú)血流信號(hào)）提示腦死亡。盡管 TCD 在監(jiān)測(cè)腦血流量方面發(fā)揮作用，但它可能超出了目前在緊急情況下的實(shí)踐。視神經(jīng)鞘直徑 (ONSD) 是評(píng)估 ICP 的替代指標(biāo)。ICP的升高直接傳遞到視神經(jīng)鞘，是腦膜的延伸。使用 7.5-MHz 線性 US 探頭在眼球后 3 mm處測(cè)量 ONSD（圖 2）。為了檢查 CA 幸存者的 ONSD 和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局之間的關(guān)系，一項(xiàng)前瞻性研究納入了沒(méi)有外傷或神經(jīng)系統(tǒng)病因的 CA 患者，他們正在接受低溫治療。非幸存者在復(fù)蘇后第 1 天的中位 ONSD 顯著大于幸存者（7.2 mm對(duì) 6.5 mm；P = 0.008）。在調(diào)整其他混雜因素后，復(fù)蘇后第 1 天的 ONSD 與住院死亡率、不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和入院時(shí) CT 腦水腫顯著相關(guān)。提示預(yù)后不良的 ONSD 臨界值介于 5.1 和 6.7 mm 之間。
圖2. 床邊視神經(jīng)鞘直徑的超聲測(cè)量（a）；ONSD 在眼球后面 3 mm處測(cè)量 (b)這篇綜述強(qiáng)調(diào)了超聲在復(fù)蘇后治療中的重要性和相關(guān)性。為了確定 CA 的原因，心臟 US 主要用于檢測(cè) RWMA，從而進(jìn)行進(jìn)一步的冠狀動(dòng)脈介入治療。然而，停搏后心肌功能障礙會(huì)混淆超聲檢查結(jié)果。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，LVOT VTI 結(jié)合 PLR 測(cè)試在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性方面具有最佳性能。RUSH 方案有助于高敏感性和特異性地在低血容量性、心源性或梗阻性休克中確定具體的休克亞型。關(guān)于在 ROSC 后應(yīng)用超聲進(jìn)行預(yù)后的證據(jù)仍然有限，需要進(jìn)一步評(píng)估。
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