上周，一位靶向治療的肺癌朋友遇上皮膚真菌感染，具體的疾病名字大多數(shù)人可能沒聽說過，叫做糠秕孢子菌性毛囊炎，又稱馬拉色菌毛囊炎，其病原體是大家生活中能接觸到的一種真菌，這是一類由于人體自身免疫力下降造成的疾病。那么，這位朋友的問題就很容易想到了——“是吃靶向藥造成的免疫力低嗎？”——今天我們就圍繞這個問題來梳理一下免疫系統(tǒng)、肺癌、靶向治療之間是不是有什么聯(lián)系。

一、免疫力低就是容易得各種傳染病的根源嗎？

這里，先要糾正很多朋友經(jīng)常犯的一個錯誤，免疫系統(tǒng)絕不是看不到摸不著的，不要把免疫力神秘化，認(rèn)為只有“保健品”、“偏方”之類的才能有什么神奇的效果，把人體偏低的免疫力“調(diào)理”成正常的。

這里，我們要明確兩點：

• 腫瘤患者的免疫力，尤其是細胞免疫強度不一定低，腫瘤細胞的形成之初更多的是沒有被識別，并不是免疫系統(tǒng)全面失效；

• 免疫力并不是越高越好，而是應(yīng)該在一個適度的范圍內(nèi)。

網(wǎng)上很多打著提升免疫力幌子榨取患者治療費用的騙局，大家只要和自己的主管醫(yī)生說一下就可以揭穿。

今天我們不用太多筆墨去糾正對免疫力相關(guān)的誤區(qū)，直接講免疫系統(tǒng)的構(gòu)成。

得一些病原體極其罕見的傳染病，并非是人體免疫系統(tǒng)有什么問題，只是對陌生敵人還無法識別、攻擊，但是，如果是生活中平時經(jīng)常接觸的各種細菌、真菌引發(fā)的反復(fù)感染或持續(xù)不愈，這就可能是免疫系統(tǒng)某一環(huán)節(jié)或者說某一道防線出問題了。

二、靶向治療的副作用損傷免疫系統(tǒng)了嗎？

可以肯定，靶向治療引起的皮疹和甲溝炎、腹瀉和潰瘍，正是損傷了免疫系統(tǒng)第一道防線的表現(xiàn)，前兩者是皮膚受損，后兩者是黏膜受損。

關(guān)于靶向治療的藥物為什么會造成皮膚、黏膜受損，也是之前專門寫文章介紹過的，感興趣的朋友可以看一下下面這個圖。

靶向治療藥物針對異常基因表達的產(chǎn)物而非異常變異的基因，也就是說人體內(nèi)正常組織細胞如果恰好有這個基因的表達，也會受到靶向藥的“攻擊”，這就是靶向藥的副作用。最典型的就是上圖所示的EGFR基因，原本肺部細胞幾乎不表達這個基因，發(fā)生EGFR激活型變異的肺癌細胞，正是由于EGFR的表達，才從正常細胞變成無序增殖的癌細胞，而體表細胞更新過程中，也會有未變異的EGFR基因的表達，這就成了靶向藥誤傷而造成免疫系統(tǒng)第一道防線受損的直接原因。

三、另外兩道防線和腫瘤發(fā)生、發(fā)展以及治療有關(guān)系嗎？

第二道防線主要用于對快速抗“臉熟”的外源性物質(zhì)，目前不是腫瘤治療的研究重點，其中的吞噬細胞可能在腫瘤細胞壞死的時候起到一些“清潔工”的作用。

第三道防線，細胞免疫是目前腫瘤治療，包括肺癌治療的熱點之一，分成：

1. 體內(nèi)提升免疫細胞數(shù)量（主要是對腫瘤有攻擊性但缺乏識別能力的T淋巴細胞和NK細胞）

2. 體外培養(yǎng)免疫細胞增多后回輸（細胞免疫治療，也是T淋巴細胞和NK細胞，熱點CAR-T就屬于這類）

3. 解除免疫細胞對腫瘤細胞識別障礙的治療（免疫檢查點抑制劑治療，PD-1/PD-L1單抗就是這類治療中研究突破最早的治療藥物，還在不斷深入研究中）等。

所以，我們可以說，第三道防線里的細胞免疫和腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療有關(guān)系，但并不是每個人都能借用現(xiàn)有技術(shù)實現(xiàn)免疫系統(tǒng)對腫瘤的限制，適用于靶向治療的肺癌患者就是典型的這類人。

靶向治療的適用患者有典型的進展期腫瘤發(fā)展迅速這一特點，而且絕大多數(shù)（已證實EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、MET-14跳躍或MET擴增）即使出現(xiàn)PD-L1免疫高表達也高概率會出現(xiàn)PD-1/PD-L1單抗無效，推測無效的原因可能就在于即使解除了識別障礙，免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的殺傷速度還是比缺乏抑制的驅(qū)動基因陽性的腫瘤細胞的繁殖速度慢，最終的結(jié)果依舊是腫瘤在進展。因此，原有的靶向治療階段獲益的患者可以不用過度關(guān)注細胞免疫相關(guān)的這類治療。

四、靶向治療會降低免疫細胞的防護能力嗎？

截止目前，還沒有肺癌治療的靶向治療會對相關(guān)的免疫細胞造成明顯負(fù)面影響的證據(jù)。在一些小范圍的真實世界研究中可以看到，靶向治療有效的患者大多數(shù)T淋巴細胞數(shù)量變化不大；有效化療，在結(jié)束骨髓抑制之后的復(fù)查中，T淋巴細胞數(shù)量部分患者有上升；而胸腔放療的患者，無論治療是否有效，經(jīng)常出現(xiàn)T淋巴細胞的明顯下降。

因此，靶向治療的患者目前不用擔(dān)心免疫系統(tǒng)的第三道防線受損而更容易造成干擾失控，只是由于第一道防線受靶向治療影響比較大，因此很多腫瘤科、呼吸內(nèi)科醫(yī)生都推薦腫瘤患者積極接種肺炎疫苗、流感疫苗、皰疹疫苗等周圍生活環(huán)境或密切接觸的人普遍存在病原體的相關(guān)疫苗，以免這些可以治療的感染在肺癌治療過程中造成負(fù)面影響。

用一張圖總結(jié)免疫系統(tǒng)、肺癌、靶向治療、免疫治療之間的關(guān)系。

五、怎么減少靶向治療對第一道防線的損傷呢？

我們借助疫苗提升第二道防線始終是范圍有限，而且很多患者朋友想要接種疫苗還要受到自身身體狀況或者一些不可描述的客觀原因限制，那么，怎樣降低第一道防線受到的損傷，是很多靶向治療的朋友最關(guān)心的問題。

這點再說句原理，人體表皮細胞是處于不斷更新中的（不然大家搓下來的泥主要是什么呢），產(chǎn)生新細胞的過程受到了藥物的影響，要維持住第一道防線不崩潰就需要足夠的細胞堵住缺口，無非是四個字——“開源節(jié)流”。

（以下內(nèi)容請與自己的主管醫(yī)生確認(rèn)沒有治療沖突或基礎(chǔ)病禁忌之后才可酌情使用）

開源：日?？诜a充常規(guī)劑量的維生素B和維生素C；同時保持飲食均衡，適度加強營養(yǎng)，讓細胞有足夠的原料用于抵抗靶向藥的副作用；出現(xiàn)皮疹、甲溝炎等副作用之后及時就診，不要等拖到很嚴(yán)重了再去皮膚?？凭歪t(yī)。

節(jié)流：勤換內(nèi)衣少洗澡，尤其不要搓澡；平時注意用非刺激性的保濕的護膚品。

開源：日常使用消化道黏膜保護劑、腸道菌群調(diào)節(jié)劑；營養(yǎng)同上；出現(xiàn)潰瘍、胃痛胃酸、腹瀉等癥狀及時用藥或就診，不要等拖到很嚴(yán)重了再去消化內(nèi)科就醫(yī)。

節(jié)流：避免飲酒，飲食、飲水都避免燙的，只要溫的；盡量少吃刺激性食物，這一點還需要多說一下，并非辛辣食物對每個人都是刺激性食物，要根據(jù)自身飲食習(xí)慣和腸胃適應(yīng)性確定個體化的刺激性食物。

靶向治療如果產(chǎn)生了皮膚損傷、黏膜損傷等副作用，確實會對免疫系統(tǒng)的第一道防線產(chǎn)生影響，可以通俗理解為降低了免疫力，但是此“免疫力”不是亂吃藥可以解決的，希望大家能夠通過網(wǎng)絡(luò)多學(xué)一些副作用處理的知識，盡可能降低副作用，保障治療的延續(xù)性，提升生活質(zhì)量。