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大家知道，在中醫(yī)臨床中有四診，就是望、聞、問、切。其中問診是最常用、最重要的辯證手段。初診時(shí)，沒有二、三十分鐘，是看不好一個(gè)病人的，這其中大部分時(shí)間都在與病人交流。但在慢性病、疑難雜癥中，有的患者癥狀很多，從頭到腳都難受，不容易抓住重點(diǎn)。而有的疾病又缺少癥狀，無“癥”可辨，如乙肝緩解期，沒有明顯不舒服，這時(shí)就需要脈診來確定自愈機(jī)能的“用力”方向，一錘定音了。脈診屬于四診的“切”診。所謂“切診”，就是脈診和觸診。觸診，就是以手觸按病人的局部體表，察看病人的體溫、硬軟、拒按或喜按等，以助診斷。特別是腹部的觸診有很大的價(jià)值，日本的“漢方醫(yī)”就非常重視腹部觸診。 說起脈診，是中醫(yī)標(biāo)志性的診斷方法，也是中醫(yī)最難掌握的部分之一。首先，要明確脈搏的形成機(jī)制，它是一種動(dòng)脈的整體搏動(dòng)，就像心臟一樣，首先擴(kuò)張，然后再回縮，其周期與心跳一致。它的形成是由于心臟收縮和舒張而引起的機(jī)械波，以動(dòng)脈管為介質(zhì)進(jìn)行傳播。脈搏并不是血液向前運(yùn)動(dòng)造成的血管周期性擴(kuò)張，而是在心臟收縮期（約0.3秒）終了之前就把收縮引起的擾動(dòng)傳遍全身。就人的感覺而言，橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈等處的搏動(dòng)和心跳幾乎是同時(shí)發(fā)生的，而從心臟射出的血液流到這些地方所需要的時(shí)間要長的多，差一個(gè)數(shù)量級以上。 而脈診的原理其實(shí)也很簡單，有些人可能知道“全息律”這個(gè)概念，它普遍存在于動(dòng)物、植物和人體。它的概念是：“生物相對獨(dú)立的部分，包含了整個(gè)生物體的病理、生理、生化、遺傳、形態(tài)等各方面的生物學(xué)信息”。比如常見的有耳診、足診、面診。有的人可能做過足療，有經(jīng)驗(yàn)的技師，就會(huì)通過足部反射區(qū)，來判斷身體的健康狀態(tài)。脈診，也是一種全息律。中醫(yī)脈診的部位是橈動(dòng)脈在手腕附近表淺的一段，大約5、6厘米，可以很容易摸到。當(dāng)然整條橈動(dòng)脈不可能全是脈診的范圍，只可能是顯露的這一段。橈動(dòng)脈的這種位置和形態(tài)，促成了我們優(yōu)先選取這段動(dòng)脈作為脈診的對象，它具有方便、淺表易觸及（伸手就能摸到）、不長不短、不粗不細(xì)、沒有彎曲等特點(diǎn)。古時(shí)候，曾經(jīng)使用過“遍診法”，就是選取頭部、手部、足部的動(dòng)脈進(jìn)行脈診，很不方便，隨著時(shí)間的推移，這種方法逐漸被淘汰，沒有人再使用。另外，如果橈動(dòng)脈發(fā)生變異，繞行到手背，就形成“反關(guān)脈”或“斜飛脈”，那么這種情況下的脈診就會(huì)失去診斷價(jià)值，因?yàn)榇藭r(shí)的橈動(dòng)脈彎曲，且周圍軟組織較薄，血管凸出，與正常脈診的感覺明顯不同。 脈診是全息律的一種，但它和一般的全息律略有不同，一般全息律都是靜態(tài)的，而它是“動(dòng)態(tài)”的。脈診更能反應(yīng)生命體的各種狀態(tài)，但是這也增加了診斷的難度，不同于一般面診、足診那樣容易操作，脈診需要經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和實(shí)踐才能掌握。脈診時(shí)指下細(xì)微的感覺，得經(jīng)過一段時(shí)間體會(huì)，才會(huì)慢慢感受到。脈診難以掌握的另一個(gè)原因是缺乏標(biāo)準(zhǔn)，每種脈象都是一種感覺，脈診專著只好用各種形容詞來描述，往往和脈診風(fēng)馬牛不相及，歌訣背的滾瓜爛熟，臨床時(shí)也傻傻分不清?！靶闹幸琢耍赶码y明”。脈象的標(biāo)準(zhǔn)，是在臨證中逐漸總結(jié)出來的，是通過病人與正常人對比、病人與病人對比、病人的自身對比而得出的。如在疾病狀態(tài)下，脈的有力和無力，有力代表機(jī)體正氣正努力抗邪，無力代表機(jī)體各種功能減弱。但是脈搏搏動(dòng)力度多大是有力，多大是無力，是需要一定時(shí)間實(shí)踐才能掌握的。 脈診一般從八個(gè)方面來考察動(dòng)脈的搏動(dòng)： 1，力度：脈搏應(yīng)指力度的大小。它反應(yīng)了機(jī)體各種功能的強(qiáng)弱，應(yīng)指有力則正氣旺盛，在疾病狀態(tài)下，提示正邪相爭劇烈。應(yīng)指無力則正氣虛弱，在疾病狀態(tài)下，提示病情遷延，抗邪無力。 2，緊張度：脈管的張力，包括緊、弦、軟等。這個(gè)方面比較重要，緊張度高，代表著交感神經(jīng)支配占主導(dǎo)地位，小動(dòng)脈收縮，血壓可升高。緊張度低，代表著副交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢，血管擴(kuò)張，血壓下降。 3，脈位：最明顯的搏動(dòng)在脈管中的位置，浮、沉等。在病理狀態(tài)下可以提示病灶位置的深淺。 4，脈暈點(diǎn)：異于其它部位，根據(jù)全息律可提示病灶的位置和性質(zhì)。 5，流利度：每個(gè)搏動(dòng)地快與慢（脈管擴(kuò)張與回縮的速度），搏動(dòng)地快稱滑脈，搏動(dòng)地慢稱澀脈。 6，脈體：所能觸及脈管的粗與細(xì)、長與短。 7，脈率：脈動(dòng)頻率的快與慢。 8，脈律：脈搏節(jié)律和力度是否均勻整齊。 傳統(tǒng)的28種脈象，不外乎以上8個(gè)方面的疊加與組合。 脈診首先要明確正常脈象是什么樣的，這個(gè)要多“摸”，慢慢地心中才能有正常脈的標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)是摸正常人的脈象，另一個(gè)是摸病人的脈象。病脈在各種方面都可能不同，如力度有大有小，脈率有快有慢，摸地多了，就會(huì)總結(jié)出正常脈象是什么樣的。總的來說應(yīng)指力度適中，脈管的緊張度可以偏弦、偏緊，或偏于軟，但程度輕微，脈位不浮不沉，流利在度正常范圍，或有輕度滑脈，脈體不粗不細(xì)，不長不短，脈搏不快不慢，節(jié)律規(guī)整，沒有明顯的脈暈點(diǎn)，這就是正常脈象。但學(xué)脈診時(shí)間久了，脈診時(shí)也不會(huì)把脈的每個(gè)方面都逐個(gè)觀察，而是一搭手，很快就會(huì)大體感覺到病情的輕重，就是中醫(yī)所說的候脈要注意候脈的“胃”、“神”、“根”，就是脈搏的跳動(dòng)要從容和緩，柔和流利，不急不躁，無以名狀，說不清到底是什么樣的，這就是正常脈象。而就是異常脈象如果具備這種感覺，那么疾病也不嚴(yán)重，容易治療。如果在脈診中，以上八個(gè)方面的某一方面異于正常，或者脈管的某一部分異于其他部分，稱為脈的“獨(dú)”，獨(dú)處藏奸，獨(dú)特的，異于正常的，就是有病的部位，候脈就是察“獨(dú)”。 中醫(yī)的傳統(tǒng)脈象，一般為28種，但是它沒有和具體的疾病向?qū)?yīng)。每種脈象列舉了許多證型，比如數(shù)脈（脈搏跳動(dòng)地快），一般見于虛證或熱證，但具體為什么證型，則需要結(jié)合其他癥狀、體征來確定。如果病程短，發(fā)熱，咽痛等，可能為熱證。如果病程較長，長期低熱，體質(zhì)瘦弱等，可能為虛證。但具體是什么疾病，是感冒還是某種慢性消耗性疾病，還要參考其它診斷方法。但是歷代出現(xiàn)了很多中醫(yī)大家和脈診高手，能夠憑脈斷病，憑著三個(gè)手指就能診斷出病人的具體疾病，在社會(huì)上有很大的影響，使廣大群眾對于脈診的期望值很高，很多病人看病時(shí)，伸出胳膊一言不發(fā)，就等著醫(yī)生“號脈”，說出自己的疾病。這種情況使初出茅廬的中醫(yī)在臨床時(shí)，很不適應(yīng)。幸好當(dāng)代也有很多脈診大家，比如許躍遠(yuǎn)、金偉、王光宇等等。例如，金偉著有《金氏脈學(xué)》，他的脈診正確率可以達(dá)到85%以上，這個(gè)正確率不是簡單的臨床診斷，而是精確的病理診斷，如病灶的大小、性質(zhì)、腫瘤的良性惡性等。這些脈診大家的出現(xiàn)，使我們能夠有幸學(xué)習(xí)這么先進(jìn)的理論，可以更好地提高診斷技術(shù)。 許躍遠(yuǎn)教授提出各個(gè)系統(tǒng)、臟器、組織的脈氣團(tuán)構(gòu)成了整個(gè)脈象，臟器小，脈氣團(tuán)就小，臟器大，脈氣團(tuán)就大，脈管里就像躺著個(gè)小人，稱為“脈人”，脈診時(shí)要做到胸中有“人”，脈中有“人”，指下有“人”，人脈相應(yīng)，候脈就是摸“脈人”。下面引用許躍遠(yuǎn)教授《中華脈神》中的幾張圖片，可以直觀的了解。 2.腋中線水平器官多為實(shí)質(zhì)性，居沉位。 3.后背軟組織，顯示在脈的橈側(cè)緣，是一種特殊的邊脈，也居于浮位，這是因?yàn)槿梭w是圓柱形，相對沉位來說，浮位是它的四周，沉位則是圓柱的中心，如圖： 筆者學(xué)習(xí)了許躍遠(yuǎn)教授的脈診方法，很慚愧只會(huì)了一些皮毛，不能準(zhǔn)確的說出疾病名稱，但病人大體不舒服的位置一般能夠確定，在臨床診病時(shí)也提高了一些患者的依從性，使病人很快地相信你。首診的病人筆者一般通過“微觀脈診”先確定大體難受的部位，取得病人的信任，然后在按照中醫(yī)傳統(tǒng)的脈診（整體脈象），結(jié)合問診、觸診等來辨證，是寒是熱，是虛是實(shí)。比如有基礎(chǔ)疾?。圆。┑睦夏耆说昧烁忻?，首先要辨別偏于風(fēng)寒還是偏于風(fēng)熱，是否有體虛的因素，比例是多少，是以解表為主，還是以補(bǔ)益為主，這些因素需要通過整體脈象和其他診斷方法才能確定。而到了復(fù)診的病人，為了節(jié)省時(shí)間，通常會(huì)有意無意的忽略微觀脈診（辨?。?，只使用傳統(tǒng)脈診，因?yàn)楣P者已經(jīng)取得病人初步信任，現(xiàn)在就看初診用藥后的療效了，如果療效不好，還要校正初次的辯證結(jié)論。 筆者時(shí)常想，怎樣才能把辨病（微觀脈診）與辯證（整體脈診）結(jié)合起來，怎樣才能借鑒這些脈診大家的理論，能更好地進(jìn)行辯證施治，提高臨床療效呢？大家知道，傳統(tǒng)的28脈象，每一種脈象，可見于幾種證型，而每種證型，也可以有幾種脈象，它們并不是一一對應(yīng)，比如“數(shù)”脈，可出現(xiàn)于熱證，也可出現(xiàn)于虛證，而熱證，即可見到數(shù)脈，又可見到滑脈，或者洪脈、大脈等。使得傳統(tǒng)脈象在臨床中，對于中醫(yī)辨證的作用減弱，當(dāng)癥狀復(fù)雜，且其它辯證方法的結(jié)論相互矛盾時(shí)，脈診不能充當(dāng)主導(dǎo)作用。這就需要我們繼承和發(fā)展傳統(tǒng)脈診理論，使脈診能夠更好地指導(dǎo)辨證施治。 |
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