10、中醫(yī)的藏象學(xué)說

中醫(yī)稱呼人體內(nèi)臟器官為“五臟六腑”，心、肝、脾、肺、腎為五臟，膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱為六腑。五臟是實(shí)質(zhì)性器官，具有儲(chǔ)存精氣的作用，“藏而不泄”。六腑是空腔臟器，其功能為消化、吸收、排泄，“泄而不藏”。

中醫(yī)的臟腑與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器官，在名稱上大多數(shù)一樣，這就造成了廣大群眾的很多誤解。比如，我對(duì)某個(gè)患者說，你是腎虛證，他可能會(huì)問：“腎功能我化驗(yàn)過，很正常呀，沒什么問題”，這時(shí)，醫(yī)生通常都會(huì)說明一下中醫(yī)的臟腑與西醫(yī)的器官的區(qū)別，中醫(yī)的臟腑是抽象的、概念化的、是具有某些方面功能的集合體，不等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)臟器官。中醫(yī)臟象學(xué)說形成于古代，那時(shí)解剖、生理學(xué)知識(shí)很有限，一知半解，憑著簡(jiǎn)單地觀察，推測(cè)內(nèi)臟的各種生理功能，難免出現(xiàn)錯(cuò)誤，或張冠李戴，或者把一些抽象的功能歸于某一臟腑。比如有一首歌曲，名字叫“My Heart Will Go On”，泰坦尼克號(hào)主題曲，譯為“我心永恒”，意思是說，我愛你到永遠(yuǎn)，“愛”這個(gè)意念來自于哪個(gè)器官呢？當(dāng)然是大腦產(chǎn)生的，但是，為什么說“我心永恒”，而不說“我腦永恒”呢，這說明古今中外都下意識(shí)的認(rèn)為“心”是產(chǎn)生思想的器官，這也是中醫(yī)“心主神明”的由來吧。所以我們不能強(qiáng)求古人，一個(gè)時(shí)代有一個(gè)時(shí)代的局限。既然中醫(yī)臟腑名稱容易引起混淆，我們?yōu)槭裁床话阎嗅t(yī)臟腑另起名稱呢？以免大眾誤導(dǎo)。其實(shí)這事真不能怪中醫(yī)，中醫(yī)自古以來使用這些臟腑名稱，后來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)，西醫(yī)的名詞在翻譯時(shí)，直接使用了中醫(yī)的名稱，就造成了現(xiàn)在的局面。

由于古代解剖、生理等知識(shí)缺乏，在說明各個(gè)臟腑之間的關(guān)系時(shí)，就引入了“五行學(xué)說”和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，來解釋臟腑間協(xié)作、拮抗等關(guān)系，這在當(dāng)時(shí)可以使人理解很多生理病理現(xiàn)象，至今仍可以指導(dǎo)臨床。這些理論有些很好解釋，有些可能按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法解釋，在臨床中卻能指導(dǎo)我們辨證用藥。比如，中醫(yī)認(rèn)為肝可以調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣的升降出入的有序運(yùn)動(dòng)，當(dāng)人大怒時(shí)，就會(huì)“怒傷肝”，影響肝調(diào)暢氣機(jī)的作用，出現(xiàn)“肝脾不和”，“木旺乘土”的情況(根據(jù)五行相克理論)，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、沒有食欲。如果按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋，為大怒后，交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌加強(qiáng)，副交感神經(jīng)活動(dòng)減弱，胃腸道蠕動(dòng)減弱，產(chǎn)生積氣，消化不良，出現(xiàn)了以上癥狀。比如根據(jù)經(jīng)絡(luò)的表里關(guān)系，肺與大腸相表里，中醫(yī)認(rèn)為肺有使氣機(jī)下降的作用，可以推動(dòng)大腸對(duì)糞便的傳導(dǎo)，反過來大腸傳導(dǎo)正常，也有利于肺氣下降。所以在疾病狀態(tài)下，肺氣虛，氣機(jī)肅降不及，可致大腸傳導(dǎo)無力，引起氣虛便秘；而大腸不通，可致肺氣肅降不利，引起胸悶、憋氣等。筆者推測(cè)肺與大腸關(guān)系密切的原因，可能是：二者共同生發(fā)于內(nèi)胚層，為內(nèi)胚層上下出口，生理功能會(huì)互相影響。

臟腑辯證

中醫(yī)藏象學(xué)說，在臨床應(yīng)用時(shí)，稱為臟腑辯證，它實(shí)際是一種類似于“辨病位”的方法，說明了疾病位置在哪里。但臟腑辯證不能完全指導(dǎo)用藥，是用寒性的藥物，還是用熱性的藥物，是扶正，還是祛邪，還得用別的辯證方法。而且中藥歸經(jīng)、對(duì)應(yīng)臟腑也不是涇渭分明的。比如清心火、清胃火、清肝火的方子，藥物有很多雷同，有的方子只有一二味不一樣。還有臟象學(xué)說容易和五行學(xué)說交織在一起，使初學(xué)者和一般大眾望而卻步。所以筆者認(rèn)為臟腑辯證有時(shí)不太重要。而對(duì)“脾”、“腎”兩臟非常重視。腎為先天之本，生命之本源，脾為后天之本，氣血生化之源。中醫(yī)講扶正祛邪，而重視脾腎二臟，就是“扶正”方法的具體體現(xiàn)。“扶正”是中醫(yī)治療的特色之一，也是相比于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。

 11、中藥與方劑

人類對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，最初是與覓食活動(dòng)緊密相連的。在原始時(shí)代，我們的祖先通過采食植物和狩獵，逐漸了解這些植物和動(dòng)物，有的可以充饑果腹，有的可以減緩病痛，有的則引起中毒，甚至造成死亡。因而使人們懂得在覓食時(shí)要有所辨別和選擇，逐漸認(rèn)識(shí)到對(duì)某些自然產(chǎn)物的藥效和毒性。我國(guó)古籍中記述的“神農(nóng)嘗百草……一日而遇七十毒”的傳說，生動(dòng)的反應(yīng)了古人認(rèn)識(shí)藥物的艱難過程。古人經(jīng)過無數(shù)次的有意識(shí)的實(shí)驗(yàn)、觀察，逐步形成了最初的藥學(xué)知識(shí)。

當(dāng)然，藥物學(xué)的形成，不可能是“神農(nóng)”一個(gè)人的功勞，那個(gè)記述只是傳說。中藥學(xué)是千千萬萬普通人，經(jīng)過多少個(gè)時(shí)代，通過“嘗百草”形成發(fā)展的。中藥從古代最初幾百種，到現(xiàn)代《中華本草》有一萬多種，都是普通勞動(dòng)人民一點(diǎn)一點(diǎn)發(fā)現(xiàn)的。比如建國(guó)初，各級(jí)政府組織整理編寫了一些地區(qū)性中藥志，使地域性的用藥經(jīng)驗(yàn)得以推廣，極大豐富了中藥的品種，使《中華本草》中藥總數(shù)達(dá)到12800種以上。

中藥有“四氣”和“五味”。四氣是指藥物的寒、涼、溫、熱四種藥性。其中寒與涼，性質(zhì)都是寒，涼是弱一些的寒，溫與熱，性質(zhì)都是熱，溫是輕一些的熱，所以中藥的“四氣”也可以理解為“二氣”——性寒與性熱。其實(shí)還有一些“性平”的藥物，是指藥性即不那么寒涼也不那么溫?zé)幔容^平和的藥物。

五味是指辛、甘、酸、苦、咸五種滋味，此外還有淡味和澀味等。那么為什么一般只提五味呢？就是要與“五行”理論相配合，顯得比較規(guī)整，而不是淡味和澀味不重要。藥物的味，一個(gè)是指真實(shí)的滋味，比如姜的辛辣味、甘草的甘甜味、烏梅的酸味、黃連的苦味、海藻的咸味。但是很多藥物真實(shí)的滋味不典型，不好歸類，就按照功能效果歸為某類“藥味”。比如商陸，可逐水消腫，通利二便，性味苦寒，但是真實(shí)的味道是稍有點(diǎn)甜，久嚼有點(diǎn)麻，因其功效可瀉下逐水，就把它歸為苦味。也就是說，五味不僅僅是藥物味道的真實(shí)反映，更重要的是對(duì)藥物作用的高度概括。

辛：具有發(fā)汗解表、行氣行血的作用。

甘：具有滋養(yǎng)補(bǔ)虛、調(diào)和藥性及制止疼痛的作用。

酸：具有止汗、止咳、止瀉、 止尿、固崩止帶（治療子宮出血和白帶過多）、補(bǔ)陰的作用。

苦：具有清熱、燥濕（使?jié)窀稍铮?、瀉下通便等作用。

咸：一般具有瀉下通便、軟堅(jiān)散結(jié)（軟化消散硬結(jié)）的作用。

淡：具有滲濕利水（通過增加小便治療水濕之邪）的作用。

澀：與酸味作用相似。

為了祛除引起疾病的病邪，即寒邪、熱邪、水飲、痰、濕、氣滯、血瘀、積滯（食物淤積停滯）等，中藥一般以作用來分類。

發(fā)汗藥，通過發(fā)汗來祛除外邪的藥物。包括發(fā)汗解表藥和祛風(fēng)濕藥，二者性味又分為辛溫和辛涼。辛溫的藥物如麻黃、羌活、獨(dú)活、威靈仙等，辛溫藥物藥性偏熱，發(fā)汗的力量強(qiáng)。辛涼的藥物如薄荷，桑葉、海桐皮、雷公藤等，辛涼藥物藥性偏涼，一般發(fā)汗的力量弱。辛涼的藥物，每味藥物可以看作是辛溫發(fā)汗藥與苦寒清熱藥的組合體，不過辛溫發(fā)汗的性質(zhì)較弱罷了。比如有一個(gè)治療風(fēng)熱感冒的方子（《紹奇談醫(yī)》）：羌活、黃芩。按照方劑分類的話，應(yīng)該算是辛涼解表類方劑。筆者使用時(shí)一般比例是5比5，羌活5份，黃芩5份，如果偏于風(fēng)寒，發(fā)熱怕冷明顯，咽痛不顯，可以加大羌活比例，達(dá)到7比3，如果偏于風(fēng)熱，發(fā)熱不怕冷，咽痛明顯，減小羌活的比例，可以是3比7。該方的配伍，形象的說明了辛涼發(fā)汗藥藥物的功效。

清熱解毒藥（毒，即熱毒），可以祛除熱邪、清火的藥物。如大青葉、蒲公英、石膏等，一般藥物性味為苦寒。此類藥物大多用于無形之熱（不伴有“有形之物”淤積的熱證），以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講，有殺滅病原微生物（病毒和細(xì)菌等）、抑制免疫、退熱等作用。當(dāng)然也可以輔助清熱燥濕藥來清解有形之熱（伴有“有形之物”淤滯的濕熱證）。

溫里藥，即治療里寒證的藥物。溫里藥有補(bǔ)陽氣的作用，如附子、干姜、肉桂等，藥物性味一般為辛熱。近年的“扶陽學(xué)派”最常用的藥物就是姜、桂、附，而且是大劑量應(yīng)用。筆者認(rèn)為，小劑量的溫里藥有振奮陽氣的作用（興奮多種生理功能），大劑量就有扶正祛邪的雙重功效。就像用小水渠給田地澆水，遇有地勢(shì)不平的地方可能

會(huì)很長(zhǎng)時(shí)間澆不上水，但是用大水渠，水量特別大的時(shí)候，遇到阻礙會(huì)一沖而過，很快地澆灌完整塊田地。田地里的各種阻礙，地勢(shì)的不平坦就像人體的各種病邪，大劑量的溫里藥就像是大水渠給人體補(bǔ)充陽氣，遇到一些病邪也會(huì)一沖而散，從而治愈疾病。但是這種方法有一些弊端，就是沒有選擇，沒有方向，它會(huì)沖擊每一個(gè)阻礙，有時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重的副作用，不是每種疾病都適合。比如一個(gè)常年高血壓的病人，患有膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎（老寒腿），需要補(bǔ)腎溫陽，如果單純大量給予溫里藥，可能會(huì)出現(xiàn)血壓升高，有腦血管意外（腦出血等）的危險(xiǎn)。因?yàn)樵跈C(jī)體的“自動(dòng)控制系統(tǒng)”里，高血壓的直接病因（心、腦等臟器的供血不足），重要性是排在第一位的，是急需解決的，所以病人服用藥物而增加的陽氣，會(huì)首先增高血壓沖擊受阻的血管，來增加重要臟器的供血。在外就表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛還沒有緩解，而血壓卻持續(xù)增高。再比如一個(gè)乙肝患者，有消化系統(tǒng)功能減弱的情況，出現(xiàn)不想吃飯、怕涼，或者吃了生、冷、黏、硬不好消化的食物就難受，有寒濕困脾的癥狀。這時(shí)單純給予溫陽健脾利水濕的藥物，可能消化系統(tǒng)功能有所改善，但是溫里藥也增強(qiáng)了免疫系統(tǒng)的功能，吞噬了大量被病毒感染的肝細(xì)胞，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的升高，時(shí)間長(zhǎng)了，慢性肝炎急性化，病情加重。所以在這個(gè)肝炎病例中，既要看到功能減低（脾虛濕阻）的方面，又要看到濕熱、熱毒（乙肝病毒）的方面，治療要辨證與辨病相結(jié)合。

燥濕藥，使?jié)窀稍铩渭兊脑餄袼?，藥物性味一般為辛溫，如蒼術(shù)、藿香等，就像烈日當(dāng)空，蒸騰干燥萬物，使人體消化系統(tǒng)淤積的水濕之邪得以驅(qū)除。用于脾虛濕困證，如消化不良、胃腸動(dòng)力不足等。燥濕藥還包括清熱燥濕藥。藥物性味一般為苦寒，如黃連、黃芩、茵陳、金錢草等，就像冰涼的物體可以吸附凝結(jié)空氣中的水蒸氣，使空氣中濕度減小。寒涼的藥物在人體可以控制炎癥，減少滲出，使胃腸道內(nèi)的“濕邪”減少，用于濕邪淤積化熱的濕熱證，如胃腸炎、膽囊炎等。這里有一個(gè)問題要說明一下，辛溫燥濕藥與辛溫發(fā)汗藥的功效有重合的部分，作用相似。比如麻黃是辛溫發(fā)汗的代表性藥物，但是也有辛溫燥濕的作用，用于寒濕困脾所致的消化不良等。類似的發(fā)汗藥物還有生姜、香薷、防風(fēng)、白芷、蘇葉等等。同時(shí)，辛溫燥濕藥有很多也具有發(fā)汗的作用，比如蒼術(shù)、佩蘭、藿香等等。這是為什么呢，僅僅是巧合嗎？我想不是這樣的，這里面有更深層的原因，是因?yàn)樵诓±砩?，寒濕困脾與外感寒邪，這兩種證型都是由于寒冷侵襲人體，交感神經(jīng)興奮，皮膚或腹部?jī)?nèi)臟血管收縮所致，脈象上會(huì)有弦緊的因素。這兩種證型都可以歸為表證，具體內(nèi)容，以后的章節(jié)會(huì)詳細(xì)介紹。

利尿藥，包括性平味“淡”的單純的利尿藥，如茯苓、豬苓等，稱利水消腫藥。能增加小便，適用于水濕於阻體內(nèi)的病癥，治療浮腫或脾虛濕盛證。利尿藥還包括利尿通淋藥，治療尿液排除受阻淤積引起的熱證，如木通、車錢子等，性味一般為苦寒，或甘淡寒。這類藥物不但能利尿，而且可以清熱，適用于泌尿系感染等病癥。但是這類藥物一般利尿作用不強(qiáng)，而清熱的作用較強(qiáng)。同時(shí)單純泌尿系感染等疾患，也不宜單獨(dú)應(yīng)用茯苓、豬苓等淡滲利濕藥，（因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)感染屬于濕熱證），而是以清濕熱為主。如治療此類疾患的方子常含有黃連、梔子等藥物。

化痰藥，包括單純辛溫化痰藥，如半夏、天南星等。還包括苦寒化痰藥，治療痰液儲(chǔ)留引起的痰熱證，如瓜蔞、貝母等。

瀉下藥，性味一般為苦寒，能引起腹瀉，促進(jìn)排便，甚者大量水瀉，使水飲之邪排除體外，如大黃、芒硝、牽牛子等?？梢郧宄改c宿便，刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，消除肝硬化腹水等。

消食藥，能促進(jìn)消化，治療飲食積滯證的藥物。藥物性味一般為甘平，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，富含多種酶，與瀉下藥相比，治療的病癥病情緩和，積滯不嚴(yán)重。如山楂、神曲、麥芽等。積滯時(shí)間長(zhǎng)了，也可化熱，治療時(shí)需要配合苦寒清濕熱藥，以清化積熱。

理血藥，包括活血化瘀藥和清熱涼血藥。活血化瘀藥性味一般辛苦，如三七、丹參、紅花等，治療血液瘀滯證。清熱涼血藥性味多為甘苦咸寒，如生地黃、赤芍藥、地榆等，治療血液瘀滯化熱的血熱證，也可以治療血熱引起的出血，稱為涼血止血藥。

理氣藥，可以使氣的推動(dòng)作用增強(qiáng)，治療氣滯證，性味多為辛苦溫，如陳皮、木香、香附等。因?yàn)闅鉁C一般發(fā)生在空腔組織和臟器，所以利尿藥、燥濕藥、化痰藥、瀉下藥、消食藥、活血藥常常配合理氣藥，輔助推動(dòng)這些有形之物，以增強(qiáng)療效。

補(bǔ)虛藥，補(bǔ)充人體氣血陰陽的不足，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自愈能力的藥物。分為補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陽藥、補(bǔ)陰藥。補(bǔ)氣藥性味一般為甘溫或甘平，如人參、西洋參、黃芪等。補(bǔ)血藥性味多為甘溫或甘平，如當(dāng)歸、阿膠、首烏等。補(bǔ)陽藥性味一般為甘溫或辛熱，如鹿茸、淫羊藿、肉蓯蓉、冬蟲夏草等。補(bǔ)陰藥性味一般為甘寒，如石斛、百合、沙參等。

收澀藥，可以止汗、止瀉、止咳、止帶、止尿、止血等，性平或溫，味多酸澀。這類藥物一般多為緩解癥狀暫時(shí)使用，一般不作為主要治療方法，治病要求本，以免延誤病情。

安神息風(fēng)藥，性味一般為咸寒或甘寒，有抑制中樞神經(jīng)（大腦、脊髓）和外周神經(jīng)，對(duì)抗其異常興奮，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)等廣泛作用，主要用于鎮(zhèn)靜安神、抑制抽搐、降壓止痛等。如朱砂、羚羊角、全蝎等。此類藥物也屬于對(duì)癥治療的藥物，可以抑制過度活躍的自愈機(jī)能，應(yīng)中病即止，不易大量長(zhǎng)期應(yīng)用，可抑制人體生理功能，損傷陽氣。

此外，中藥還有涌吐藥、殺蟲止癢藥、拔毒生肌藥、驅(qū)蟲藥等。這里不作過多介紹。

講完中藥，接下來應(yīng)該了解一下中醫(yī)方劑。這方面我不想多講，方從法出，治療方法有了，方子也就出來了。但是一些基本方還是需要掌握的。中醫(yī)方劑浩如煙海，其中有些方子藥味較少，治療方向明確，是組成“大方”的材料。比如四君子湯、四物湯、麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯、白虎湯、犀角地黃湯、四逆湯、承氣湯、二陳湯、五苓散、平胃散、四妙丸、黃連解毒湯、黃芪補(bǔ)血湯、二至丸、六味地黃丸、葶藶大棗瀉肺湯、麻杏石甘湯、理中湯、麻黃附子細(xì)辛湯、金鈴子散、失笑散等等。這些基本方，少則兩三味，多則四五味，藥味少而精，是學(xué)習(xí)方劑的基礎(chǔ)。

比較有名的“復(fù)方”，也要了解一些，如藿香正氣散，歸脾丸等。應(yīng)著重學(xué)習(xí)這些復(fù)方的組方規(guī)律和配伍特點(diǎn)。我不贊成“經(jīng)方派”的做法。經(jīng)方派就是臨床開的主要是《傷寒雜病論》里面的方子，他們要求熟練背誦原文，看病時(shí)與病人的癥狀對(duì)比，選擇一兩個(gè)方子，很少做加減。我們必須承認(rèn)《傷寒雜病論》在中醫(yī)發(fā)展史中的地位，它開創(chuàng)中醫(yī)辯證論治的先河，后世的中醫(yī)理論都是以此為基礎(chǔ)發(fā)展的。但是我們不應(yīng)該固步自封，看不到后世2000年的中醫(yī)的進(jìn)步。應(yīng)該學(xué)習(xí)它的“六經(jīng)辨證”和用藥規(guī)律，結(jié)合疾病譜的變化，結(jié)合歷代越來越豐富動(dòng)植物藥，來發(fā)展中醫(yī)。如果只是按圖索翼，抱殘守缺，就會(huì)使中醫(yī)越來越跟不上時(shí)代的發(fā)展。（疾病譜：指按各種疾病患病率的高低而排列的順序。相比于古代，傳染性疾病的發(fā)病率和死亡率明顯下降，而心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、遺傳性或先天性疾病等慢性非傳染性疾病的患病率、病死率逐步上升。）