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自身免疫性胃炎，也稱A型胃炎，是一種影響胃泌酸黏膜的非自限性、慢性炎癥性疾病，并導致胃黏膜出現(xiàn)進行性萎縮。病變部位主要位于胃體及胃底，胃竇通常不受累。如果內(nèi)鏡醫(yī)生遺漏此病，可能延誤患者病情，特別是當患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時，神經(jīng)損傷是不可逆的，且部分患者可能合并其他自身免疫性疾病，因此，提高對此病的認識度，早期識別A型胃炎具有重要意義。 病因  A型胃炎的發(fā)病機制及臨床過程仍不十分清楚，目前認為是CD4+T細胞針對胃壁細胞產(chǎn)生自身免疫反應，導致壁細胞破壞，泌酸黏膜受損，胃酸分泌減少或缺乏，胃黏膜萎縮。 此外，越來越多的證據(jù)表明幽門螺旋桿菌（Hp）可能也與A型胃炎發(fā)病相關，可能是自身免疫反應的感染性觸發(fā)因素。  臨床癥狀 A型胃炎的發(fā)病率處于低估狀態(tài)，由于患者最初通常無癥狀或僅有輕微的消化道癥狀，只有到晚期時出現(xiàn)微量元素缺乏相關癥狀時才引起重視，因此常出現(xiàn)診斷延誤的情況。其臨床癥狀包括： 消化道癥狀 與胃酸缺乏導致胃動力減弱及腸道菌群改變有關，常見的有消化不良、餐后飽腹感、早飽感、惡心、體重下降，值得注意的是，A型胃炎的患者也可能出現(xiàn)胃食管反流癥狀，大部分為非酸反流。 血液系統(tǒng)癥狀 任何類型的貧血，以巨幼細胞性貧血更為多見，有時可出現(xiàn)全血細胞減少，患者可出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力、疲憊感、呼吸困難等表現(xiàn)。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 主要與維生素B12缺乏有關，既能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，又影響外周神經(jīng)系統(tǒng)，患者臨床表現(xiàn)多樣。包括感覺、外周神經(jīng)、本體感覺、認知、情緒功能障礙、麻木、共濟失調(diào)等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應當早期識別并處理，因為后期即便給予補充微量元素治療，神經(jīng)損傷是不可逆的。 其他 其他癥狀包括高同型半胱氨酸血癥（動脈粥樣硬化的危險因素）、不孕、復發(fā)性流產(chǎn)等。 診斷 A型胃炎主要根據(jù)組織病理學特征進行診斷，內(nèi)鏡和自身抗體的血清學檢測可用作輔助診斷。 組織學診斷是診斷A型胃炎的金標準。隨著疾病進展，典型的組織學表現(xiàn)不斷發(fā)生變化。早期表現(xiàn)為泌酸黏膜固有層內(nèi)彌漫性、基底為主的炎癥。淋巴細胞與漿細胞、嗜酸性粒細胞和肥大細胞混合?？梢娏馨图毎櫹袤w的斑片狀病灶及繼發(fā)性凋亡小體。泌酸腺被破壞后，壁細胞可能出現(xiàn)假性肥大。隨著疾病進展，早期觀察到的化生持續(xù)存在，但腸化生也通常顯著，ECL細胞開始增生。疾病終末期主要表現(xiàn)為泌酸腺幾乎完全缺失，上皮化生明顯，ECL細胞增生，但炎癥減輕。 A型胃炎內(nèi)鏡下早期胃黏膜無明顯變化，隨著萎縮進展，胃底及胃體黏膜變薄、皺襞變平、血管透見（如合并幽門螺桿菌感染，可出現(xiàn)胃竇萎縮），并可見多發(fā)小結節(jié)，以增生性息肉最常見，見于10%-40%的患者。息肉多無蒂，直徑小于2 cm，常為多發(fā)性。由于息肉數(shù)量眾多，與息肉病相似，如果不對鄰近黏膜進行活檢，則可能漏診A型胃炎。當然，部分息肉也可能是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（可移步明明是個胃息肉，病理咋報了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？一文了解胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）或腺瘤性息肉。
圖片來源：Gastroenterology 2021;161:1325–1332 （A型胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)：A-B：黏膜蒼白，皺襞消失，黏膜下血管可見，C-G：腸化改變，H-I：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）。 血清生物標志物包括兩類：一類為胃蛋白酶原（PG）和胃泌素（G-17）；另一類為壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體和幽門螺旋桿菌抗體等。PG、G-17及自身抗體的聯(lián)合檢測也被稱為“血清學活檢”，其與病理活檢的一致性良好，并且具有非侵入性、簡便易行等優(yōu)點，但是由于現(xiàn)有許多研究對于其界值的標準還有一定的爭議，故目前多用于篩查及輔助診斷，并不用于單獨診斷。 治療  目前尚缺乏有效的根治方法，主要是對癥治療，疾病早期階段的治療重點是預防，確診后需定期隨訪復查。 如HP檢測陽性，需行根除治療。 對于有消化不良癥狀的患者，可使用促胃動力藥和消化酶制劑來改善患者的癥狀。對于貧血患者需補充鐵劑、維生素B12、葉酸等糾正貧血。 空腹口服鐵劑吸收更好，但也會增加胃腸道副作用；如口服鐵劑效果不佳，則考慮腸外補鐵治療。 維生素B12替代治療不僅可以糾正惡性貧血，如治療及時還可改善神經(jīng)癥狀。對于新診斷的維生素B12缺乏，建議腸外補充以快速糾正，這在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者中尤為重要；對于維持治療，理論上口服與腸外補充療效相當，但此時口服維生素B12的劑量較大。盡管口服比腸外補充方便，但是口服大劑量維生素B12者也需監(jiān)測副作用。對于出現(xiàn)維生素B12缺乏癥狀特別是神經(jīng)癥狀或維生素B12水平嚴重低下的患者需一直使用肌肉注射補充。也有研究認為，對于維生素B12缺乏者，補充葉酸可短暫協(xié)助糾正貧血，但也可通過“葉酸陷阱”機制加重神經(jīng)損害。 激素能通過胃黏膜再生改善A型胃炎病情，但停藥后會復發(fā)。骨髓移植重建免疫系統(tǒng)被認為是有可能治愈A型胃炎的途徑。異體移植可治愈疾病，但受預處理毒性和排斥反應并發(fā)癥的限制；自體移植毒性小，但疾病復發(fā)率高。 此外，對A型胃炎患者應長期隨訪，每年復查胃泌素、維生素B12、血清鐵和血常規(guī)。并進行內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測，內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測應重點關注胃黏膜的萎縮程度以及癌前病變的情況： 活檢有中重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎患者應1年左右隨訪一次，不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎可酌情內(nèi)鏡和病理隨訪。伴有低級別上皮內(nèi)瘤變并證實此標本并非來源于癌旁者，根據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況縮短至6個月左右隨訪一次，而高級別上皮內(nèi)瘤變需立即確認，證實后行內(nèi)鏡下治療或手術治療。 診療流程
參考資料：Gastroenterology 2021;161:1325–1332 參考資料 1. Gastroenterology 2021;161:1325–1332 2. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jul 9;6(1):56 3. 中華內(nèi)科雜志,2020,59 (04): 322-325 4. 醫(yī)脈通消化科：一文了解：自身免疫性胃炎 | 臨床必備 |
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